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2009 > Obstétrique > Kystes de l'ovaire  Telecharger le PDF

Prise en charge des masses annexielles en cours de grossesse : opérer ou surveiller ?

J. Benifla

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QCM : Pré test

Parmi ces propositions quelles sont celles qui sont vraies ?

1-Un kyste dermoïde durant la grossesse s’opère toujours au 2ème trimestre..

2-L’IRM avec injection n’est pas contre-indiquée pendant la grossesse.

3-Le risque de cancer ou de TOLM durant la grossesse est évalué à 5%.

4-La coelioscopie est souvent possible pendant la grossesse.

L’existence d’un kyste de l’ovaire mixte de 5,5 cm de diamètre lors de l’échographie de 12 SA mérite :

1-une surveillance durant toute la grossesse.

2-une prise en charge chirurgicale immédiate.

3-une ponction ovarienne sous contrôle échographique, tant qu’il est accessible.

4-un contrôle échographique vers 17-18 SA.

Parmi ces propositions, quelles sont celles qui sont correctes concernant les kystes ovariens durant la grossesse ?

1-Une prise en charge chirurgicale est légitime pour un kyste de plus de 10 cm de diamètre.

2-L’endométriome ovarien est une des histologies les moins fréquemment rencontrées pendant la grossesse.

3-La majorité des lésions malignes ovariennes diagnostiquées durant la grossesse sont limités à l’ovaire.

4-Quelque soit la nature du kyste ovarien, une prise en charge en post-partum doit être la règle.

Chez une patiente qui présente un kyste dermoïde de 6,5 cm de diamètre à 12 SA, quelles ont les propositions qui paraissent vraies :

1- Le terme idéal pour une intervention chez la femme enceinte se situe vers 20-24 SA.

2- La réalisation d’un scanner afin de mieux caractériser cette masse doit être réalisé.

3- La cœlioscopie est souvent impossible du fait du volume utérin.

4- La torsion de l’annexe représente un rique durant la grossesse chez cette patiente.

 

EPP :

1/ Lors d’une échographie de 12 SA, l’échographiste décrit la présence d’un kyste de l’ovaire droit de 5 cm de diamètre, mixte fortement évocateur d’un kyste Dermoïde. Quelle sera votre prise en charge ?
2/ Un kyste mixte complexe de 6 cm de diamètre est toujours présent sur une échographie réalisée à 18 SA. Il existe par ailleurs des végétations extrakystiques. L’ovaire controlatéral est sain. Quelle sera votre prise en charge ?

 

Introduction

Avec le développement de l’échographie obstétricale systématique, la découverte fortuite de kystes ovariens pendant la grossesse est de plus en plus fréquente. Actuellement, environ de 4%  des femmes enceintes présentent une masse annexielle1. S’agit-il d’un cancer, d’une tumeur frontière ou d’une masse annexielle bénigne ? Existe-t-il un risque de complications aiguës lié à la présence de ce kyste ? Est-il nécessaire d’effectuer un traitement chirurgical rapide ?

Le traitement chirurgical des kystes ovariens en cours de grossesse n’est pas dénué de risque. Le but de notre prise en charge doit permettre de limiter au maximum les complications secondaires à la présence de ce kyste et de permettre de déterminer la nature du kyste. Elle doit également limiter au maximum les risques obstétricaux et maternels inhérents à une prise en charge trop invasive.

Fréquence et nature des kystes ovariens rencontrés durant la grossesse ?

Le terme de la grossesse lors de la découverte du kyste est fondamental. Les masses annexielles diagnostiquées au premier trimestre sont à distinguer de celles découvertes au deuxième et troisième trimestre. La majorité des kystes retrouvés au premier trimestre correspond à des kystes fonctionnels type folliculaire ou corps jaune2. Ils disparaissent le plus souvent avant 16 semaines de gestation. Les kystes organiques du premier trimestre sont peu fréquents. 

La nature histologique des kystes organiques durant la grossesse est polymorphe. Ils sont dominés par les kystes Dermoïdes. Seulement, 1 à 8% des kystes ovariens opérés au cours de la grossesse correspondent à une pathologie maligne3-5.

Le risque de cancer de l’ovaire est estimé entre 1/15000 à 32000 durant la grossess2.

Ainsi par exemple dans une série regroupant 69 patientes opérées de masses latéro-utérines, on retrouve : 47,8%  de kystes dermoïdes, 18,8% de kystes fonctionnels, 11,6% de kystes cystadénomes mucineux , 4,3% de kystes séreux et 8,7% d’endométriomes, 5,8% de kystes para ovariens et 3%  de cancer3.

Une étude prospective récente (2900 patientes) portant sur l’intérêt de réaliser un contrôle ovarien lors de la 1ère échographie a montré la presence de kyste de l’ovaire de plus de 5 cm dans 11% des cas. Lors d’un contrôle réalisé vers 18-20SA, seul 15% (nb = 50) des kystes ovariens étaient persistant6.

Performance de l’échographie et de l’IRM ?

L’échographie pelvienne est l’examen clé dans la pathologie ovarienne en dehors de la grossesse7. Elle permet d’orienter sur la nature du kyste : soit organique soit fonctionnelle. Ces critères sont également valables pendant la grossesse. L’échographie endovaginale reste l’examen le plus pertinent jusqu’au début du deuxième trimestre de grossesse. Après, 15-16SA, l’ascension des ovaires rend difficile l’exploration endovaginale. L’échographie abdominale devient essentielle mais peu être gênée, d’où le recours souvent à l’IRM.

Un ensemble de critères échographiques spécifiques sont nécessaires pour évoquer un kyste bénin. (Tableau 1). Le taux de cancer retrouvé chez les patientes présentant l’ensemble de ces caractéristiques est inférieur à 1% (3 pour mille)8. La majorité des kystes fonctionnels diagnostiqués en début de grossesse ont disparu à 15 SA ( 91,4%)9. Il en est de même pour la majorité des kystes uniloculaires liquidiens diagnostiqués à partir du deuxième trimestre de grossesse.

Ils sont rarement à l’origine de complications et disparaissent spontanément. La sémiologie échographique permet également de distinguer avec une assez bonne discrimination les kystes organiques bénins type endométriosiques (kystes hypoéchogènes associés à des échos intrakystiques de faible intensité et à paroi hyperéchogène sans aucun autre signe suspect) ou Dermoïdes (kystes hétérogènes avec des zones hyperéchogènes et des calcifications).

Lorsque les  kystes ne présentent pas l’ensemble des critères échographiques de bénignité, ils deviennent suspects. D’autres caractéristiques échographiques sont fortement évocateur d’une pathologie organique suspecte.(Tableau 2). Un grand nombre de scores échographiques ont été élaborés pour tenter de différencier les kystes bénins des lésions malignes. Mais la dichotomie entre malin et bénin n’est pas toujours facile.

Parfois, les kystes fonctionnels compliqués (hémorragie intrakystique etc…) ont un aspect hétérogène et posent un réel problème diagnostique. L’évolution dans le temps est essentielle. Un kyste persistant au cours de la grossesse doit faire suspecter une pathologie organique. Les critères échographiques les plus pertinents pour suspecter une pathologie maligne sont  la présence de végétations et l’existence d’une composante solide au niveau du kyste7.

Toutefois, l’échographie est souvent prise en défaut dans des situations intermédiaires lorsque la masse décrite ne présente pas tous les critères stricts de bénignité ou de malignité. Ainsi, même si l’échographie possède une très bonne sensibilité proche de 100%, sa spécificité  n’est que de 50% 10. Chez la femme enceinte, l‘IRM a été proposée en complément de l’échographie lorsque celle ci n’est pas assez pertinente. L’IRM apporterait un complément d’information pour conforter les impressions échographiques11.

Elle apporte des arguments supplémentaires sur la nature et le contenu du kyste (hémorragie, lipidique etc…). En dehors de la grossesse, l’IRM sans injection possède une spécificité évaluée à 88% dans l’évaluation des masses annexielles solides12,13. L’IRM permet durant la grossesse de mieux localiser la masse annexielle11, 14. Elle permettrait également dans certains cas de différer l’intervention dans le post partum lorsqu’une étiologie organique bénigne est fortement suspectée (kyste Dermoïde, endométriome…).

Le dosage de marqueurs sériques discriminant en dehors de la grossesse non aucun intérêt chez la femme enceinte15. Par exemple, le CA125 est physiologiquement augmenté durant la grossesse et ne constitue pas une aide diagnostique chez la femme enceinte.

Evaluation  du risque de complications.

Les complications aiguës liées à la présence des kystes ovariens semblent plus fréquentes durant la grossesse. Malgré tout, ce risque reste très faible lorsque le kyste ovarien mesure moins de 6 cm 2. Ces complications sont de diverses natures en fonction du type de kyste : Torsion, rupture, hémorragie intrakystique, kyste praevia. De part leur poids, les kystes dermoïdes sont plus à risque de torsion. Lorsqu’une prise en charge chirurgicale en urgence est nécessaire, elle est le plus souvent en rapport avec une torsion d’annexe.

Par ailleurs, plus la taille du kyste est importante, plus le risque de cancer se majore. En revanche, il n’existe pas de conséquence sur la voie d’accouchement. Le risque de kyste praevia apparaît exceptionnel. L’examen clinique et l’échographie de fin de grossesse permet d’éliminer cette situation.

Pourquoi faut-il opérer les kystes durant la grossesse ?

Lorsque le kyste est symptomatique et/ou qu’une complication aiguë est suspectée, les indications  opératoires ne doivent pas être différées et en aucun cas  la grossesse ne doit modifier la prise en charge. Chez les patientes présentant un kyste asymptomatique, il est exceptionnel que la prise en charge soit urgente d’emblée. Le plus souvent, il est possible de bénéficier d’un délai permettant de réaliser l’ensemble des examens complémentaires nécessaires pour caractériser au mieux le kyste. La sémiologie échographique du kyste est primordiale et conditionne la prise en charge. Un contrôle échographique vers 17-18SA est souhaitable. Alors pourquoi faut-il opérer les masses annexielles pendant la grossesse ?

Le registre américain californien a rapporté en 2006 une fréquence de 5% de cancer ou TOLM chez des patientes opérées de masses ovarienne pendant la grossesse. Les kystes Dermoïdes ou mucineux sont les kystes les plus fréquemment opérés durant cette période. Dans ce même registre, les cancers et les TOLM sont en grande partie des tumeurs localisées stade IA ou IB : 65,5% et 81,7% respectivement. Ceci sous-entend l’existence réelle de stade avancé (34% et 19% respectivement) où seule l’exploration chirurgicale permettra une évaluation exacte de la maladie et une prise de décision thérapeutique au 2ème trimestre de la grossesse16.

Pour cette raison principale, il semble légitime de proposer une exploration chirurgicale chez la femme enceinte devant la persistance d’une masse annexielle au 2ème trimestre. Le terme idéale pour l’exploration chirurgicale dans un contexte gravide se situe vers 20-26 SA. D’autre part, la  chirurgie programmée apparaît bien sur moins délétère que la chirurgie réalisée dans l’urgence à l’occasion de complications d’un kyste organique de l’ovaire (Rupture, torsion). Cette deuxième notion est importante à intégrer. Ainsi, lorsque le risque de complication apparaît élevé, il est préférable de programmer une intervention.

Ainsi, schématiquement, deux situations peuvent se dégager, en dehors du contexte d’urgence. Il n’existe pas d’indication opératoire lorsque les kystes présentent l’ensemble des caractéristiques échographiques suivantes :

·        uniloculaire à parois fines avec contenu liquidien

·        absence d’écho interne, de végétation et de zones solides,

·        avec un spectre doppler normal

·        de taille de moins de 5-6 cm.

Dans ce cas, une simple surveillance échographique quelque soit le terme (premier, deuxième et troisième trimestre) peut être réalisée. Si le kyste persiste à distance de l’accouchement, une prise en charge chirurgicale s’impose. Pour les kystes ayant l’ensemble de ces critères mais mesurant plus de 6 cm , l’attitude n’est pas consensuelle. Certains préconisent l’abstention chirurgicale et la simple surveillance durant la grossesse. Une attitude plus interventionniste peut également se discuter. Si lors de la surveillance on observe une persistance du kyste, une modification morphologique ou une croissance alors une prise en charge chirurgicale pourra  alors être proposée.

En revanche, un traitement chirurgical doit être proposé d’emblée lorsque le kyste présente les caractéristiques échographiques d’organicité suspecte telles que :

·        une composante solide

·        un diamètre supérieur à 6-8 cm

·        un aspect multiloculaire

·        des végétations intrakystiques

·        l’existence de vascularisation dans les septas ou les papilles avec IR<0,4

·        un kyste ovarien symptomatique

·        une lame d’ascite ou une ascite

Une expectative peut être proposée également pour les kystes organiques présentant une sémiologie échographique ou radiologique caractéristique soit d’un endométriome ovarien soit d’un kyste Dermoïde. La prise en charge chirurgicale pouvant être effectuée à distance de la grossesse. Cette expectative est surtout justifié pour les endométriome ovariens difficilement accessible chez la femme enceinte (Douglas) et pour des kystes Dermoïdes < à 5-6 cm de diamètre17. Au-delà de cette limite, il y a toujours un risque de torsion aigue et de rupture spontanée des kystes Dermoïde18.

 Quand et quelle voie d’abord chirurgicale?

Le traitement chirurgical n’est pas dénué de risques pour la grossesse elle même. Les risques liés à l’anesthésie ne sont pas nul19,20. Il existe un risque accru d’interruption spontanée de la grossesse après la réalisation d’une chirurgie effectué au premier ou au deuxième trimestre. Les retards de croissance, les accouchements prématurés, les hypotrophies et les décès néonataux seraient également plus fréquents21. Lorsqu’une intervention chirurgicale est indiquée, le terme le plus propice pour la réaliser semble être le deuxième trimestre. Le taux de fausse couche post chirurgical au deuxième trimestre est plus faible qu’au premier. Le risque de prématurité est plus faible au deuxième trimestre qu’au troisième. 

La prise en charge chirurgicale des kystes de l’ovaire peut le plus souvent être différée jusqu’à 16-20 SA sans pour autant modifier le pronostic s’il s’agit d’un cancer de l’ovaire (le plus souvent stade 1a). Cette attitude doit être pondérée lorsque les caractéristiques morphologiques du kyste sont à l’évidence en faveur d’un cancer. Dans ce cas, la prise en charge doit être plus précoce.

Il n’existe pas d’étude randomisée comparant l’approche par laparoscopie à celle par laparotomie. L’ensemble des données de la littérature concernant la cœlioscopie ont prouvé sa faisabilité 22-29. L’aspect mini invasif de la technique permet d’obtenir les mêmes avantages qu’en dehors de la grossesse.( diminution de la morbidité per et post chirurgicale, diminution de la douleur post opératoire, diminution de la durée d’hospitalisation et de la convalescence). La petite taille des incisions lors des laparoscopies permet de limiter les éventuels défects pariétaux pouvant subvenir sur un abdomen gravide distendu. La réalisation d’une cœlioscopie jusqu’à 16-17SA apparaissait consensuelle. Passé ce terme, la laparotomie demeurait la référence2,30. Mais de plus en plus d’équipes proposent une prise en charge laparoscopique pour des termes beaucoup plus importants (25SA voir même 29-33SA)25, 27 ,29,31-33.

Le volume utérin constitue l’un des facteurs limitant de la cœlioscopie à partir du deuxième trimestre. La voie coelioscopique apparaît techniquement plus difficile lorsque l’utérus dépasse l’ombilic.  L’utilisation de CO2 pour la création du pneumopéritoine exposerait à des modifications délétères pour les échanges foeto-placentaires34.

L’hyperpression intra péritonéale par son effet mécanique entraînerait une diminution du flux utéro placentaire et une augmention de la pression intra amniotique35. Ce pneumopéritoine serait à l’origine d’une hypoxie et d’une acidose fœtale. L’insufflation au CO2 peut également entraîner une hypercapnie , une hypoxie et une hypotension chez la patiente. Ces modifications maternelles pourraient avoir des répercussions sur l’équilibre acido-basique fœtal. Tous ces risques semblent limités lorsque les règles de base d’insufflation sont respectées (pression d’insufflation modérée aux alentours de 10-12 mmHg, durée opératoire raisonnable) 36, 37.

La réalisation de cœlioscopies sans gaz a été  proposée 38, 39. Il existe des recommandations techniques cœlioscopiques pendant la grossesse. Durant la première moitié de la grossesse, la patiente est installée en décubitus dorsal. Durant la deuxième partie de grossesse, le retour veineux per opératoire est favorisé par l’inclinaison latérale gauche de la table opératoire. L’étape de l’insufflation est d’autant plus délicate que le terme est avancé. L’utilisation d’une aiguille lors de ce temps peut majorer le risque de blessures de l’utérus voir être à l’origine d’une insufflation intra amniotique.

Pour ces raisons, certains préconisent une open cœlioscopie systématique chez la femme enceinte. D’autres réalisent une insufflation sus ou para ombilicale ou encore dans l’hypochondre gauche au point de Palmer. Il est très important de repérer cliniquement et/ou échographiquement la hauteur du fond utérin avant la mise en place de l’aiguille d’insufflation ou du premier trocart. La position des trocarts opératoires est variable en fonction des constatations per opératoires. Les masses annexielles enclavées dans le cul de sac de Douglas sont d’approche laparoscopique difficile et peuvent nécessiter une laparoconversion. 

Le refoulement de l’utérus doit être évité au maximum. L’utilisation d’un rouli controlatéral au kyste peu parfois être utile Il ne faut pas hésiter à réaliser une laparoconversion si le geste laparoscopique ne peut être réalisé dans les conditions de sécurité optimales (kystes suspects, risque de rupture per opératoire…). Toute patiente présentant un kyste de l’ovaire opérée par laparoscopie doit être prévenue du risque d’une éventuelle laparotomie. Lorsque l ‘ensemble des précautions et des mesures de sécurité est respecté, la coelioscopie ne semble pas plus à risque que la laparotomie.

Le geste chirurgical est variable en fonction des constatations per opératoires. Lorsque la tumeur semble maligne, un première stadification doit être entreprise. Une exploration la plus complète de la cavité abdominopelvienne avec multiples biopsies et cytologie péritonéale doit être effectuée. Une annexectomie y est associée. La prise en charge ultérieure sera effectuée au cas par cas en fonction des résultats histologiques. En dehors des kystes compliqués ou suspects macroscopiquement, une kystectomie intra péritonéale sera réalisée. Lorsqu’une césarienne est réalisée, la kystectomie doit être réalisée dans le même temps.

Un certain nombre de mesures adjuvantes peuvent être associées au geste chirurgical. Une tocolyse peut être instituée en post opératoire immédiat ou lors de la survenue de contractions. Une maturation pulmonaire est discutée au cas par cas en fonction du terme. Un contrôle du bien être fœtal en post opératoire soit par échographie soit par monitorage doit être effectué en fonction du terme.  Une anticoagulation préventive en post chirurgie immédiat est également proposée. 

Conclusion 

La découverte fortuite de kystes ovariens en cours de grossesse est fréquente. Les kystes mis en évidence au premier trimestre sont le plus souvent fonctionnels et disparaissent spontanément sans complication. L’échographie demeure l’examen diagnostique clé. L’existence d’un kyste ovarien lors de l’échographie de morphologie embryonnaire réalisée à 12 SA, mérite un contrôle de sa persistance vers 17-18 SA. Une IRM sans injection est recommandée lors de la persistance d’un kyste de l’ovaire au 2ème trimestre de la grossesse. Les kystes strictement uniloculaires < 5-6 cm peuvent être surveillés. En dehors des complications, la prise en charge des kystes organiques doivent être le plus souvent prise en charge chirurgicalement au deuxième trimestre, vers 20-24 SA.

Cette prise en charge peut même parfois être différée dans le post partum lorsqu’il n’existe pas d’éléments morphologiques suspects de malignité (sémiologie typique de kyste Dermoide ou d’endométriome ovarien) et qu’ils sont de taille modérée (inférieur à 6 cm). Lorsqu’un traitement chirurgical est indiqué (taille >6cm et/ou aspect morphologique de kyste organique suspect) la coeliochirurgie semble être la voie d’abord et doit être au mieux réalisée après 20 SA. Le geste coelioscopique doit être simple et rapide.

Il ne faut pas hésiter à convertir  en laparotomie lorsque le geste ne peut être effectué dans des conditions de sécurité optimales. Le risque de laparoconversion doit être expliqué à la patiente. La chirurgie réglée du kyste ovarien chez la femme enceinte apparaît peu morbide lorsqu’elle est réalisée dans le respect des règles de sécurité chirurgicale et endoscopique.

 

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·         

Tableau 1

Critères échographiques nécessaires en faveur d’un kyste bénin

·        Image ronde homogène régulière, uniloculaire, contenu liquidien anéchogène avec un renforcement postérieur,

·         une paroi fine et régulière (<3mm), sans cloison ni végétation intrakystique.

·        De diamètre inférieur à 5-6 cm.

·        Absence de vascularisation ou vascularisation périphérique au Doppler couleur.

·        Index de pulsatilité élevé, Index de résistance élevé au Doppler pulsé

 

Tableau 2

Critères  échographiques en faveur d’un kyste organique suspect

·        Taille supérieur à 6-8 cm

·        Existence de cloison épaisse, rigide, vasculaire

·        Multiloculaire

·        Contours mal limités

·        Paroi très épaissie (>3mm).

·        Présence de végétations intra et/ou extrakystiques

·        Aspects complexes et/ou  hétérogènes à prédominance solide

·        Vascularisation centrale au Doppler couleur

Index de pulsatilité faible, Index de résistance faible au Doppler pulsé

 

 

QCM  post-test

Parmi ces propositions quelles sont celles qui sont vraies ?

1-Un kyste dermoïde durant la grossesse s’opère toujours au 2ème trimestre..

2-L’IRM avec injection n’est pas contre-indiquée pendant la grossesse.

3-Le risque de cancer ou de TOLM durant la grossesse est évalué à 5%.

4-La coelioscopie est souvent possible pendant la grossesse.

Réponses : 3, 4

L’existence d’un kyste de l’ovaire mixte de 5,5 cm de diamètre lors de l’échographie de 12 SA mérite :

1-une surveillance durant toute la grossesse.

2-une prise en charge chirurgicale immédiate.

3-une ponction ovarienne sous contrôle échographique, tant qu’il est accessible.

4-un contrôle échographique vers 17-18 SA.

Réponse : 4

 

Parmi ces propositions, quelles sont celles qui sont correctes concernant les kystes ovariens durant la grossesse ?

1-Une prise en charge chirurgicale est légitime pour un kyste de plus de 10 cm de diamètre.

2-L’endométriome ovarien est une des histologies les moins fréquemment rencontrées pendant la grossesse.

3-La majorité des lésions malignes ovariennes diagnostiquées durant la grossesse sont limités à l’ovaire.

4-Quelque soit la nature du kyste ovarien, une prise en charge en post-partum doit être la règle.

Réponses : 1, 2, 3

Chez une patiente qui présente un kyste dermoïde de 6,5 cm de diamètre à 12 SA, quelles ont les propositions qui paraissent vraies :

1- Le terme idéal pour une intervention chez la femme enceinte se situe vers 20-24 SA.

2- La réalisation d’un scanner afin de mieux caractériser cette masse doit être réalisé.

3- La cœlioscopie est souvent impossible du fait du volume utérin.

4- La torsion de l’annexe représente un rique durant la grossesse chez cette patiente.

Réponses : 1, 4

 

EPP :

1/ Lors d’une échographie de 12 SA, l’échographiste décrit la présence d’un kyste de l’ovaire droit de 5 cm de diamètre, mixte fortement évocateur d’un kyste Dermoïde.

Quelle sera votre prise en charge ?

Réponse :

Contrôle échographique vers 17-18SA

Persistance du kyste

Contrôle IRM sans injection

5 cm de diamètre, Dermoïde : Expectative durant la grossesse

Augmentation de taille > 7-8 cm : Chirurgie endoscopique vers 20-24 SA

2/ Un kyste mixte complexe de 6 cm de diamètre est toujours présent sur une échographie réalisée à 18 SA. Il existe par ailleurs des végétations extrakystiques. L’ovaire controlatéral est sain. Quelle sera votre prise en charge ?

Réponse :

Contrôle IRM sans injection.

Cœlioscopie vers 20-24 SA.

Ovariectomie ou annexectomie droite.

 

 A.BRICOU, M. PIKETTY,  JM JOUANNIC, JL. BENIFLA. Hôpital A. Trousseau, Pôle de périnatalité, Service de gynécologie obstétrique 26 av du Dr Arnold Netter, 75012  Paris