Introduction L’abord transvaginal des rectocèles est de longue date le choix électif des chirurgiens Gynécologues ; l’on trouve d’ailleurs trace de cette technique dans la littérature dès le 19ème siècle. Initialement le geste chirurgical classique reposait sur la myorraphie vraie des releveurs à une époque où l’évaluation du résultat de l’intervention se jugeait plus sur des critères anatomiques que sur l’appréciation des fonctionnalités perinéales. Il est vrai qu’aujourd’hui encore, les chirurgiens gynécologues sont plus attentifs au résultat de leurs interventions en terme de conséquences urinaires, qu’en ce qui concerne la fonction ano-rectale ou la sexualité post opératoire. Toutefois, les conséquences délétères de la myorraphie des releveurs à ce dernier sujet étant aujourd’hui unanimement reconnues, ont conduit à abandonner ce geste. Par ailleurs, l’existence d’un taux certain de récidives après cure chirurgicale conventionnelle d’une rectocèle mais aussi l’apparition de novo de celle-ci après traitement d’un prolapsus antérieur ou moyen, amènent aujourd’hui à reconsidérer les indications et les résultats des méthodes chirurgicales recourant à l’abord trans-vaginal de la région ano-rectale. 1- La réparation simple du fascia recti soit par la fermeture orientée des zones defaiblesse clairement identifiées soit par la dissection étendue de celui-ci et sa suture en paletot à la face antérieure du rectum est une technique satisfaisante sur le plan conceptuel. Elle est logique sur le plan anatomique. Elle n’a aucun caractère antiphysiologique menaçant les fonctionnalités anale et sexuelle. Mais est-elle suffisante ? La littérature permet d’en douter et conduit à considérer ce geste comme un simple élément d’un rituel opératoire plus complexe. 2- Si la myorraphie des releveurs n’est plus aujourd’hui recommandée en dehors de quelques circonstances particulières, la myorraphie périnéale superficielle la remplace sans répondre parfaitement à toutes les critiques. Sa technique est globalement bien codifiée même si des variantes existent en ce qui concerne le tracé des incisions vaginales et le bien fondé d’une colpectomie même limitée. Toutefois tant en ce qui concerne l’efficacité en terme de récidive que l’innocuité en terme de dyspareunie, cette intervention n’est pas exempte de certaines réserves. Des aléas liés à l’interprétation de sa technique expliquent pour une part ces résultats incertains. Mais ces deux critiques continuent à exister, aussi parfaite que puisse être l’exécution du geste. 3) Ainsi donc la porte était-elle ouverte à ce niveau du périnée comme à d’autres à l’utilisation des méthodes prothétiques. En terme de risque d’exposition, les prothèses postérieures ont une indiscutable mauvaise réputation ; celle-ci est liée aux difficultés que laisse attendre leur ablation dans les circonstances où elle s’avère nécessaire. La preuve n’est pas établie aujourd’hui du bénéfice que pourrait représenter l’utilisation de prothèses résorbables. Plusieurs voies d’abord ont été proposées à partir d’une colpotomie postérieuresagittale quasi constante. Les cheminements trans-glutéal ou transobturateur postérieur ont-ils un intérêt ? L’amarrage au ligament sacro-sciatique ou àd’autres supports ligamentaires est-il validé ? Quel est le vrai risque d’exposition prothétique dans cette localisation pré-rectale? Comment faut-il prendre en charge le traitement de cette complication ? L’avenir et l’existence de séries randomisées qui font encore défaut permettront de répondre à ces questions importantes. En conclusion, la cure chirurgicale d’une rectocèle a été trop longtemps considérée par les chirurgiens gynécologues comme un temps accessoire et très secondaire de la prise en charge d’un prolapsus génital multi élémentaire. C’est sans doute la raison qui conduisait en un temps à sa réalisation systématique (J. HUGUIER 1960) ou au contraire à son oubli plus ou moins conscient. Une codification précise des techniques et des indications mériterait aujourd’hui d’être repensée. La comparaison aux techniques transanales des coloproctologues s’impose à brève échéance sans que les idées préconçues perturbent une analyse objective de ces deux abords dont les indications respectives ne sont d’ailleurs peut être pas les mêmes. |
