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2008 > Pédiatrie > Fièvre aigue du nourrisson  Telecharger le PDF

Fièvre aiguë du nourrisson : quel bilan, quel traitement ?

R. Carbajal

Avant l'accés à cet article, nous vous proposons des QCM de préévaluation. La post évaluation est en fin d'article

 

QCM de pré évaluation

1. Quelle est la proposition fausse ? :

A. La température corporelle n’est pas constante dans la journée et elle est plus importante le matin au réveil.

B. La fièvre est définie le plus souvent comme une température rectale supérieure ou égale à 38 °C.

C. La température tympanique a une très bonne corrélation avec la température centrale mais l’exactitude de sa mesure a été mise en question pour les enfants de moins de 3 mois.

D. La réaction fébrile est relativement stéréotypée et indépendante de la cause précise.

2. Chez le nourrisson, quelle est la proposition FAUSSE ? :

A. Une fièvre supérieure à 41,1 °C doit conduire à la recherche d’une pneumonie, une infection bactérienne ou une méningite.

B. Le fait qu’un enfant pleure ou devient irritable lorsque ses parents le prennent dans leurs bras ou le caressent est un signe de bonne réactivité et est a priori rassurant.

C. La grande majorité des fièvres chez l’enfant de moins de 12 mois obéissent à une cause bénigne.

D. Chez l’enfant de 3 à 12 mois présentant une fièvre bien tolérée, les examens complémentaires sont bien souvent inutiles.

3. Chez le nourrisson, quelle est la proposition FAUSSE ? :

A. En cas de fièvre mal tolérée, il faut redouter en premier lieu : une pyélonéphrite aiguë, une méningite purulente, une infection bactérienne sévère, une hyperthermie majeure.

B. Chez l’enfant de moins de 1 mois présentant une fièvre bien tolérée sans point d’appel, les examens complémentaires ne sont pas indiqués.

C. Le paracétamol est l’antipyrétique de première intention

D. La dose habituelle d’ibuprofène est de 7,5 mg/kg toutes les 6 heures

4. Chez le nourrisson, quelle est la proposition VRAIE ? :

A. Dans le traitement symptomatique de la fièvre, la bithérapie paracétamol-ibuprofène en alternance est le traitement de première intention.

B. Dans le traitement symptomatique de la fièvre, la bithérapie paracétamol-aspirine en alternance est le traitement de première intention.

C. Un fasciès vultueux, des téguments érythrosiques et chauds, et un temps de recoloration cutanée de < 3 s font partie tous les trois des critères d’une bonne tolérance.

D. Une CRP négative obtenue dans les 2 premières heures après le début de la fièvre élimine une infection grave.

Introduction

La fièvre est reconnue depuis des siècles comme un signe de maladie. Elle constitue un de problèmes les plus fréquemment rencontrés en clinique et elle peut représenter jusqu’à 20% des motifs de consultation aux urgences (Alpern and Henretig 2006). L’évaluation clinique et le bilan à effectuer chez un enfant fébrile est un des challenges majeurs pour le clinicien.

La fièvre est un phénomène complexe qui représente une réponse adaptative. Différentes observations chez les mammifères suggèrent que la fièvre est bénéfique pour l’hôte infecté car ses défenses semblent avoir évolué pour fonctionner de manière optimale dans un climat fébrile. Quelques données suggèrent que l’élévation de la température corporelle réduit la multiplication des germes et pourraient faciliter l’activité bactéricide phagocytaire (Alpern and Henretig 2006). La réaction fébrile est relativement stéréotypée et indépendante de la cause précise.

Définition

La définition de la fièvre n’est pas toujours consensuelle car il est difficile d’établir le seuil qui serait anormal pour tous les enfants dans toutes les situations. Les enfants, à l’instar des adultes, ont des variations diurnes de la température, avec un pic qui survient entre 17 h et 19 h. La variation peut atteindre 0,9 °C. Cette variation est moins marquée chez les nourrissons. La définition de la fièvre qui est le plus souvent acceptée est celle d’une température rectale supérieure ou égale à 38 °C.

Une température orale supérieure à 37,6¨°C ou axillaire supérieure à 37,3 °C est également souvent admise comme une fièvre. La mesure de la température tympanique est utilisée dans quelques situations car il a été montré qu’elle a une excellente corrélation avec la température centrale. Cependant, son utilisation est controversée en pédiatrie car s’il est vrai que quelques études ont confirmé la fiabilité de cette technique par rapport à la température rectale, d’autres ont remis en question l’exactitude des mesures de la température tympanique, notamment chez les nourrissons âgés de moins de 3 mois.

Par conséquent, étant donné l’importance de la fièvre chez les jeunes nourrissons, il est prudent de se baser sur la température rectale dans cette tranche d’âge.

La fièvre est considérée comme modérée entre 38 °C et 38,5 °C ; élevée au-dessus de 38,5 °C et ayant le risque d’une hyperthermie majeure au-dessus de 40,5 °C.

Evaluation

Dans toute fièvre, trois éléments sont importants : préciser la cause de la fièvre, apprécier sa tolérance et assurer sa prise en charge. Toute fièvre peut être le témoin d’une infection sévère ; une fièvre supérieur à 41,1 °C est plus souvent associé à une pneumonie, une infection bactérienne, ou une méningite. Lors de l’évaluation d’une fièvre, l’âge est un élément essentiel pour la prise en charge.

Une anamnèse et un examen clinique complet seront les clés d’un diagnostic précis de la cause de la fièvre. L’impression générale obtenue durant les premiers instant de l’examen est très importante pour la reconnaissance d’une cause potentiellement grave de la fièvre. L’examen clinique de l’enfant commence durant l’anamnèse réalisée avec les parents. Une information précieuse peut être obtenue par l’observation de l’enfant alors qu’il se trouve dans les bras de ses parents. Le médecin doit déceler l’état de vigilance de l’enfant, sa réponse face aux objets et personnes, son effort respiratoire, sa couleur cutanée, et sa réactivité et capacité de socialisation selon son âge.

La sévérité de la maladie peut devenir évidente si l’enfant est agité, peu ou pas intéressé ou peu réactif face à son entourage ; ces tableaux peuvent être le témoin d’une méningite ou une septicémie. D’autre part, l’enfant qui pleure ou devient irritable lorsque ses parents le prennent dans leurs bras ou le caressent présente une « irritation paradoxale » qui peut être aussi le signe d’une méningite. En revanche, un enfant qui joue ou sourit à ses parents n’a probablement pas un pronostic vital immédiatement grave.

Bien qu’il soit nécessaire de chercher systématiquement des signes d’une maladie grave, la grande majorité de fièvres obéissent à une cause bénigne. Les causes les plus fréquentes de fièvre chez l’enfant sont

Tableau 1. Causes fréquentes de fièvre chez l’enfant

A. Infections

 

1. Système nerveux central

6. Gastro-intestinal

· Méningite bactérienne

· Gastro-entérite aiguë

· Méningite virale

· Appendicite

· Méningo-encéphalite virale

7. Urinaire

2. Ophtalmologique

· Infection urinaire

· Cellulite péri orbitaire

8. Musculo-squelettique

· Cellulite orbitaire

· Arthrite septique

3. ORL

· Ostéomyélite

· « Rhume »

9. Cutanée

· Rhino-pharyngite

· Cellulite

· Angine

· Exanthèmes d’origine virale

· Adenite cervicale

· Scarlatine

· Laryngite

10. Systémique

· Otite moyenne aiguë

· Septicémie (ex méningococcemie)

4. Cavité buccale

· Syndromes viraux

· Abcès dentaire

· Maladie de Lyme

· Herpangine

B. Miscellaneous

· Gingivo-stomatite herpetique

· Réaction medicamenteuse

5. Pulmonaire

· Réaction aux vaccins

· Tachéobronchite

· Maladie de Kawasaki

· Bronchiolite

· Intoxication salicylée

· Pneumonie

 

 

 

 

 

Tolérance

Plusieurs critères ou scores ont été décrits pour évaluer la tolérance en cas de fièvre. Le tableau 2 montre une façon globale et générale d’apprécier la tolérance de la fièvre.

Tableau 2. Critères d’évaluation de la tolérance

Bonne tolérance

Mauvaise tolérance

Fasciès

Vultuex

Pâle, cyanose péribuccale

Conscience

Normale

Somnolence

Cris

Vigoureux

Plaintifs, geignard

Téguments

Erythrosique, chauds

Marbrures, extrémités froides

Temps de recoloration

Immédiat

Allongé > 3 secondes

Certaines situations doivent être reconnues d’emblée car la prise en charge est particulière.

Terrain.

· Nourrisson âgé de moins de 3 mois chez qui le risque de bactériémie est plus important que chez l’enfant plus âgé.

· Enfant immunodéprimé

Signes cliniques

· Purpura

· Collapsus

Mauvaise tolérance de la fièvre

· Convulsion fébrile

· T> 41 °C

· Déshydratation aiguë

En cas de fièvre mal tolérée, il faut redouter en premier lieu : une pyélonéphrite aiguë, une méningite purulente, une infection bactérienne sévère, une hyperthermie majeure. En cas de fièvre bien tolérée les examens complémentaires sont bien souvent inutiles.

Fièvre chez l’enfant de moins de 3 mois

La fièvre à cet âge doit être considérée comme très potentiellement sévère : méningite, ostéo-arthrite, cellulite, infection urinaire, pneumopathie, gastro-entérite, et otite moyenne aiguë. La démarche clinique est compliquée par le fait que les signes sont peu spécifiques. Les signes qui doivent inquiéter sont les suivants : altération de la conscience et/ou du tonus, troubles du comportement (anomalies du cri, anomalies de la réactivité, difficultés d’alimentation), anomalies de l’hémodynamique, anomalies de la coloration, signes de déshydratation, signes respiratoires (toux, difficulté respiratoire, polypnée...), signes évoquant une infection de parties molles, purpura, enfants de moins d’un mois.

Bilan à réaliser

Chez l’enfant de moins de 3 mois, les examens complémentaires sont nécessaires quelque soit l’examen clinique. Deux situations sont possibles (Bourrillon 2005).

a) Existence d’un ou plusieurs signes d’infection potentiellement sévère ou enfant âgé de moins d’un mois : hospitalisation. Les examens complémentaires à réaliser sont : NFS plaquettes, bandelette urinaire et ECBU, TP, TCK, fibrinogène, hémoculture, CRP, si possible un dosage de la procalcitonine, radiographie de thorax, ponction lombaire. En fonction du contexte considérer un ionogramme sanguin, un gaz du sang, échographie abdominale, coproculture.

b) Aucun signe de haut risque d’infection sévère : NFS plaquettes, hémoculture, fibrine, CRP, bandelette urinaire +/- ECBU, +/- radiographie du thorax, +/- ponction lombaire (si marqueur de l’inflammation anormaux), +/- coproculture (selon le contexte). Si ces examens sont normaux, un retour à domicile peut être envisagé moyennant une surveillance de qualité.

Il ne faut pas oublier que lorsqu’un bilan est réalisé très rapidement après le début de la fièvre, les examens peuvent initialement être normaux. Il ne faut pas hésiter à refaire des examens (y compris une ponction lombaire) lorsque le premier bilan a été précoce et l’état de l’enfant reste préoccupant.

Fièvre chez l’enfant de 3 à 36 mois

Chez les enfants âgés de plus de 3 mois, l’examen clinique permet de déceler de façon plus fiable les enfants qui risquent une infection sévère. L’existence de signes de mauvaise tolérance doit conduire à la réalisation d’explorations complémentaires, d’une antibiothérapie probabiliste, et d’une hospitalisation pour surveillance. Une fièvre de plus de 39 °C qui dure plus de 48 h est un critère supplémentaire pour pousser les explorations. Le bilan comportera : NFS plaquettes, hémoculture, CRP, si possible procalcitonine, bandelette urinaire et selon les résultats ECBU. Selon la symptomatologie associée : PL, radiographie du thorax, +/- recherches virales.

Lorsque la fièvre est bien tolérée, les explorations ne seront demandées que si la fièvre persiste au-delà de 3-5 jours, après avoir répété l’examen clinique et jugé de l’évolution.

Traitement de la fièvre

(Recommandations AFSSAPS 2004)

Les moyens physiques doivent toujours être instaurés en premier. Il faut conseiller à l’entourage d’éviter de trop couvrir l’enfant, d’aérer la pièce, de faire boire l’enfant le plus souvent possible. Ces mesures simples contribuent à limiter l’ascension de la température, à augmenter l’efficacité du traitement médicamenteux et à maintenir une hydratation correcte de l’enfant. Les autres méthodes physiques (bains frais, enveloppements humides, poche de glace, etc.) vont à l’encontre de l’objectif principal du traitement, qui est la lutte contre l’inconfort, et sont à réserver à des situations exceptionnelles.

En ce qui concerne le traitement médicamenteux, la monothérapie est la règle de principe. Cependant, une fièvre persistant plus de 24 h malgré un traitement bien conduit justifie l’adjonction d’un second médicament. La voie d’administration préférentielle est la voie orale ; la voie rectale doit être réservée au cas d’intolérance digestive.

Le paracétamol est le médicament de première intention. Il possède un effet antipyrétique et antalgique. La posologie est de 15 mg/kg/prise toutes les 6 heures, sans dépasser 80 mg/kg/j.

L’ibuprofène est un anti–inflammatoire non stéroïdien d’action antipyrétique et antalgique. Il est utilisé à partir de l’âge de 6 mois à la dose de 7,5 mg/kg/prise toutes les 6 heures. Il est contre indiqué en cas de varicelle.

Aspirine. Elle est peu utilisée en raison du risque de syndrome de Reye ; elle est contre-indiquée en cas de varicelle.

Tous les enfants fébriles doivent être surveillés afin de repérer l’apparition de nouveaux signes. L’entourage doit recevoir des conseils dans ce sens. En cas de mauvaise tolérance, d’apparition de nouveaux signes, les parents doivent avoir la consigne de reconsulter.

Bibliographie

Alpern, E. and F. Henretig (2006). Fever. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. G. Fleisher, S. Ludwig and F. Henretig. Philadelphia, USA, Lippincott Williams and Wilkins: 295-306.

Bourrillon, A. (2005). Fièvre aiguë chez l'enfant. Critères de gravité d'un syndrome infectieux. Pédiatrie. A. Bourrillon, Masson: 401-413.

 

QCM de post évaluation

1. Quelle est la proposition fausse ? :

A. La température corporelle n’est pas constante dans la journée et elle est plus importante le matin au réveil.

2. Chez le nourrisson, quelle est la proposition FAUSSE ? :

A. Le fait qu’un enfant pleure ou devient irritable lorsque ses parents le prennent dans leurs bras ou le caressent est un signe de bonne réactivité et est a priori rassurant.

3. Chez le nourrisson, quelle est la proposition FAUSSE ? :.

A Chez l’enfant de moins de 1 mois présentant une fièvre bien tolérée sans point d’appel, les examens complémentaires ne sont pas indiqués.

4. Chez le nourrisson, quelle est la proposition VRAIE ? :

A. Un fasciès vultueux, des téguments érythrosiques et chauds, et un temps de recoloration cutanée de < 3 s font partie tous les trois des critères d’une bonne tolérance.

 

Service des Urgences. Hôpital d’enfants Armand Trousseau. 26, av du Dr Netter 75012 Paris