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2008 > Périnéologie > Fistules anales  Telecharger le PDF

fistules anales complexes

P. Coulom

Introduction

Les fistules anales complexes représentent 71,3% des suppurations de la région anale (1) la phase aigue, fermée est l’abcès, la phase chronique ouverte est la fistule à proprement parler, mais il s ‘agit de la même maladie à des stades évolutifs différents.

La fistule anale touche plus souvent l’homme que la femme (2 à 9 pour 1). Les glandes vestigiale de Hermann et Desfossés, en nombre identique dans les deux sexes (6 à 8), plus nombreuses à la partie postérieure de l’anus, s’infectent : l’anatomie explique le cheminement de l’infection : l’infection est d’abord cryptique en regard de la ligne pectinée, dans le canal anal. Elle traverse ensuite le sphincter interne, se collecte dans l’espace inter-sphinctérien et/ou enjambe le sphincter externe en suivants les pénétrations de la couche longitudinale complexe, pour s’aboucher à la peau par un abcès en phase aigue ou une orifice externe de fistule en phase chronique.

La grande variation de diffusion de l’infection entre et/ou à travers le plan sphinctérien explique l’apparition de fistules complexes.

Le traitement n’est pas univoque et s’impose plusieurs impératifs :

- reconnaître l’origine de la fistule

- identifier le trajet et ses annexes

- préserver la fonction sphinctérienne

La classification d’Arnous, utilisée en France pour identifier les trajets fistuleux par rapport à la partie du sphincter concernée présente l’avantage de distinguer des fistules transphincteriennes inférieures et supérieures par rapport à la partie du sphincter concernée.

Les fistules intra murales se développent dans l’espace inter sphinctérien. Les fistules transphinctériennes inférieures sont les plus fréquentes (57 %), les fistules transphinctériennes supérieures représentent 17,5%, les fistules supra sphinctériens : 5%, les fistules intra murales : 13,5 % .

L’infection peut diffuser vers le côté opposé pour donner un abcès en fer à cheval (2,8%), le plus souvent postérieur. Elle peut atteindre l’espace intersphinctérien (14,5%), elle passe rarement au-dessus du plan du releveur et exceptionnellement dans l’espace pelvi-rectal supérieur sauf quand elle est aidée en delà par un geste iatrogène.

L’examen clinique est primordial et dans les équipes entraînées suffit dans la grande majorité des cas à faire le bilan topographique de la fistule (2).

Il doit identifier le ou les orifices externes, le ou les trajets et les diverticules inter ou extra sphinctériens et l’orifice primaire.

La découverte du point de départ de l’infection sur la ligne pectinée est primordiale car c’est elle qui garantit l’efficacité de la thérapeutique. On peut s’aider de l’injection d’air à la seringue dans l’orifice externe avec un doigt intra rectal ou l’injection de bleu de méthylène . Il ne faut pas, à ce stade, cathétériser le trajet à contre courant avec un stylet à bout mousse de façon à éviter la création de faux trajet.

Bien que dans la grande majorité des cas, l’examen clinique soit satisfaisant, l’imagerie est indispensable lorsque l’orifice interne n’est pas retrouvé, que les trajets primaires ou secondaires sont difficiles à authentifier ou que l’orifice externe soit situé à plus de 4,4 cm de l’anus, signant une fistule complexe (3).

La fistulographie n’est plus réalisée car si elle identifie les trajets complexes, elle ne les situe pas par rapport aux plans sphinctériens et aux espaces inter sphinctériens .

L’échographie endo-anale est facile à mettre en œuvre, non envahissante, peut être réalisée au bloc opératoire.

Elle permet une analyse sphinctérienne pertinente, topographie les trajets et identifie l’orifice primitif. (4)

L’imagerie par résonance magnétique identifie les trajets et les collections par rapport aux plans sphinctériens. Elle permet de distinguer les tissus inflammatoires, les tissus cicatriciels et les collections purrulentes.

Les indications de l’imagerie sont essentiellement les récidives et fistules multi opérées,

- les suppurations complexes,

- la persistance d’un écoulement post opératoire,

- la douleur persistante à distance de l’acte chirurgical

- le doute sur l’intégrité sphinctérienne.

Le traitement en phase aigue va du drainage simple par incision au traitement de la fistule anale elle-même par fistulotomie ou drainage.

Les antibiotiques en phase aigue n’ont de place que dans la prévention des gangrènes périnéales ou dans le cadre de maladie générale (diabète, valves cardiaques) ou de maladies inflammatoires digestives.

En phase chronique de fistule, le traitement a un objectif double :

- guérir la suppuration

- préserver la continence

Pour ce faire, il faut identifier toutes les composantes de la fistule. Ici encore, il faut se méfier de l’exploration pré opératoire des trajets au stylet qui crée des faux trajets.

Dans les fistules trans-sphinctériennes inférieures =

Au bistouri électrique, une collerette est ouverte autour de l’orifice externe.

Le trajet est ensuite mis à plat ou drainé par mise en place d’un séton.

Dans les fistules trans sphinctériennes hautes =

On réalise deux temps opératoires. Le premier voit le traitement de la fistule proprement dite, le deuxième est une mise à plat tardive ou un abaissement muqueux fermant l’orifice primitif .

Les fistules intra murales sont mise à plat en un temps par ouverture de la paroi rectale à l’intérieure du rectum.

Un cas particulier est la fistule anale antérieure chez la femme qui peut être prise pour une bartholinite est traitée comme telle. Comme le point de départ de l’infection est intra anal, le traitement chirurgical de la pseudo bartholinite crée une fistule ano-valvulaire.

Par ailleurs, la fistule anale antérieure de la femme se développe dans un espace sphinctérien souvent lésé lors des accouchements et le bilan sphinctérien est primordial avant tout traitement chirurgical.

Des techniques d’épargnes sphinctériennes sont avancées pour éviter les séquelles fonctionnelles des sections sphinctériennes . On distingue la mise en place d’un séton à demeure, la technique du lambeau muqueux (5) (flap advancement), la reconstruction sphinctérienne immédiate, les colles biologiques et l’insertion d’un obturateur ou « plug ».

Enfin, dans les fistules anales récidivantes ou de forme particulière,il faut savoir faire les prélèvements bactériologiques adéquats à la recherche d’une étiologie tuberculeuse, d’une gonococcie, d’une lymphogranulomatose vénérienne voire d’une actinomycose .

Conclusion :

« Ce qui est complexe pour certains ne l’est pas pour d’autre en fonction de l’exigence plus ou moins grande de l’équipe prenant en charge le patient » (6)

Le diagnostic et le traitement des fistules anales complexes impose une corrélation analytique et thérapeutique basée certes sur l’expérience mais ou il est souhaitable de s’appuyer sur les examens complémentaires avant de choisir le geste adéquat surtout lorsque le bilan morphologique initial est douteux.

Bibliographie

(1) Arnous, Denis J, Puy-Montbrun T 1980. Les suppurations anales et périnéales à propos de 6500 cas. Coucours médical R : 1715-29

(2) Intra operative physical diagnosis in the management of anal fistula. Am. Surg. 72(1) : 11-5

(3) Becker A, Koltun L, Saygan J (2006) Simple Clinical examination predicts complexity or perineal fistula .Colorectal Dis 8(7) : 601-4

(4) Atienza P, Meary N, de parades Vetal (2002) Fistules anales Gastroentérologie, Encycl. Med.

Chir, 9-086-C-10, p.14

(5) Faucheron JC, Hisse O (2001) The rectal advancement Flays. J Chir . 138 (3) : 157-61

(6) Denis J. Mars 2001 Fistules anales complexes Cours de DIU de colo-proctologie

 

 

Clinique Saint Jean Languedoc Toulouse