Avant l'accés à cet article, nous vous proposons des QCM de préévaluation. La post évaluation est en fin d'article QCM 1- En cas de tumeur borderline, le traitement systématique doit comporter : a. Une cytologie péritonéale b. Des biopsies péritonéales c. Une hystérectomie d. Curages pelviens e. Curage lombo-aortique 2- En cas d’antécédent de tumeur borderline, sont contre-indiqués : a. La contraception orale b. Le traitement hormonal substitutif c. La stimulation ovarienne d. La grossesse 3- Le traitement conservateur en cas de tumeur borderline de l’ovaire : a. Augmente le risque de récidive b. Diminue la survie c. Est contre-indiqué en cas d’implants non invasifs d. Ne peut être réalisé s’il s’agit d’une récidive de tumeur borderline de l’ovaire 4- La chimiothérapie en cas de tumeur borderline : a. N’est jamais indiquée b. Est toujours nécessaire c. Est indiquée dès qu’il y a des implants péritonéaux d. Est indiquée en cas de cytologie péritonéale positive e. Aucune des réponses Introduction Les Tumeurs borderline de l’ovaire (TBO) représentent 10 à 20% des tumeurs ovariennes épithéliales. Près d’un tiers des TBO sont diagnostiquées à un âge inférieur à 40 ans, posant le problème de la préservation de la fertilité. Comme le pronostic de ces tumeurs est le plus souvent excellent (survie à long terme de 99% pour les stades I), la prise en charge radicale chirurgicale s’est modifiée, évoluant vers une chirurgie plus conservatrice. Traitement standard des TBO Le traitement de base des TBO est la chirurgie, les indications de traitement adjuvant sont rares (implants péritonéaux invasifs, envahissement ganglionnaire). Cette chirurgie débute par une exploration détaillée de la cavité pelvienne avec cytologie et biopsies péritonéales systématiques. En cas d’aspect ovarien suspect, la pièce doit idéalement être adressée en examen anatomopathologique extemporané, toutefois cet examen est moins fiable pour les TBO que pour les tumeurs malignes ou bénignes. La fiabilité de l’examen extemporané dépend de la taille de la tumeur, du sous type histologique (le type mucineux étant plus délicat à analyser) et de l’expérience de l’anatomopathologiste. Le traitement radical standard pour prévenir le risque de récidive sous forme invasive consiste en une annexectomie bilatérale. L’hystérectomie systématique (pour dépister les cancers endométriaux associés ou les implants sur la séreuse utérine) n’a jamais démontré son intérêt dans les TBO. La stadification (cytologie, omentectomie infracolique ou large biopsie épiploïque, biopsies péritonéales, appendicectomie si tumeur mucineuse) est importante dans cette prise en charge. Dans plusieurs études, cette stadification n’était réalisée correctement que dans 12 à 29% des cas, y compris lorsque le diagnostic de TBO était porté dès l’examen extemporané (1-2). La stadification chirurgicale « upgrade » 13 à 22% des patientes avec un stade I apparent (implants microscopiques sur biopsies). Les aires ganglionnaires doivent être palpées (lymphadénectomie ou adénectomie si lésions palpables). Cette stadification est réalisée lors de la chirurgie initiale ou lors d’un second look si le diagnostic n’est découvert qu’à l’analyse définitive. Toutefois des études récentes rétrospectives semblent démontrer que la restadification n’a pas d’impact sur la survie (3). Le seul cas où la prise en charge est modifiée survient lors du diagnostic d’implants invasifs occultes macroscopiquement. Sous couvert d’une exploration péritonéale soigneuse (à vérifier sur le compte rendu opératoire), cette situation est rare et concerne essentiellement les lésions de type séreux micropapillaire. Ainsi la chirurgie de restadification peut être évitée pour les TBO séreuses ou mucineuses non micropapillaires, si le péritoine est décrit comme normal sur le compte rendu initial et si la patiente accepte un suivi régulier. Chirurgie conservatrice La chirurgie conservatrice se définit comme la préservation de l’utérus et d’au moins une portion des deux ovaires. Le taux de rechute est plus élevé dans la chirurgie conservatrice (0 à 25% selon les études avec un taux moyen de 15% contre 5% en cas de chirurgie radicale) (4-5-6). Toutefois certaines de ces récidives peuvent être très tardives (jusqu’à 240 mois) ne permettant pas d’éliminer la possibilité d’une nouvelle tumeur. Le taux de récidive est dans de nombreuses études plus élevé en cas de kystectomie (12 à 58%) qu’en cas d’annexectomie unilatérale, pouvant être lié aux fréquentes lésions multifocales surtout pour les lésions séreuses. Une étude récente retrouvait des résultats discordants avec des taux de récidive identiques, toutefois la fertilité n’était pas augmentée dans le groupe kystectomie (7). La kystectomie peut être proposée en cas de tumeur bilatérale si une annexectomie doit être réalisée d’un côté ou en cas d’ovaire unique. Les traitements conservateurs en cas de récidive sont possibles. Si l’examen échographique pré-opératoire et l’aspect macroscopique sont normaux, la plupart des équipes ne réalisent pas de biopsie ovarienne controlatérale systématique (celle-ci ne protège pas de la récidive contro-latérale et peut avoir un impact sur la fertilité du fait d’adhérences). La survie n’est pas modifiée en cas de traitement conservateur, les récidives même si elles sont plus nombreuses sont quasi systématiquement de type borderline. La survie rapportée par Zanetta et al (5) était de 99,3% pour les stades I traités de façon conservatrice. La surveillance rapprochée permet un dépistage précoce des récidives (CA125, échographie). Seuls huit cas de récidive invasive après une TBO de stade I initial ont été rapportés dans la littérature sur plus de 1000 cas publiés de traitement conservateur. Les limites du traitement conservateur Il existe des limites de faisabilité (lésions bilatérales massives), et des limites d’indications (stade, histologie). Peu de données existent en cas d’implants péritonéaux. Il semble que le traitement conservateur soit possible en cas d’implants non invasifs complètement réséqués (5-8-9). Dans les cas d’implants péritonéaux invasifs, le traitement conservateur est plus discutable et il n’est pas recommandé, surtout pour les lésions mucineuses. La question n’est pas résolue pour les lésions mucineuses de stade précoce ou les lésions micropapillaires. La fertilité spontanée après traitement conservateur Plusieurs études rapportent des résultats de fertilité après traitement conservateur mais toutes ne précisent le pourcentage de patientes désirant une grossesse. Dans une série de 162 patientes traitées de façon conservative dont 65 désiraient une grossesse, 30 grossesses ont été obtenues (27 spontanément), le taux de conception dépendait de l’âge des patientes : 42% avant 35 ans versus 22% de 35 à 40 ans et aucune grossesse après 40 ans(6). Dans cette série, il n’y avait pas d’impact du mode de chirurgie (cœlioscopie / laparotomie) alors que la cœlioscopie est reconnue comme pourvoyeuse de moins d’adhérences et donc classiquement préférable pour la fertilité. Le taux de grossesses spontanées varie de 32 à 65% dans la littérature. Le gain du traitement conservateur paraît limité passé 40 ans au vu des résultats sur la fertilité. Prise en charge de l’infertilité chez les patientes traitées pour une TBO Selon les séries, 10 à 35% des patientes traitées pour tumeur ovarienne ont un antécédent d’infertilité (6). Dans les cas d’infertilité après prise en charge d’une TBO, le recours à une stimulation ou aux techniques de fécondation in vitro doit être discuté avec la patiente, en sachant que l’association entre stimulation et risque de tumeurs ovariennes reste flou. Au vu d’études in vitro sur l’effet de l’œstradiol, de la FSH et de l’HCG sur la prolifération cellulaire, il semblerait que l’induction ovarienne puisse être utilisée en cas d’antécédent de TBO. Une cinquantaine de cas de patientes ayant une stimulation ou une FIV après TBO ont été publiés. Dans la plus large série sur 16 patientes, 5 grossesses ont été obtenues et aucune patiente n’a rechuté avec un suivi de 46+/-36 mois (10). Toutefois, il semble raisonnable de limiter le nombre de cycles car l’expérience dans ce domaine demeure limitée. Pour les stades avancés ou les cas de micropapillaire, aucune recommandation ne peut être donnée, et une discussion multidisciplinaire au cas par cas doit être réalisée. Une cryopréservation ovarienne peut être proposée tout en prévenant les patientes que les cas de grossesses sont encore rares. Le suivi des traitements conservateurs Plusieurs auteurs ont proposé un suivi avec examen clinique et échographie tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois. Le CA125 était réalisé tous les 6 mois pour les tumeurs séreuses (CA19-9 pour les tumeurs mucineuses). Ce suivi doit être poursuivi au delà de 5 ans car les rechutes peuvent être tardives. Un éventuel complément de chirurgie après l’obtention d’une grossesse demeure discuté et dépend de différents facteurs (type histologique, stade, type de chirurgie conservatrice, désir de la patiente), cette chirurgie peut ne pas être réalisée mais au prix d’une surveillance rapprochée que certaines patientes peuvent avoir du mal à accepter. Bibliographie 1- Lin PS, Gershenson DM, Bevers MW, Lucas KR, Burke TW, Silva EG. The current status of surgical staging of ovarian serous borderline tumors. Cancer 1999 Feb 15;85(4):905-11 2- Robinson WR, Curtin JP, Morrow CP. Operative staging and conservative surgery in the management of low malignant potential ovarian tumors. Int J Gynecol Cancer. 1992 May;2(3):113-118 3- Fauvet R, Boccara J, Dufournet C, David-Montefiore E, Poncelet C, Darai E. Restaging surgery for women with borderline ovarian tumors: results of a French multicenter study.Cancer. 2004 Mar 15;100(6):1145-51. 4- Darai E, Teboul J, Fauconnier A, Scoazec JY, Benifla JL, Madelenat P.Acta Obstet Gynecol Scand. 1998 Apr;77(4):451-7 5- Zanetta G, Rota S, Chiari S, Bonazzi C, Bratina G, Mangioni C. Behavior of borderline tumors with particular interest to persistence, recurrence, and progression to invasive carcinoma: a prospective study.J Clin Oncol. 2001 May 15;19(10):2658-64. 6- Fauvet R, Poncelet C, Boccara J, Descamps P, Fondrinier E, Darai E. Fertility after conservative treatment for borderline ovarian tumors: a French multicenter study. Fertil Steril. 2005 Feb;83(2):284-90 7- Yinon Y, Beiner ME, Gotlieb WH, Ben-Baruch G et al . Clinical Outcome of cystectomy compared with unilateral salpingo-oophorectomy as fertility-sparing treatment of borderline ovarian tumors. Fertil Steril, 2007; 88:479-84 8- Camatte S, Morice P, Pautier P, Atallah D, Duvillard P, Castaigne D. Fertility results after conservative treatment of advanced stage serous borderline tumour of the ovary. BJOG. 2002 Apr;109(4):376-80 9- Morice P, Camatte S, Wicart-Poque F, Atallah D, Rouzier R, Pautier P, Pomel C, Lhommé C, Duvillard P, Castaigne D. Results of conservative management of epithelial malignant and borderline ovarian tumours.Hum Reprod Update. 2003 Mar-Apr;9(2):185-92. 10- Fortin A, Morice P, Thoury A, Camatte S, Dhainaut C, Madelenat P. Impact of infertility drugs after treatment of borderline ovarian tumors: results of a retrospective multicenter study Fertil Steril. 2007 Mar;87(3):591-6. Institut Gustave Roussy |
