Inséminations intra-utérines : quand les faire, quand les arrêter ? Aspects cliniques

J. Mayenga et J. Bélaisch-Allart

 Inséminations intra-utérines : quand les faire, quand les arrêter ? Aspects cliniques

Introduction

Depuis le développement des techniques d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) les inséminations intra-utérines (IIU) ont connu un regain d’intérêt, grâce à l’usage de la stimulation de l’ovulation et de la préparation du sperme inspirées de la fécondation in vitro. Bien que moins onéreuses et plus légères que la fécondation in vitro (FIV). Elles sont actuellement remises en cause pour plusieurs raisons. Leur taux de succès reste bas en France en général. Les données 2006 de l’Agence de Biomédecine font état d’un taux de grossesse clinique de 11,8 % et de 8,9 % d’accouchement par IIU.

Les IIU sont accusées d’un taux excessif de grossesses multiples et pour certains, l’étape IIU devrait disparaître au profit d’un recours direct à la fécondation in vitro. Notre équipe à Sèvres obtient des taux de grossesse clinique supérieurs à 20 % depuis des années avec un taux de grossesse gémellaire inférieur à 20 % mais au prix d’indications correctes et strictes, d’une technique correcte et en sachant arrêter les IIU dès qu’elles sont estimées inutiles ou dangereuses. Dans nos conditions, les IIU restent une technique à proposer en cas d’infertilité à trompes saines.

Les indications

Place de l’IIU en cas d’hypofertilité masculine

La méta analyse de Cohlen conclut que l’insémination augmente la probabilité de conception dans les cycles naturels et dans les cycles stimulés par rapport aux rapports sexuels programmés, et que la stimulation de l’ovulation augmente encore l’efficacité de l’insémination intra-utérine, surtout en cas utilisation de gonadotrophines (1). Pour que les IIU soient efficaces en matière d’infertilité masculine, il faut respecter leurs limites. Nous avions démontré à Sèvres qu’en dessous de 1.106 de spermatozoïdes mobiles par préparation, le taux de grossesse est très faible. De ces données, nous avions déduit qu’en cas d’hypofertilité masculine, un test de migration-survie du sperme doit précéder toute tentative d’IIU. D’après nos données, si après préparation du sperme la concentration obtenue est inférieure à 1.106 il est préférable de passer directement à la FIV voire à l’ICSI.

Si l’IIU ne s’adresse désormais qu’aux infertilités masculines relatives, les limites varient selon les auteurs. Dickey et al (2) ont démontré que le taux de grossesses est supérieur (8,2 vs 3,6 %) s’il y a plus de 5.106/ml de spermatozoïdes ou si le compte total est supérieur à 10.106 ou s’il y a plus de 30 % de mobilité progressive. Van Voorhis et al (3) affirment que si le nombre total de spermatozoïdes mobiles est inférieur à 10.106 il vaut mieux recourir à la FIV ou à l’ICSI. La tératospermie est elle aussi objet de discussion. Pour Burr et al (4) le taux de succès des IIU (4,3 vs 18,2 %) chute si la tératospermie atteint 90 %.

Pour certains, la tératospermie n’intervient qu’en fonction du nombre de spermatozoïdes mobiles à inséminer, c’est ainsi que Wainer et al (5) sur 2564 IIU ont rapporté que le taux de grossesse n’est pas significativement modifié par la tératospermie si l’on dispose de plus de 5.106 de spermatozoïdes mobiles à inséminer. Leur taux de grossesse clinique est de 12,91 %. A Sèvres, nous avons choisi une limite maximale de 80 % de formes anormales en IIU, sinon le recours à la FIV (ou à l’ICSI) selon les autres paramètres spermatiques s’impose d’emblée. Ces critères plus stricts nous permettent d’obtenir un taux de grossesse clinique par de 20,5 % en cas d’IIU pour infertilité masculine relative.

Il est évident que les limites entre l’IIU et la FIV sont imprécises, variables selon les centres d’AMP et doivent prendre en compte les caractéristiques des couples (âge, durée d’infécondité). En 2008, pour obtenir des résultats corrects l’IIU doit n’être le traitement que des infertilités masculines relatives. Après échec de 4 IIU il est préférable de recourir à la FIV afin de s’assurer du pouvoir fécondant du sperme.

Les infertilités inexpliquées

La majorité des études montrent qu’en cas d’infertilité inexpliquée l’association stimulation de l’ovulation + IIU est plus efficace que la stimulation de l’ovulation suivie de rapports sexuels (6).

Les indications cervicales

La méta analyse de Gallot-Lavallée (7) avait montré en 1995 la suprématie de l’IIU en cycle stimulé. Plus récemment l’étude rétrospective de Steures (8) a rapporté un taux de grossesses cliniques et évolutives significativement plus élevé après stimulation de l’ovulation (14,7 et 12,3 %) qu’en cycle spontané (11et 9,8 %).

Les endométrioses à trompes saines

L’association stimulation de l’ovulation–IIU est recommandée par l’ESHRE en cas d’endométriaux modérée, l’effet bénéfique de l’IIU en cycle spontané n’étant pas démontré (9).

Les trompes uniques perméables

En cas de trompe unique perméable l’objectif est clairement d’obtenir un recrutement folliculaire sur les 2 ovaires. I.6. Enfin, les dysovulations après échec de la stimulation de l’ovulation rapports programmés sont des indications fréquentes mais mal évaluées des inséminations intra-utérines, avant le recours à la FIV.

Quand arrêter les IIU ?

Il faut savoir arrêter (ou ne pas commencer) les IIU dans 3 circonstances (10) : - si le taux de succès attendu est considéré comme insuffisant - après 4 à 6 essais infructueux - si le risque de grossesse multiple est trop élevé.

Si le taux de succès attendu est considéré comme insuffisant

Parmi les facteurs reconnus dans la littérature comme défavorable (6,10) citons l’âge de la femme la durée et l’étiologie de l’infertilité. Si la femme a plus de 38ans (40 dans certaines équipes), il faut savoir passer plus rapidement en fécondation in vitro, en tenant compte de la durée de son infertilité, une infertilité courte autorisera quelques IIU, une longue durée incitera à aller directement à la fécondation in vitro. Certaines étiologies favorables incitent à prolonger les IIU (10), telles les causes cervicales pures, les infertilités masculines légères et les IAD (sperme de qualité normale). A l’inverse d’autres étiologies au pronostic moins favorable en IIU incitent à passer plus vite en fécondation in vitro, telles les endométrioses ou les trompes uniques perméables. De même, s’il est autorisé dans la version actuelle du guide des bonnes pratiques en Assistance Médicale à la Procréation de réaliser des IIU si le test de migration survie permet d’obtenir plus de 500 000 spermatozoides mobiles dans l’éjaculat, pour beaucoup d’équipe un seuil de 1 millions est préférable, en prenant en compte la tératospermie.

Après 4 à 6 essais infructueux

Toutes les études ont démontré que la grande majorité des grossesses surviennent dans les 3 à 4 premiers cycles d’IIU (6,10). Il peut être licite d’aller jusqu’à 6 dans certains cas (début de grossesse, IAD). Le décret du 11/03/2005 limite la prise en charge à 6 tentatives d’IIU pour l’obtention d’une grossesse et autorise ensuite 4 tentatives de FIV remboursées.

Si le risque de grossesse multiple est trop élevé

En cours de stimulation de l’ovulation, il faut parfois savoir surseoir à l’IIU. L’abstention de toute injection d’hCG lorsque les ovaires ont été trop stimulés est une méthode préventive efficace de l’hyperstimulation et de grossesses multiples, à la condition de recommander à la patiente des rapports sexuels protégés pour éviter une grossesse multiple due à la rupture de plusieurs follicules après décharge spontanée de LH. Le cycle suivant une stimulation avec des doses de gonadotrophines plus faibles peut être reprise. Le passage en FIV pendant le cycle d’IIU en cas de forte réponse ovarienne est une solution préconisée par certains auteurs. Elle est difficile en France du fait des contraintes administratives liées à la réglementation encadrant l’Assistance Médicale à la Procréation. Apres plusieurs tentatives de stimulation de l’ovulation arrêtées pour réponse ovarienne excessive, comme cela peut s’observer en cas d’ovaire polykystique, il est légitime de passer en fécondation in vitro où l’on peut mieux contrôler le risque de grossesse multiple. Sous réserve du respect de leurs indications et contre indications et de savoir les arrêter pour passer en fécondation in vitro quand les chances de succès sont estimées trop faibles ou les risques de grossesses multiples excessif, les IIU représentent toujours la première thérapeutique efficace à proposer en cas d’infertilité à trompe saine.

Bibliographie

1.Cohlen BJ, Vandkererckhove P, Te Velder ER, Habbema JDF, Timed intercourse versus intra-uterine insemination with or without ovarian hyperstimulation for subfertility in men (Cochrane Review) The Cochrane library 2004. Chichester UK, John Wiley and Sons, Ldt issue 2

2.Dickey R, Pyrzak R, Lu P, Taylor S, Ry P, Comparison of the sperm quality necessary for successful intrauterine insemination with World Health Organization threshold values for normal sperm. Fertil Steril, 1999, 71, 684-689.

3.Van Voorhis B, Barnett M, Sparks A, Syrop C, Rosenthal G, Dawson J, Effect of the total motile sperm count on the efficacy and cost-effectiveness of intrauterine insemination and in vitro fertilization. Fertil Steril, 2001, 75, 661-668.

4. Burr R, Wang, XJ, Sieggerb R, Matthews C, Flaherty S, The influence of sperm morphology and the number of motile sperm inseminated on the outcome of intrauterine insemination combined with mild ovarian stimulation. Fertil Steril, 1996, 65, 127-132.

5.Wainer R, Albert M, Dorion A, Baill M, Bergere M, Lombroso R, Gombault M, Selva J, Influence of the number of motile spermatozoa inseminated and of their morphologie on the success of intrauterine insemination. Hum Reprod, 2004, 19, 2060-2065.

6.Belaisch-Allart J, Mayenga JM, Grefenstette I, Chouraqui A, Serkine AM, Abirached F, Plachot M. et Kulski O, Insémination intra-utérine : pourquoi continuer à stimuler l’ovulation ? Gyn Obstet Fertil, 2007, 35, 871-876.

7.Gallot-Lavallee P, Echochard R, Matgueu C, Pinzaru G, Czyba JC, Citrate de clomifene ou hMG : quelle stimulation ovarienne choisir avant insémination intra utérines ? Une méta-analyse Contracept Fertil Sex 1995 ; 23 : 115-121.

8.Steures P, Van Der Steeg JW, Verhoeve HR, Van Dop P, Hompes PGA, Bossuyt PMM, Van Der Veen F, Habbema JD, Eijkemans MJC, and Mol BWJ, Does ovarian hyperstimulation in intrauterine insemination for cervical factor subfertility improve pregnancy rates? Hum Reprod 2004; 19, 2263-2266.

9.Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D’Hooghe T, Dunselman G, Greb R, Hummelshoj L, Prentice AAD, Saridogan E, On behalf of the ESHRE Special Interest Group for Endometriosis and Endometrium Guideline Development Group ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriososis. Hum Reprod 2005; 20, 2698-2704.

10 Antoine JM, Verstraete L, Fiori O, Mathieu E, de Burthel I, Cornet D, Quand passer des IUU à la fécondation in vitro. Reprod Hum Horm, 2007, 4, 220-223.

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