Interet du doppler en cas d’antecedent de pre-eclampsie et en cas de pre-eclampsie.

E. Cynober

L’exploration vélocimétrique est devenu ces dernières années un examen essentiel pour la prise en charge des grossesses compliquées de pré-éclampsie et des patientes présentant des antécédents de pré-éclampsie. En cas d’antécédent, c’est principalement le Doppler utérin qui permet d’évaluer le pronostic de la grossesse. En cas de pré-éclampsie déclarée, ce sont les Doppler ombilicaux, cérébraux et veineux qui permettront ,au mieux, associés aux signes cliniques et biologiques maternels ainsi qu’à l’échographie fœtale de décider de la conduite à tenir.

Antécédent de pré-éclampsie

Le Doppler utérin a démontré, depuis de nombreuses années, son intérêt pronostic en cas d’antécédents de pathologies vasculaires obstétricales( RCIU, pré-éclampsie, HRP…)Chez les patientes à bas risque, de nombreux essais ont montré que le Doppler utérin au 2ème trimestre (22-24 SA) pouvait discriminer une population à haut risque vasculaire mais qu’en dépit de l’institution d’un traitement par Aspirine à cette période et d’une surveillance renforcée de la grossesse, l’issu en était inchangée (1 ;2)!

De nombreuses études montrent cependant l’intérêt des traitements administrés dès le 1er trimestre de la grossesse en cas d’antécédents obstétricaux pathologiques « lourds » (Mort fœtale in utéro (MFIU), Pré-éclampsie sévère…) [essais CLASP et Epreda]. Dès 1997, Harrington et al. ont montré que l’existence d’un notch bilatérale entre 12 et 16 SA prédisait un risque notable de pré-éclampsie (PE) (risque X 22) (3). L’intérêt du Doppler utérin effectué à 11-14 SA serait de dépister une population à risque vasculaire en population générale et peut être d’envisager l’administration d’un traitement préventif.

Dans l’étude de Martin et al., il existe un IP > 2.35 chez 5% des patientes et chez 60% des PE survenant avant 32 SA et 28% des RCIU sévères nécessitant une extraction avant 32 SA. (4). Dans l’étude d’Harrington et al. de multiples paramètres ont été évalués (notch bilatéral, IR moyen, IP moyen, vélocité moyenne, vélocité maximale, diamètre des artères utérines, IR et IP ombilicaux) ; c’est le notch bilatéral qui se révèle à ce terme (12-16 SA) avoir la sensibilité la plus élevé pour la prédictivité de la PE (93%).

Dans cette série 44.4% des patientes n’avaient aucun notch à 16 SA (3). Dans la série de 265 patientes « à bas risque » de Hollis et al. il y a une corrélation négative significative entre le poids de naissance et l’IR moyen des artères utérines au 1er trimestre. La différence de poids de naissance entre les patientes sans notch et avec un notch bilatéral est également significative (p< 0.001). L’IR et le notch contribue indépendamment à la prédiction du poids de naissance ! (5). Carbillon et al. ont conduit une étude prospective sur une série de 171 patientes non sélectionnées comprenant 47% de primipares. A 12 SA, 33% des patientes n’avaient aucun notch (2N0), 42% avaient 2 incisures (2N+) et 25% avaient 1 notch (1N+). Les explorations vélocimétriques ont été répété à 22 SA chez ces patientes : 81% des patientes sont alors 2N0, 11% sont 2N+ et 8% sont 1N+. Dans cette série, il a été observé 5.3% de PE, 0.6% d’éclampsie, de 2.3% d’HTA gravidique, 1.1% d’hématome rétroplacentaire (HRP), 1.7% de MFIU et 14.5% de RCIU. La valeur prédictive négative est optimale à 12 SA (94%) et la valeur prédictive positive est optimale à 22 SA (84%).

Cette étude permet de distinguer une population à bas risque ; en effet, les 57 patientes 2N0 à 12 SA, le sont restées à 22 SA et n’ont présenté que 3 complications vasculaires (5%) : 1 cas de PE et 2 cas de RCIU. Les 81 patientes qui présentaient 1 ou 2 incisures à 12 SA et aucune à 22 SA représentent un groupe à risque intermédiaire avec 13 complications vasculaires (16%) : 1 cas de PE, 3 cas d’HTA gravidique et 9 cas de RCIU. Les 33 patientes avec des incisures à 22 SA (11% 2N+ et 8% 1N+) représentent un groupe à haut risque avec 84% de complications vasculaires. On peut donc à ce terme, en population générale, individualiser 3 groupes de risque de complications vasculaires: les patientes à bas risque qui ne présentent pas de notch dès 12 SA, les patientes à haut risque qui ont toujours des incisures à 22 SA et un groupe à risque intermédiaire qui avaient des incisures à 12 SA mais qui en sont indemnes à 22 SA (6).

Dans une série plus récente de 263 patientes, Carbillon et al. montrent que les poids moyens de naissance diminuent de façon statistiquement significative en fonction du terme de disparition du notch :3273g pour les patientes avec 0 notch à 12 et 22 SA, 3180g pour les patientes avec un ou 2 notchs à 12 SA et 0 notch à 22 SA, 2698g pour les patientes avec un ou 2 notchs à 12 SA et 1 notch à 22 SA et 2418g pour les patientes dont les 2 incisures ont persistées à 22 SA (7).

Dans une population à très haut risque telle que celle décrite dans la série de Bats et al. (patientes porteuses du syndrome des antiphospholipides avec au moins un antécédent de MFIU) le Doppler utérin est également informatif dès 12 SA : un notch bilatéral est présent chez 38% des patientes et est associé à un poids de naissance plus bas que chez les patientes avec 1 ou 0 notch (2626 +/- 688g vs 3178 +/- 353g, p= 0.01) à âge gestationnel équivalent. La valeur prédictive positive d’un notch bilatéral atteint 50% dès le 1er trimestre dans cette population à haut risque. La valeur prédictive positive du notch bilatérale est supérieure à 90% au 1er et au 2ème trimestre de la grossesse et diminue autour de 80% au 3ème trimestre (8).

Du point de vu thérapeutique, l’étude de Vainio et al. est particulièrement intéressante : 90 patientes à haut risque de PE ou de RCIU avec un notch bilatéral à 12-14 SA sont randomisées pour recevoir 0.5mg/kg/j (n= 45) ou un placebo (n= 45). Dans le groupe traité par Aspirine on note une réduction significative de l’HTA gravidique (11.6% vs 37.2%, RR=0.31) et de la PE (4.7% vs 23.3%, RR=0.2). L’incidence de l’ HTA avant 37 SA est aussi significativement diminuée (2.3% vs 20.9%, RR= 0.22). La réduction de l’incidence du RCIU n’est en revanche pas significative (2.3% vs 7%). Les auteurs montrent par ailleurs que l’utilisation de l’aspirine n’est pas associé à un excès de risque de saignements maternel ou fœtal (9).

Pratiqué entre 20 et 24 SA, la pertinence de l’index utérin pour la prédiction de la pré-éclampsie et du RCIU varie selon les études, de 30 à 70% pour la sensibilité, de 60 à 90% pour la spécificité, de 20 à 50% pour la VPP et de 70 à 95% pour la VPN. La présence d’un notch entre 20 et 24 SA serait, pour certain, un meilleur marqueur avec une sensibilité supérieure à 70%. Dans une population de primipares, Irion retrouve 38% de notch à 18 SA et plus que 14% à 26 SA (10). Bower, pour sa part, ne trouve que 16% de notch entre 18 et 22 SA et plus que 5% à 26 SA (11). En cas de traitement préventif par l’aspirine, indiqué par un antécédent de pré-éclampsie, la normalité du Doppler utérin est un bon marqueur d’efficacité du traitement (12).

En cas de pré-éclampsie

En cas de pré-éclampsie, le Doppler permet de préciser le pronostic fœtal bien que le plus souvent c’est la situation maternelle qui va faire décider la poursuite ou l’arrêt de la grossesse !

Le Doppler utérin

Plusieurs auteurs ont montré une relation entre l’importance du notch et la gravité du pronostic maternel et fœtal (13 ;14 ;15)

Le Doppler ombilical

En général, une vélocimétrie ombilicale normale garantit le potentiel de croissance fœtale pour les 3 à 4 semaines qui suivent l’examen (en l’absence de survenue d’évènements intercurrents). En cas d’HTA isolée, la vélocimétrie ombilicale n’est pas significativement différente de celles des grossesses normales. En revanche, la vitesse télédiastolique est significativement plus basse en cas de RCIU associé à l’HTA. La vélocimétrie ombilicale est donc bien corrélé au potentiel de croissance fœtale et non aux chiffres de pression artérielles. Ceci permet, associé à la vélocimétrie utérine, de distinguer au sein du groupe des patientes hypertendues (de l’ordre de 11% dans la population métropolitaine), celles qui présenteront un retentissement sur la croissance fœtale (1/4 d’entres elles environ). Dans les grossesses à hauts risques l’utilisation du Doppler diminue la mortalité périnatale (OR= 0.71), en induisant peu de déclenchements du travail et peu d’hospitalisations (16).

La disparition totale du flux en diastole réalise une situation vélocimétrique tout à fait particulière, elle reflète une perturbation très sévères des échanges foeto-placentaires. Il s’agit d’une anomalie extrêmement péjorative, heureusement rare. Il existe deux aspects de haute gravité, avec passage possible du 1er au second :

L’index diastolique nul (IDN), D/S=0 ou index de résistance (S-D/S)=1 ou absent diastolic flow.

L’index diastolique négatif ou reverse flow (RF)

Le pronostic de ces enfants est sombre :

Plus de 90% des enfants sont hypotrophes (17 :18)

de l’ordre de 80% des enfants sont extraits par césarienne (18 ;19).

la mortalité périnatale se situe suivant les séries entre 26 et 60% (18 ;19 ;20 ;21).

L’admission en service de réanimation néonatale est la règle dans 96 à 100% des cas (18 ;21).

Le terme de naissance est généralement bas, vers 32 SA dans la plupart des séries (18 ;19).

On note également :

- 8 à 10% d’anomalies chromosomiques (non exclut en cas de pré-éclampsie) (22).

53% d’entérocolites ulcéro-nécrosantes (EUN) (vs 6% quand il existe une diastole non nulle) pour Malcom (23) mais d’autres auteurs ne retrouvent pas d’augmentation du risque d’ EUN en cas d’IDN ou de RF (21 ;24)

Un taux élevé de thrombopénies (46% vs 5%) mais également d’hypoglycémie, d’anémie et d’hémorragies cérébrales (21 ;25).

35% de séquelles neurologiques (vs 12% si la diastole n’est pas nulle) (26).

Le pronostic en cas de RF est plus mauvais qu’en cas d’IDN mais il semble que le pronostic est encore aggravé en cas de passage, au cours de la surveillance, de l’IDN au RF.

Les anomalies du RCF surviennent en moyenne dans un délai de 2 semaines (entre 1 et 26 jours, avec parfois des délais beaucoup plus long). La durée de l’intervalle entre la mise en évidence de l’IDN et les anomalies du RCF est extrêmement variable suivant les fœtus et elle est principalement déterminée par l’âge gestationnel, l’existence d’une HTA maternelle et la présence de pulsations dans la veine ombilicale (27).

Quand à l’IDN s’associe un index cérébral pathologique, le risque d’anomalies du RCF ou de MFIU est de 78% contre 14% si à l’IDN s’associe un index cérébral normal, et ce à condition que l’examen soit répété toutes les semaines, afin d’appréhender le moment où la vélocimétrie cérébrale va s’altérer (28).

En fonction des données actuellement disponibles, la mise en évidence d’un IDN impose l’hospitalisation de la patiente a fortiori si le Doppler cérébral est pathologique et si le terme d’extractibilité est atteint. Le RCF doit alors être enregistré de façon prolongée et répétée. Le caryotype est particulièrement indiqué, d’autant que l’extraction fœtale est souhaitable dès la constatation des premières altérations du RCF (en tenant compte du terme et du poids fœtal estimé).

Le Doppler cérébral

Un Doppler cérébral pathologique est un bon marqueur de la sévérité de la souffrance foetale chronique et est prédictif de la survenue des anomalies du rythme cardiaque foetal (RCF) en cours de grossesse (perte de la variabilité et /ou de la réactivité cardiaque foetale) ou de la survenue d’une MFIU. Si l’examen a été pratiqué dans un délai inférieur ou égal à une semaine, la sensibilité du Doppler cérébral pour la prédictivité des anomalies du RCF ou de la MFIU est de 93%. Ceci justifie la répétition au minimum hebdomadaire de l’examen dès qu’il existe un RCIU associé à une vélocimétrie ombilicale et/ou utérine pathologique.

Le délai séparant la découverte d’un Doppler cérébral pathologique et la survenue des anomalies du RCF ou de la MFIU est en moyenne de 13 jours.

Devant une telle situation vélocimétrique, l’hospitalisation s’impose avec surveillance rapprochée du RCF. L’extraction foetale se discute au cas par cas en fonction du terme et du poids foetal estimé (28).

Le Doppler veineux

Les altérations de la vélocimétrie veineuse semblent être plus en relation avec l’imminence d’une menace fœtale que les modifications du flux artériel lesquelles peuvent survenir assez tôt au cours de la détérioration des fonctions placentaires. L’inversion de l’onde a au niveau du DV précèdent les anomalies du RCF (mais dans quel délai ?).

L’hypoxie chronique est responsable d’une augmentation maximale du flux cardiaque. Aussi longtemps que le fœtus est capable de redistribution, l’oxygénation préférentielle du myocarde retarde le développement de la défaillance cardiaque droite malgré une augmentation de la post-charge. Si le Doppler artériel est pathologique, que la redistribution artérielle est présente et que les flux veineux sont normaux, la majorité de ces fœtus ont un RCF et un profil biophysique normaux.

Des changements progressifs des Doppler veineux peuvent indiquer une défaillance des mécanismes de compensations et annoncer le développement d’une défaillance cardiaque droite due à une hypoxie myocardique.

Des Doppler veineux normaux pourraient permettre la poursuite de la grossesse pour gagner en maturité et éviter la morbidité due à la prématurité induite. En revanche, des Doppler veineux anormaux semblent indiquer une détérioration de l’état fœtal et une imminence de l’asphyxie. Les anomalies du RCF pourraient être anticipées de quelques jours et l’extraction envisagée sur la base d’une détérioration du Doppler veineux (29 ;30 ;31). Il faut néanmoins souligner que dans le cas de la pré-éclampsie, c’est le plus souvent l’état maternel qui conduit à arrêter la grossesse.

Conclusion

Le Doppler a acquis ses lettres de noblesse en obstétrique en raison, notamment, de son intérêt dans la prise en charge des pathologies vasculaires materno-fœtales, qui sont associées à une nette augmentation de la mortalité périnatale. Le Doppler de l’artère utérine est utilisé pour évaluer le risque de récidive en cas d’antécédents obstétricaux vasculaires pathologiques.

L’intérêt du Doppler utérin semble se confirmer également chez la primipare permettant de sélectionner chez ces patientes celles qui présentent un risque accru de pathologies vasculaires. En cas de pré-éclampsie, le Doppler de l’artère ombilicale permet d’évaluer le potentiel de croissance fœtale et il est démontré que son utilisation améliore le pronostic des grossesses compliquées de RCIU. Le Doppler ombilical témoigne du potentiel de croissance fœtale et sa valeur pronostique réside dans sa capacité à différencier les fœtus présentant une souffrance fœtale chronique de ceux qui résistent à la pathologie à laquelle ils sont exposés.

Le Doppler de la circulation cérébrale fœtale permet de préciser l’état des fœtus hypotrophes en montrant l’existence ou non d’un phénomène de redistribution vasculaire. L’introduction du Doppler veineux, plus récente encore, permet de mettre en évidence des signes de décompensation cardiaque, conséquences des anomalies hémodynamiques fœtales. Dans les grossesses à hauts risques telles que celles compliquées de pré-éclampsie, le Doppler est une aide considérable pour la réduction de la mortalité périnatale sans induire d’effets délétères.

Bibliographie

1- Goffinet F, Aboulker D, Paris-Llado J, Bucout M, Uzan M, Papiernik E, Breart G.

Screening with a uterine Doppler in low risk pregnant women followed by low dose aspirin in women with abnormal results : a multicenter randomised controlled trial BJOG. 2001 ; 108(5) : 510-8.

2- Subtil D, Goeusse P, Houfflin-Debrge V, Puech F, Lequien P, Breart G, Uzan S et al. Randomised comparison of uterine artery Doppler and aspirin (100mg) with placebo in nulliparous women : ERASME study (Part 2). BJOG. 2003 ; 110(5) : 485-91.

3- Harrington K, Golfrad C, Carpenter RG, Campbell S. Transvaginal uterine and umbilical artery Doppler examination of 12-16 weeks and the subsequent development of pre-eclampsia and intrauterine growth retardation Ultrasound Obstet Gynecol 1997 ; 9(2) : 94-100

4- Martin AM, Bindra R, Curcio P, Cicero S, Nicolaides KH. Sceening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler at 11-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 ; 18(6) : 583-6

5- Hollis B, prefumo F, Bhide A, Rao S, Thilaganathan B First-trimester uterine artery blood flow and birth weight Ultrasound Obstet Gynecol 2003 ; 22(4) : 373-6

6- Carbillon L, Largillière C, Perrot N, Tigaizin A, Cynober E, Uzan M Hémodynamique utéroplacentaire et pratique du Doppler utérin à 12 semaines d’aménorrhée Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2003 ; 31, 378-381

7- Carbillon L, Uzan M, Largillière C, Perrot N, Tigaizin A, Paries J, Pharizien I, Uzan S Prospective evaluation of uterine artery flow velocity waveforms at 12-14 and 22-24 weeks of gestation in relation to pregnancy outcome and birth weight Fetal diagn ther 2004 ; 19 (4) : 381-4.

8- Bats AS, Lejeune V, Cynober E, Safar E, Gonzales M, Milliez J, Carbonne B. Antiphospholipid syndrome and second- or Third-trimester fetal death : follow-up in the next pregnancy Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 ; 114(2) : 125-9.

9-Vainio M, Kujansuu E, Iso-Mustajarvi M, Maenpaa J Low dose acetylsalicylic acid in prevention of pregnancy-induced hypertension and intrauterine growth retardation in women with bilateral uterine artery notches. BJOG. 2002 ; 109(2) : 161-7

10-Irion O, Masse J, Forest JC, Moutquin JM Peak systolic over protodiastolic ratio as an objective substitute for the uterine artery notch. Br J Obstet gynaecol 1996;103:993-8.

11-Bower SJ, Harrington KF, Schuchter K, McGirr C, Campbell S. Prediction of pre-eclampsia by abnormal uterine Doppler ultrasound and modification by aspirin [see comments]. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:625-9.

12-Haddad B, Uzan M, Breart G, Uzan S : Uterine doppler wave form and the prediction of the recurrence of preeclampsia and intra-uterine growth retardation in patients trated with low-dose aspirin. Eur j Obstet Gynecol Reprod Biol.,1995,62, 179-183.

13-Bromley B, Frigoletto FD Jr, Harlow BL, Pauker S, Benacerraf

14-North RA, Ferrier C, Long D, Townend K, Kincaid-Smith P. Uterine artery Doppler flow velocity waveforms in the second trimester for the prediction of preeclampsia and fetal growth retardation. Obstet Gynecol 1994;83:378-86.

15-Haddad B. Cabrol D. Cynober E. Paniel BJ. Severe uterine diastolic notch as a prognostic factor in preeclamptic women Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999, 2 : 179-83

16.Neilson JP,Alfirevic Z Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies. Cochrane Database Syst Rev 2000 ;2 :CD000073

17-Cynober E, Uzan M, Siboni O, SUREAU C

Critères d’évaluation de la souffrance fœtale chronique. Place respective de la vélocimétrie sanguine par effet Doppler à l’artère ombilicale et l’artère utérine. Rev Fr Gynecol 1988 ;83 :296-301

18-Wang KG, Chen CP, Yang JM, Su TH Impact of reverse end-diastolic flow velocity in umbilical artery on pregnancy outcome after 28th gestational week. Acta Obstet Gynecol Scand 1998 ;77 :527-31

19-Montenegro N, Santos F, Tavares E, Matias A, Barros H, Leite LP Outcome of 88 pregnancies with absent or reversed end-diastolic blood flow (ARED flow) in the umbilical arteries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998 ;79 :43-46

20-Battaglia C. Artini PG. Galli PA. D’ambrogio G. Droghini F. Genazzani AR Absent or reversed end-diatolic flow in umbilical artery and severe intrauterine growth retardation. An ominous association. Acta Obstet Gynecol Scand 1993 ; 72 :167-171

21-Karsdorp VH, Van Vugt JM, Van Geijn HP, Kostense PJ, Arduini D, Montenegro N, Todros T Clinical significance of absent or reversed end diatolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994 ;344 :1664-8

22-Boyd PA ; Kubdebbayl RH ; Redlab C : Preeclampsia and trisomy 13 : a possible association Lancet, 1987,22, 425-427.

23-Malcom G, Ellwood D, Devonald K, Beilby R, Henderson-Smart D Absent or reversed end-diastolic flow velocity in the umbilical artery and necrotising enterocolitis. Archives of diseases in Chidhood 1991 ;66 :805-807.

24-Kirsten GF, Van Zyl N, Smith M, Odendaal H Necrotizing enterocolitis in infants born to women with severe early preeclampsia and absent end-diastolic umbilical artery doppler flow velocity waveforms Am J Perinatol 1999 ; 16 :309-14

25-Baschat AA, Gembruch U, Reiss I, Gortner L,Weiner CP, Harman CR Absent umbilical artery end-diastolic velocity in growth-restricted fetuses : a risk factor for neonatal thrombocytopenia. Obstet Gynecol 2000 ;96 :162-6

26-Valcamonico A, Danti LD, Frusca T, Soregaroli M, Zucca S, Abrami F, Tiberti AAbsent end-diatolic velocity in umbilical artery : Risk of neonatal morbidity and brain damage. Am J Obstet Gynecol 1994 ; 170 :786-801.

27-Arduini D, Rizzo G, Romanini

The development of abnormal heart rate patterns after absent end-diastolic velocity in umbilical artery : analysis of risk factors.Am J Obstet Gynecol 1993 ; 168 :43-50

28-Cynober E, Uzan M, Uzan S, Breat G, Sureau C L’index diastolique carotidien : facteur prédictif de la souffrance foetale aiguë. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1990, 19 : 53-59

29-Hecher K, Campbell S. Characteristics of fetal venous blood flow under normal circumstances and during fetal disease Ultrasound Obstet Gynecol 1996 ,7 :68-83

30-Hecher K, Campbell S, Doyle P, Harrington K, Nicolaides K.Assessment of fetal compromise by Doppler ultrasound investigation of the fetal circulation. Arterial, intracardiac, and venous blood flow velocity studies. Circulation, 1995, 91, 129-38.

31-Hecher K, Snijders R, Campbell S, Nicolaides K. Fetal venous, intracardiac, and arterial blood flow measurements in intrauterine growth retardation : relationship with fetal blood gases. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995, 173, 10-15.

Maternité de l’hôpital St Antoine, Paris.