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Les douleurs pelvi périnéales chroniques

B. Blanc et A. Agostini

Le retentissement socio-économique des algies pelvi-périnéales chroniques est très important. Elles représentent 5% de l’ensemble des consultations gynécologiques.

Le nombre de coelioscopies pratiquées chaque année pour douleurs pelviennes est environ de 20 000, sur un chiffre annuel de 60 000 coelioscopies.

Il semble indispensable, avant de recherche à tout prix une lésion organique infraclinique par des explorations sophistiquées, souvent inutiles, et parfois dangereuses (coelioscopie), d’interroger longuement ces patientes pour reconstituer l’histoire naturelle de la douleur, mais aussi pour cerner au mieux la personnalité de cette femme qui souffre et la replacer dans son contexte. La douleur chronique est souvent un signe qu’il faut savoir décoder.

La nécessité d’un bon examen clinique n’échappe à personne. Il sera gynécologique mais portera aussi sur les appareils de voisinage, le système ostéo-musculaire, appareil digestif et urinaire.

Le moment des explorations paracliniques et tout particulièrement de la coelioscopie ne viendra que secondairement.

Interrogatoire

L’interrogatoire doit être patient, méthodique, attentif et précis. Il fera préciser les caractères de la douleur, du cycle menstruel et ses rapports avec la douleur, enfin les signes d’accompagnement.

Caractères de la douleur

La douleur est, en règle, hypogastrique, se projetant en arrière vers le sacrum et les lombes, en bas vers l’anus et le périnée ou à irradiation supérieure scapulaire.

La femme décrit une sensation de pesanteur, de crampe, de torsion.

La douleur apparaît progressivement souvent en fin de journée. Une douleur apparaissant le matin au réveil n’oriente pas à priori vers l’appareil génital.

L’existence d’un lien avec la vie sexuelle sera notée avec le plus grand soin. L’existence d’une dyspareunie et ses conséquences psychologiques sur la vie conjugale seront appréciées.

La douleur est souvent en rapport avec des épisodes de la vie génitale de la femme : avortement, accouchement, conflit conjugal, laparotomie gynécologique antérieure.

Caractères du cycle menstruel

On notera la régularité et l’abondance des règles ou l’existence d’une dysménorrhée. Une rythmicité de la douleur par rapport au cycle oriente vers une origine gynécologique : douleurs de la période péri-ovulatoire, prémenstruelle, cataméniale. Une absence totale d’intrication de la douleur avec le cycle n’élimine pas pour autant une origine gynécologique.

Signes d’accompagnement

Leucorrhée, pertes de sang intermenstruelles, signes vésicaux : pollakiurie, cystalgie à urine claire, miction impérieuse, incontinence urinaire d’effort, troubles digestifs : transit normal ou perturbé, peuvent être contemporains ou non des douleurs.

Antécédents

Ils seront notés avec une particulière attention car ils expliquent souvent le contexte algique et permettent parfois de retrouver le point de départ de la symptomatologie douloureuse.

Contexte social : il faut essayer de définir le milieu socio-économique auquel la femme appartient, son type de travail, sa durée (plein temps, mi-temps), ses relations familiales et conjugales.

Antécédents médicaux : maladie générale pouvant interférer avec les phénomènes douloureux.

Antécédents obstétricaux : nombre de grossesses, caractère eutocique ou dystocique des accouchements, épisiotomie, déchirure du périnée, complications de la délivrance, suite de couches pathologiques, poids des enfants.

Antécédents gynécologiques : avortements spontanés, interruptions volontaires de grossesse, avortements provoqués tardifs, infections génitales hautes, maladie sexuellement transmissibles, problèmes sexologiques : troubles de l’orgasme, frigidité, dyspareunie.

Antécédents chirurgicaux sur l’appareil génital : salpingectomie, annexectomie, hystérectomie, chirurgie restauratrice, cure de prolapsus, de rétroversion utérine mais aussi sur le petit bassin.

Au décours de cet interrogatoire, les éléments recueillis permettront parfois d’orienter vers une cause gynécologique ou de voisinage. Il sera de toute façon nécessaire de préciser l’environnement psychologique voir psychique de la patiente : éducation sexuelle, état de frustration ou de revendication.

Examen clinique

L’examen sera abdominal, gynécologique, général.

Abdominal

Recherche d’éventuelles cicatrices de laparotomie. La palpation soigneuse et douce de l’abdomen fera préciser le siège électif de la douleur, son irradiation, son type. La palpation des lombes et des orifices herniaires complètera l’examen abdominal.

Gynécologique

L’examen sera effectué sur une table gynécologique, vessie, et si possible, rectum vides. La région vulvaire inspectée. On notera l’état de la muqueuse vulvaire. Le périnée sera examiné pour détecter une zone cicatricielle douloureuse d’épisiotomie ou de déchirure obstétricale. L’anus sera déplissé pour éliminer l’existence d’hémorroïdes ou de fistule. On terminera l’examen par la recherche d’un prolapsus, d’une incontinence urinaire d’effort.

La mise en place d’un spéculum sans lubrifiant permettra, outre la pratique d’un frottis de dépistage,

l’exploration des parois, du vagin : souplesse, trophicité, recherche de noyaux bleutés évocateurs d’endométriose ;

l’examen du col utérin : sa situation , son aspect

l’examen d’une leucorrhée dont on pratiquera un prélèvement

l’examen au colposcope complète le bilan en cas de frottis anormal.

Le toucher vaginal pratiqué avec douceur appréciera le siège de l’utérus, son volume, sa consistance, sa mobilité et l’état des annexes.

Tous ces résultats seront rapportés sur un schéma de l’appareil génital qui servira d’élément de référence.

Le toucher rectal complètera dans certains cas l’examen gynécologique.

Les seins seront toujours examinés, comme il est indispensable pour un examen gynécologique complet.

Général

L’examen de la patiente doit être complet pour essayer de déceler tout signe d’une tare organique.

Au terme de ce bilan, l’interrogatoire et l’examen clinique orientent vers une pathologie gynécologique ou de voisinage. Dans les deux cas, il est nécessaire de cerner le profil psychologique de la patiente et de rechercher d’éventuelles répercussions psychologiques de la douleur.

Il sera ainsi possible de reconnaître plusieurs éléments névrotiques, d’apprécier leur gravité et le bénéfice que la femme tire de sa douleur.

Bilan paraclinique

La demande d’examens complémentaires sera modulée en fonction de la symptomatologie, des signes d’accompagnement et des données de l’examen clinique.

Ce bilan pourra être :

Biologique : numération-formule sanguine, vitesse de sédimentation, RCP, prélèvements cytobactériologiques des pertes vaginales, des urines.

Echotomographie pelvienne et endovaginale. L’étude en doppler peut être intéressante

Coelioscopique : la coelioscopie est une exploration souvent nécessaire mais ses indications doivent cependant être discutées avec modération et discernement.

Il va sans dire que ce bilan sera exceptionnellement proposé dans sa totalité et qu’une hiérarchie dans la demande devra toujours être respectée.

Etiologie

Au terme de cette enquête clinique, psychosomatique et paraclinique, plusieurs causes peuvent être soupçonnées.

La douleur est d’origine gynécologique. Elle peut être permanente ou cyclique, survenant au moment de l’ovulation, en phase prémenstruelle ou pendant les règles.

Il peut s’agir d’une atteinte :

du tissu cellulaire pelvien sous-péritonéal,

de l’appareil génital : endométriose utérine ou externe,

iatrogène par adhérence ou cicatrice douloureuse.

La douleur apparaît dans un contexte psychologique et psychiatrique particulier. Cette patiente doit être confiée à un psychosomaticien, voire un psychiatre.

La douleur ne semble pas d’origine gynécologique : il faut s’orienter vers une pathologie régionale digestive, urinaire ou de l’appareil locomoteur.

En faveur de l’origine digestive, il faut retenir : la notion de spasme, la chronologie en fonction des périodes de digestion, le siège iliaque, le déplacement de la douleur dans le cadre colique, les signes d’accompagnement : nausées, rectorragies.

En faveur d’une origine urinaire, il faut retenir la notion de pollakiurie, de brûlure à la miction, de cystalgies.

En faveur d’une origine ostéo-articulaire, il faut se rappeler qu’une douleur ostéo-articulaire vertébrale se projette en avant et peut simuler une douleur gynécologique.

L’examen clinique appréciera la souplesse du rachis, la notion de blocage vertébral.

Atteinte du tissu cellulaire pelvien

Le tissu cellulaire pelvien (TCP) sous péritonéal et les fascias endopelviens ont été longtemps considérés comme simple tissu d’emballage. Il joue, en fait, un rôle très important dans le maintien des organes du petit bassin, en particulier de l’appareil génital féminin.

Le TCP est en fait composé d’éléments cellulaires, musculaires, fibreux, vasculaires et nerveux. Il entour de toutes parts les vaisseaux pelviens pour former la gaine hypogastrique. Il renforce en condensation cellulaire les fascias endopelviens. Autour de la portion cervico-isthmique de l’utérus il réalise de véritables ligaments d’amarrage : les ligaments utéro-sacrés en arrière, la base du ligament large latéralement (encore appelé paramètre ou ligament de Mackenrodt).

Le TCP paraît plus ou moins fragile selon les individus et peut, dans certaines circonstances, garder des stigmates des épisodes de la vie génitale, en particulier de l’accouchement : distension, déchirure, infection, cicatrice, expliquant sa pathologie.

Les formations cellulo-fibreuses sagittales, les lames sacro-recto-génito-pubiennes de Farabeuf actuellement individualisées en fascias divisent le petit bassin en trois régions distinctes :

une région centrale, la loge viscérale qui contient la vessie, l’utérus et les annexes, le rectum, et de façon inconstante l’intestin et l’appendice ;

des régions latérales comprenant un riche réseau artériel, lymphatique et surtout veineux ;

La douleur pelvienne chronique peut être secondaire à l’atteinte d’un ou plusieurs de ces éléments.

Séquelles inflammatoires

Séquelles inflammatoires basses

L’inflammation chronique du tissu cellulaire pelvien péri cervical entraîne des douleurs basses à irradiation postérieure et une dyspareunie profonde et parfois des leucorrhées en cas d’infection endocervicale associée.

L’examen du col utérin met dans ces cas en évidence :

un ectropion généralement infecté

un col présentant des séquelles d’une déchirure obstétricale.

Il est fréquent de constater au toucher vaginal une fixité anormale de la région

cervico-isthmique, une infiltration du paracolpos.

Le bilan paraclinique est habituellement normal.

Le traitement de ces lésions inflammatoires est assez décevant. Il consiste en un traitement anti inflammatoire parfois associé à une antibiothérapie locale et parfois générale.

Le traitement chirurgical est réservé aux lésions anatomiques importantes, après échec des thérapeutiques médicales.

Séquelles inflammatoires hautes

Toutes les séquelles inflammatoires hautes ne sont pas douloureuses ; celles qui s’accompagnent de lésions du tissu pelvien sous-péritonéal sont génératrices de douleurs pelviennes.

La douleur est lancinante, de siège hypogastrique, sans périodicité par rapport au cycle menstruel, d’irradiation basse.

L’examen clinique est souvent décevant. L’utérus est en position normale, parfois douloureux à la mobilisation.

La coelioscopie apporte une contribution variable. Il peut exister des adhérences péri-annexielles. Celles-ci peuvent être responsables d’algies pelviennes en cas d’atteinte viscérale. Les adhérences pariétales sont souvent indolores. La mobilisation de ces adhérences peut réveiller la symptomatologie douloureuse. Elles peuvent réaliser une dystrophie ovarienne macropolykystique « par en dehors ». Cliniquement, les douleurs sont à recrudescence prémenstruelle.

Dans certains cas cependant, le petit bassin paraît indemne. Une étude minutieuse permettra parfois de noter au niveau du péritoine un aspect « mité » de la séreuse. Il est dans ces cas difficile d’affirmer l’existence de lésions séquellaires inflammatoires au niveau du tissu sous-péritonéal.

Le traitement de ces séquelles inflammatoires est bien décevant. Il devra être médical, associant le repos physique mais aussi sexuel, des anti-inflmmatoires en cures discontinues, des anti-oedémateux et parfois des antibiotiques.

Lésions architecturales

Les lésions architecturales du tissu cellulaire pelvien souvent traumatiques, siègent en général au niveau des ligaments sous-péritonéaux : ligaments utéro-sacrés et ligaments larges.

Ce syndrome fut individualisé en 1955 par Allen et Masters (1). H. Serment (2) montra que la lésion isolée du ligament large faisait en fait partie d’un tableau d’atteinte panligamentaire, au sein duquel l’atteinte des ligaments utéro-sacrés détenait la première place.

Anatomiquement, en effet, les lésions siègent principalement à l’étage sous-péritonéal, ce qui explique que la coelioscopie peut ne pas révéler de lésions péritonéales. Ces lésions intéressent tout l’ammarage cervico-isthmique. L’atteinte de l’appareil ligamentaire dans sa totalité rend compte de la mobilité du col et justifie le terme de « désinsertion ou dislocation ». D’autres anomalies peuvent être notées : profondeur anormale du cul-de-sac de Douglas, allongement des ligaments ronds, rétroversion utérine, présence de varicocèle.

L’atteinte des ligaments utéro-sacrés est variable dans son intensité. Il peut s’agir :

d’une désinsertion totale : ligaments utéro-sacrés, paramètres, ligaments larges

d’une désinsertion basse : seuls les ligaments utéro-sacrés sont détruits.

Le traumatisme obstétrical représente l’étiologie majeure.

Une fragilité ligamentaire constitutionnelle ne peut être exclue. Elle s’accompagne souvent d’une hypoplasie génitale.

Clinique

L’interrogatoire précisera les caractères du syndrome douloureux. La douleur est de type congestif, permanente avec recrudescence en période prémenstruelle aggravée par la fatigue, calmée par le repos.

La dyspareunie est profonde : dyspareunie balistique souvent aggravée en période ovulatoire ou en phase prémenstruelle. La rétroversion utérine est probablement un facteur aggravant dans la dyspareunie « balistique » de type mécanique (3).

L’interrogatoire tentera d’évaluer la personnalité de la patiente et d’apprécier la manière dont elle vit sa sexualité car il existe rapidement une interférence entre la douleur mécanique et son retentissement psycho-socio-affectif.

L’examen permet de retrouver :

une mobilité du col utérin excessive, « classique col monté sur rotule », universal joint cervix » des auterus américains ;

la douleur provoquée par l’antétraction du col et à la pression des attaches cervico-isthmiques, des ligaments utéro-sacrés.

La rétroversion utérine, bien que fréquente, n’est pas constante (3).

La coelioscopie permet de voir, en cas de désinsertion globale, une déchirure siègeant à la face postérieure des ligaments larges.

Le traitement est théoriquement chirurgical mais ne sera qu’exceptionnellement indiqué étant donné le profil psychique de ces patientes, l’intrication de nombreuses étiologies dans le mécanisme de la douleur et les rechutes fréquentes. Il sera précédé par un test thérapeutique, test aux columnisations ou à l’anesthésie locale, et entrepris après positivité de ce test.

En cas de désinsertion basse, il est possible de réaliser par voie basse une réinsertion des ligaments utéro-sacrés sur la face antérieure de l’isthme selon le procédé de Shirodkar (2).

En cas de désinsertion globale, une douglassectomie peut être réalisée par coelioscopie.

Les indications opératoires doivent cependant être exceptionnelles et posées avec discernement, après avoir consulté un psychosomaticien et s’être assuré d’un bon équilibre psycho-affectif de la patiente si l’on veut obtenir des résultats bons et durables.

Lésions de l’appareil génital

Adénomyose

Encore appelée endométriose interne, l’adénomyose se définit par l’invagination à l’intérieur du myomètre de foyers comprenant des glandes endométriales et du chorion cytogène.

Cette affection atteint la femme en période préménopausique. Il est habituel de noter l’existence d’antécédents de traumatisme endo-utérin.

Sur le plan clinique, deux signes dominent la symptomatologie (4) :

la douleur de caractère variable, à recrudescence prémenstruelle, accompagnée secondairement de dysménorrhée ;

les hémorragies utérines, habituellement ménorragies de moyenne abondance.

L’examen clinique est variable : utérus dur, fibreux, augmenté de volume, sans noyau individualisable, douloureux en période prémenstruelle, ou utérus normal.

L’hystérographie est encore une exploration intéressante pour préciser le diagnostic.

Les diverticules sont la traduction radiologique de la pénétration des glandes et du chorion à l’intérieur du myomètre.

En cas d’obstruction du collet du diverticule, on peut observer : ectasie localisée de la corne, ectasie diffuse, segmentation en ligne brisée réalisant une rigidité segmentaire (4).

L’échographie endovaginale peut aider au diagnostic par la mise en évidence de lacune anéchogène intra myomecturale péri cavitaire et un aspect hétérogène du myomètre.

L’IRM est en fait l’exploration la plus pertinente, elle permet d’affiner le diagnostic par la mise en évidence d’un épaississement de la zone jonctionnelle et la présence d’implants intra myométriaux.

Le traitement médical consiste à bloquer la menstruation (oestroprogestatif, progestatif ou analogue du LH-RH) pour entraîner une atrophie des lésions d’endométriose. Il est rarement proposé du fait de ses effets secondaires.

Le traitement endoscopique : endométrectomie, est indiqué en cas d’implants superficiels à proximité de la cavité utérine.

Le traitement chirurgical vit des échecs (fréquents) du traitement médical et endoscopique. C’est l’hystérectomie totale avec ou sans conservation ovarienne que l’on doit réaliser par voie vaginale.

Endométriose externe

Dans l’endométriose externe, la localisation ectopique des glandes, de l’endomètre et du chorion cytogène se fait en dehors de l’utérus. Les localisations préférentielles se font au niveau des ovaires et du péritoine pelvien, tout particulièrement au niveau des ligaments utéro-sacrés et de la face postérieure des ligaments larges (5).

Sur le plan clinique, l’endométriose externe survient chez des femmes jeunes (20-30 ans), souvent des nulligestes consultant pour stérilité. La douleur est particulièrement fréquente, les hémorragies ne sont retrouvées que dans 25% des cas. La stérilité est souvent retrouvée (40% des cas en moyenne).

L’examen clinique est variable. Il peut être normal, il peut exister un utérus bloqué par une rétroversion fixée. Il peut exister deux masses annexielles en cas de volumineux kystes ovariens endométriosiques.

L’hystérographie pratiquée en cas d’infertilité associée permet de diagnostiquer une localisation tubaire (diverticules).

L’échotomographie met en évidence, en cas d’endométriose ovarienne, un kyste liquidien aux parois épaissies, présentant quelques fins échos.

La coelioscopie reste cependant l’examen indispensable permettant un inventaire précis des localisations pelviennes de l’endométriose, qui se caractérise par l’existence de petits noyaux parfois bleutés, souvent couleur chocolat.

Le traitement médical consiste à bloquer l’ovulation et la menstruation pour entraîner une atrophie de l’endomètre et de l’endométriose. On peut utiliser soit des oestro-progestatifs, soit des progestatifs de synthèse (norprégnane ou norstéroïdes) des analogues de la LH-RH (Enantone-décapeptil). Ces médicaments doivent être prescrits en traitement continu pendant 3 mois. Les résultats sont excellents sur les douleurs mais les reprises évolutives à l’arrêt du traitement ne sont pas rares. Les grossesses surviennent dans environ 40% des cas à l’arrêt du traitement, en cas d’infertilité persistante la PMA par fécondation in vitro entraîne d’excellents résultats.

Le traitement chirurgical est essentiellement conservateur étant donné la jeunesse de ces patientes et leur désir fréquent de maternité : coelioscopie opératoire, kystectomie intrapéritonéale (KIP).

Lésions iatrogènes du tissu cellulaire pelvien (5)

Les cicatrices post-opératoires du tissu cellulaire pelvien, agressé dans toutes les interventions gynécologiques d’abord abdominal ou vaginal puisqu’il entoure les organes du petit bassin, peuvent être à l’origine de douleurs pelviennes chroniques.

Plusieurs tableaux peuvent être observés.

Adhérences post-chirurgicales

Généralement, les douleurs hypogastriques sont en rapport avec l’existence d’adhérences. Mais le postulat adhérences-douleur est loin d’être constant. La douleur semble présente lorsqu’il existe une adhérence d’un organe au péritoine pelvien avec rétraction cicatricielle de ce péritoine, tout particulièrement au niveau des ligaments utéro-sacrés et des ligaments larges.

Il faut cependant temporiser avant d’envisager d’opérer ces patientes car de nombreuses études ont montré que les douleurs post-opératoires tardives étaient plus fréquentes chez les femmes qui présentaient ces mêmes douleurs avant l’intervention.

Le profil psychologique de ces patientes doit donc être bien étudié.

Le traitement médical est par ailleurs assez décevant : anti-inflammatoires, cures thermales.

Col restant douloureux

Le col restant douloureux dans les suites lointaines d’une hystérectomie subtotale pour différentes raisons :

persistance d’un état inflammatoire local existant avant l’intervention

troubles de la vascularisation du moignon cervical

atteinte des fibres nerveuses sensitives par l’abondance du tissu cicatriciel post-opératoire, par l’existence d’une déchirure cervicale et par la propagation d’une inflammation post-opératoire majorée par la carence oestrogénique.

Le traitement médical du col restant douloureux associe des antibiotiques locaux, des anti-inflammatoires. Il est souvent décevant et l’ablation chirurgicale par voie vaginale permet une amélioration des douleurs.

Cicatrices vaginales douloureuses

Les cicatrices vaginales sont responsables de dyspareunie d’autant plus fréquentes que l’hystérectomie totale a été pratiquée chez une femme ménopausée présentant une atrophie sénile physiologique. La cause la plus importante de la dyspareunie est la réduction du calibre vaginal, la présence d’une cicatrice douloureuse du dôme vaginale n’étant que secondaire.

Le traitement est difficile car toute intervention vaginale risque d’aggraver les lésions en augmentant le rétrécissement vaginale.

Bibliographie

MASTERS N.R., ALLEN W.N. Traumatic lacération of uterine support. Am. J. Obstet. Gynecol. 1955, 70, 500-513.

SERMENT H., COMITI J., PISSANCIEL G. Le syndrome de désinsertion utérine. Gynécol. Obstet. 1965, 64, 271-282.

3. QUERLEU D., CREPIN G., GUERIN DU MAS GENET B.,Mlaposition, déviation et désinsertion utérines. Encycl. Med. Chir (Paris-France) Gynécologie Oct 1990, 250, A10, p.14.

BLANC B., BOUBLI L. Gynécologie. Pradel Ed. 2ème Ed., 1996, p. 609.

5. BLANC B., AGOSTINI A. Algies pelvi-périnéales chroniques. In B.Blanc Traité de Gynécologie Médicale. Springer Ed. Paris 2004, 195-205.