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5 à 10% des cancers se développent chez des personnes ayant une prédisposition génétique constitutionnelle. On estime qu’en France et par an 2000 nouveaux cas de cancer du sein et 200 cas de cancer de l’ovaire seraient liés à cette prédisposition. La prédisposition génétique au cancer du sein et de l’ovaire concerne les personnes porteuses d’une altération (= mutation) d’un gène BRCA1 ou BRCA2 (mutation constitutionnelle délétère MCD) Les estimations des risques de développer un cancer pour les femmes ayant une altération du gène BRCA1 ou du gène BRCA2 sont très variables selon les études. On peut estimer que les femmes porteuses d’une MCD ont :de l’ordre de 40 à 80 % de risque de développer un cancer du sein avant 70 ans, alors que ce risque est de l’ordre de 10 % dans la population générale ;entre 10 % et 60 % de risque de développer un cancer de l’ovaire avant 70 ans, alors que ce risque est de l’ordre de 1 % dans la population générale, (cf Tableau I). Tableau I | Chez la femme | < 45 ans | 70 ans | | CANCER SEIN BRCA1 BRCA2 | 25% 7% | 65% (44 -78%) 45% (31- 56%) | | CANCER OVAIRE BRCA1 BRCA2 | 10% < 1% | 39% (18-54%) 11% (2,4-19%) | D’après ANTONIOU and Al ( 1) Chez les porteuses de MCD de BRCA, on peut retenir un sur risque : de cancer du pancréas (BRCA2), de cancer des trompes de Fallope (sur risque très important), risque annuel de cancer du sein CONTROLATERAL d’une femme porteuse d’une MCD, atteinte d’un cancer du sein est de : 3,8 - 6,4% pour BRCA1 2,1 - 4,2% pour BRCA2 Un travail a été réalisé à la demande du ministère de la Santé avec une mise à jour en 2004 des recommandations Inserm-FNCLCC publiées en 1998 et 1999 concernant « L’identification et prise en charge des prédispositions héréditaires aux cancers du sein et de l’ovaire » (2). Des études récentes confirment l’efficacité de la chirurgie prophylactique « Les données actuelles concernant l’efficacité de cette intervention incitent à la recommander sous réserve d’une qualité de vie post-intervention compatible avec le niveau de protection attendue, et respect d’un certain nombre de critères »(3),(4). Nous envisagerons successivement : L’identification des personnes ou des familles concernées pouvant justifier d’une consultation d’oncogénétique, la prise en charge du risque ovarien et la prise en charge du risque mammaire L’identification des personnes ou des familles Les experts (INSERM-FNCLCC-2004) (2) soulignent l’importance de la consultation de première ligne (médecins généralistes et spécialistes) permettant une information préalable des personnes. Un algorithme simplifié, (sans validation empirique), d’indication des consultations d’oncogénétique est rapporté ci-après | Situation familiale | Poids | | Mutation C D identifiée dans la famille Cancer du sein chez une femme avant 30 ans Cancer du sein chez une femme 30-40 ans Cancer du sein chez une femme 40-50 ans Cancer du sein chez une femme 50-70 ans Cancer du sein chez l’homme Cancer de l’ovaire | 5 4 3 2 1 4 3 | La prise en charge des femmes asymptomatiques : risque de cancer ovarien. ucun moyen de dépistage n’est efficace actuellement en imagerie même couplée avec les marqueurs (CA125). Des études de nouveaux marqueurs biologiques sont en cours. PréventionLa contraception orale diminuant le risque de cancer de l’ovaire en population générale pourrait réduire le risque en population avec une MCD de BRCA Chirurgie prophylactique ovarienne L’ovariectomie bilatérale diminue le risque de 85 à 95%. Etant le sur risque de cancer des trompes associé, la chirurgie prophylactique doit en conséquence correspondre à une annexectomie bilatérale. Cette intervention se fait, par coelioscopie Les critères requis par l’expertise de 2004 sont les suivants : Age de réalisation : choix de la patiente Non justifié avant 35 ans, mais recommandée après 40 ans Espérance de vie suffisamment importante : au moins 15 ans Information de la patiente sur les avantages, les risques et les alternatives Consultation recommandée auprès d’un psychologue rattaché à une équipe pluridisciplinaire Cette chirurgie est assez bien acceptée par les femmes La prise en charge des femmes asymptomatiques : risque de cancer du sein dépistage en dehors de l’imagerie Ø Auto examen des seins : à ne pas préconiser pour les femmes à risque (avis d’expert (2)). Ø Examen clinique par un médecin : âge de début ? Périodicité ? Ø Dépistage biologique 2 - Dépistage par imagerie, dépistage mammographique Ø Sémiologie radiologique Attention à la radiosensibilité des seins, très forte jusqu’à 20 ans et risque quasi nul après 30 ans. Un taux de faux positifs est observé chez les femmes jeunes générant des examens complémentaires inutiles + angoisse (seins plus denses) L’échographie augmente la détection des petits cancers Dépistage par imagerie : place de l’IRM L’IRM parait à privilégier avant l’âge de 30 ans et en association à l’échographie Chirurgie prophylactique Il existe trois types de mastectomie : La mastectomie totale (Patey modifié), La mastectomie totale qui conserve l’étui cutané (skin sparing mastectomy), La mastectomie sous-cutanée qui conserve l’étui cutané et la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM). Quelles que soient les techniques utilisées, il existe un prolongement axillaire de la glande qui est, avec le mamelon, la zone où existe le plus de cancers du sein post-mastectomie (risque inf à 2 %) (5). Avec cette intervention la réduction du risque est estimée à 90%, L’ovariectomie prophylactique diminue le risque de cancer du sein chez les femmes BRCA1 : pour un âge moyen ovariectomie 39,4 ans (22-63 ans) la réduction du risque est de 50% pour un suivi ≤ 5 ans, et 70% si suivi > 5ans, (6). En majorité, les femmes (70 %) déclarent être satisfaites de la mastectomie prophylactique.Les résultats sont jugés négativement dans 19 % des cas. Les effets négatifs semblent porter sur le sentiment de féminité (36 %) et la qualité des relations sexuelles (25 %) L’impact psychologique positif est la réduction de l’angoisse liée au risque de développer un cancer (7). De même, les regrets sont plus importants lorsque le médecin a été à l’initiative de la décision (19/255) que lorsque la patiente a abordé elle-même la question (2/108)(8). Le choix de la technique repose sur le souhait d’une exérèse glandulaire la plus complète possible.En 1998, la position française avait été de considérer que la mastectomie prophylactique était envisageable mais jamais recommandée. Les données actuelles concernant l’efficacité de cette intervention incitent à la recommander sous réserve d’un certain nombre de critères à respecter : L’indication doit avoir été validée par une réunion de concertation pluridisciplinaire où étaient présents : un oncologue, au moins un chirurgien ayant une expérience importante de la chirurgie mammaire et des techniques de reconstruction, un médecin spécialiste de l’évaluation des risques appartenant à une équipe pluridisciplinaire déclarée en oncogénétique et avis du psychologue clinicien. L’espérance de vie de la personne doit être suffisamment importante (avis d’experts : au moins 15-20 ans). La reconstruction mammaire (immédiate) doit être systématiquement proposée. Une information complète sur les avantages, les risques et les alternatives doit avoir été délivrée, en particulier sur les complications en fonction de la nature de la chirurgie et des techniques de reconstruction. En pratique, le processus aboutissant à la chirurgie prophylactique donne lieu à au moins 5 consultations + une période minimale de réflexion. La proposition d’un suivi clinique et psychologique est nécessaire. L’âge de réalisation de la mastectomie relève du choix de la patiente. Avant 30 ans cette intervention ne se justifie pas au vu des risques faibles de cancer du sein. La technique de réalisation préconisée par l’expertise de 2004 est la mastectomie totale avec conservation de l’étui cutané (SSM) et exérèse de la PAM. Certaines publications récentes rapportent la conservation aréolo-mamelonnaire après explication du risque, examen anatomopathologique séparée de cette région et l’excellent résultat esthétique obtenu. Les auteurs concluent que la chirurgie prophylactique dépend des caractéristiques cliniques des seins de la femme, de son choix par rapport à l’information donnée et des compromis entre la conservation ou le sacrifice de la PAM (9). Bibliographie Antoniou A et Al. Average risks of breast and ovarian cancer associated with BRCA1 or BRCA2 mutations detected in case Series unselected for family history: a combined analysis of 22 studies. Am J Hum Genet. 2003 May;72(5):1117-30. Epub 2003 Apr 3. Erratum in: Am J Hum Genet. 2003 Sep;73(3):709. Eisenger F, BRESSAC B, CASTAIGNE D Identification and management of hereditary predisposition to cancer of the Breast and the ovary (update 2004) Bull Cancer 2004 ; 91(3) : 219-37 Meijers-Heijboer H, VAN GEEL B, VAN PUTTEN WL Breast cancer after prophylactic bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 2001 ; 345(3) : 159-64. Hartmann LC, SELLERS TA, SCHAID DJ Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in BRCA1 and BRCA2 gene mutation carriers. Natl Cancer Inst 2001 ; 93(21) : 1633-7. Willemsen HW, Breast carcinoma in residual breast tissue after prophylactic bilateral Subcutaneous mastectomy. Eur J Surg Oncol 1998 ; 24(4) : 331-2. Rebbeck TR, LYNCH HT, NEUHAUSEN SL Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations N Engl J Med 2002;346(21) :1616-22. Frost MH, SCHAID DJ, SLEZAK JM, ARNOLD PG Long –term satisfaction and psychological and social function following Bilateral prophylactic mastectomy JAMA 2000 ; 284 : 319-24. Borgen PI, HILL AD, TRAN KN , VAN EE KJ Patient regrets after bilateral prophylactic mastectomy Ann Surg Oncol 1998 ; 5 : 603. Spear S.L, CARTER ME, SCHWARZ K. Prophylactic mastectomy : indications, options, and reconstructive alternatives. Plast Reconstr Surg 2005 115(3) : 891-09. Chirurgie gynécologique et oncologie- Centre Hospitalier Lyon SUD Service de gynécologie obstétrique - Hôtel-Dieu – Lyo |
