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Facteurs infectieux limitant les indications des IAC et des FIV

E. Sedbon

L’AMP est soumise en France à trois textes réglementaires encadrant sa pratique :

1° - la loi de bioéthique de juillet 1994.

2° - les références médicales opposables édictées par la sécurité sociale, parues au JO en novembre 1998.

3° - le guide de bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP, rédigé par la Commission Nationale de Médecine et de Biologie de la Reproduction et du Diagnostic Prénatal (CNMBRDP) et publié au JO le 28/02/1999.

Ces trois documents réglementaires et donc opposables, font état de tests de sécurité sanitaire souhaitables avant la mise en œuvre d’une AMP intra-conjugale afin d’éviter le risque de contamination aux autres couples, au personnel et à l’enfant à naître.

Ces marqueurs biologiques d’infection sont les suivants : HIV 1, HIV 2, virus des hépatites B et C, syphilis, chez les deux membres du couple.

Cette recherche doit être réalisée avant la première tentative et pour les autres tentatives si le délai depuis la dernière détermination est supérieur à 12 mois.

En ce qui concerne l’infection par le VIH, la prise en charge des couples ne peut se faire que dans le cadre d’un protocole de recherche clinique pluridisciplinaire relevant des prescriptions de la loi Huriet, comprenant l’avis d’un CCPPRB et validé par la commission nationale de médecine et biologie de la reproduction.

Pour l’hépatite B, si l’homme est porteur de l’antigène Hbs, il conviendra de vacciner la conjointe séronégative préalablement à toute AMP. Si la femme est porteuse de l’antigène Hbs, l’AMP est possible mais le couple doit être averti de la nécessité de réaliser la sérovaccination spécifique de l’enfant à la naissance. En cas de séropositivité avec virémie de l’un ou l’autre des deux membres du couple vis à vis de l’hépatite C, la prise en charge des couples n’est uniquement possible que dans le cadre d’un protocole de recherche clinique multidisciplinaire relevant des prescriptions de la loi Huriet comprenant l’avis d’un CCPPRB et validé par la commission nationale de médecine et biologie de la reproduction.

En cas de séropositivité pour la syphilis, l’AMP doit être précédée d’un traitement spécifique.

Pourquoi une limite infectieuse à l’AMP ?

Cette question, même si elle peut paraître relever de l’évidence, mérite d’être posée et d’être soulignée. En effet, l’AMP par définition fait intervenir un « tiers médical » dans le processus de procréation d’un couple. Cette intervention engage donc une responsabilité de même qu’elle revêt un aspect contractuel médecin malade. La responsabilité se situe d’une part vis à vis d’autrui mais également vis à vis de la société, voire de l’humanité et rentre dans le cadre de ce que l’on pourrait appeler la procréation responsable ou la responsabilité procréative.

Les risques encourus intéressent : l’embryon et l’enfant à naître, le couple et son entourage, les autres patients du centre d’AMP, le personnel médico-technique. Ce risque pose par ailleurs un réel problème de santé publique.

Quelles sont les « infections » limitant la pratique d’une AMP ?

Les infections susceptibles de limiter la pratique de l’AMP sont celles réputées incurables et graves ou potentiellement graves de part leurs complications éventuelles, celles pour lesquelles il n’y a pas de vaccination, celles qui sont graves pour l’embryon ou pour le fœtus avec possibilité d’atteinte congénitale, celles qui présentent un risque d’intégration au génome humain, celles qui représentent un risque de contagiosité.

Les infections les plus communément intéressées sont le sida, les hépatites C et B, les infections à HTLV, à CMV, les prions, certains facteurs infectieux susceptibles d’être transmis dans les co-cultures ou autres techniques de culture cellulaire.

D’autres sont moins graves mais nécessitent d’une part une attitude préventive d’autre part un traitement avant toute AMP si celui-ci est possible : syphilis, toxoplasmose, rubéole, infection du sperme, infection vaginale…

Le VIH et l’AMP :

Devant la demande pressante d’un certain nombre de couples séro-discordants, plusieurs équipes dans le monde se sont penchées sur le problème.

C’est ainsi que Semprini et Coll. publient dans le Lancet en 1997 plus de 1.000 IA avec sperme du conjoint chez des couples séro-discordants et 250 bébés nés indemnes. Cette équipe est suivie par celle de Marina et Coll. qui dans Fertility and Sterility en 1998, annoncent 101 IA, 31 grossesses et 28 accouchements.

Ces deux équipes utilisent la stratégie suivante : recherche du VIH par PCR avant la tentative autorisant l’insémination des spermes indemnes. Aucun cas de transmission du VIH chez ces femmes inséminées ou les bébés nés n’est signalé. L’équipe de Marina, toujours en 1998, publie également dans la revue Human Reproduction, sa première grossesse après micro injection de spermatozoïdes chez les couples séro-discordants. Le sperme est lavé après centrifugation puis migré sur un gradian de puresperm par la technique de swim-up. Par la suite, le sperme est séparé en deux lots : le premier congelé pour la micro injection ultérieure et le deuxième testé par PCR pour recherche du VIH.

Au total, ces deux équipes ont bien montré qu’il est possible d’envisager la FIV et même la micro injection de spermatozoïdes chez les couples séro-discordants VIH en cas d’échec ou de contre indication à l’IA avec conjoint.

Hépatite C et AMP :

La prévalence de l’hépatite C est d’environ 1 % dans la population générale. Il s’agit d’une maladie virale à ARN. Le risque de transmission sexuelle est très discuté. La transmission materno-fœtale de cette maladie est rare, de l’ordre de 3 % mais augmente jusqu’à 20 % en cas d’infection à VIH associée. Les complications de la grossesse ou les fœtopathies des patientes atteintes d’hépatite C sont nulles. Cependant, l’avenir à long terme de l’enfant contaminé est pour l’instant inconnu. Enfin, l’hépatite C ne risque pas de s’intégrer au génome en raison de l’absence d’activité transcriptase inverse au niveau de l’agent viral.

En conclusion, la transmission de l’hépatite C au cours d’une AMP à partir du père atteint est peu probable. Cependant, l’absence de vaccination entraîne un risque pour le personnel du laboratoire. Par ailleurs, il existe également un risque théorique de transmission à d’autres couples traités dans le même temps dans le même laboratoire, c’est pourquoi sa recherche est indispensable avant toute AMP et qu’il est indispensable de traiter la maladie active au préalable. La prise en charge dans le cadre d’une AMP de patients présentant une hépatite C active ne peut se faire que dans le cadre d’un protocole de recherche avec les autorisations précitées.

Hépatite B et AMP :

La prévalence de l’hépatite B dans la population française est de 0,7 %. Il s’agit d’une maladie virale à ADN. La contagiosité est très importante et la transmission par le sperme largement reconnue. Ceci entraîne donc un problème réel de sécurité sanitaire au niveau du laboratoire. L’activité virale peut être quantifiée par PCR ADN. Enfin, le virus de l’hépatite B possède la possibilité d’intégration au génome des spermatozoïdes car il bénéficie d’une activité transcriptase inverse ADN polymérase.

Le dépistage et la vaccination de l’entourage de l’hépatite B est donc indispensable. Lorsque la mère est vaccinée, l’AMP peut être pratiquée sans risque pour le bébé, lorsque la mère est porteuse chronique du virus de l’hépatite B, la transmission fœtale est possible, représentant 10 à 90 % en fonction de l’importance de l’activité de la maladie détectée par PCR quantitative.

Dans tous les cas, la sérovaccination à la naissance du bébé est indispensable. Il est à noter que quelques cas de virus mutants résistant à la sérovaccination ont été décrits.

Au total, en ce qui concerne l’hépatite C et l’hépatite B dans le cadre de l’AMP, le virologue ne verrait pas de contre indication absolue à l’AMP. Néanmoins, le risque contagieux existe réellement et menace le laboratoire ; le devenir des enfants est incertain et inconnu.

L’information et le consentement éclairé sont, dans cette catégorie décisionnelle, d’autant plus importants et obligatoires.

Lorsque la PCR est négative, l’AMP peut être réalisée sans risque.

En ce qui concerne les autres hépatites, A – D – E – G, elles sont peu fréquentes et entraînent uniquement des infections aiguës, ne menaçant pas de complications chroniques.

Prions et AMP :

Les prions, nouveaux agents pathogènes, sont résistants à 150 kilos gray, 130 °C, une irradiation ultraviolette… Ces agents décrits par Prusiner en 1982 menacent sérieusement la sécurité des milieux de culture et sont sources de problèmes majeurs de décontamination du matériel. Leur existence impose des mesures de stérilisation strictes dans l’usage du matériel du laboratoire d’AMP.

Complications infectieuses des actes cliniques d’AMP :

Les actes cliniques d’AMP : insémination artificielle avec conjoint, insémination artificielle avec donneur, peuvent par elles-mêmes entraîner des complications infectieuses parfois graves : transmission CMV, transmission d’autres germes pathogènes (streptocoques, staphylocoques, …).

La congélation permettant une quarantaine dans certains cas pourrait être très utile avant la pratique de l’acte thérapeutique.

Dans le cadre de la FIV, des abcès ovariens ont été décrits après ponction folliculaire, parfois gravissimes, entraînant une intervention mutilante. De même le transfert embryonnaire n’est pas dénué de risques infectieux.

Conclusion

la pratique de l’AMP entraîne de fait une responsabilité du clinicien et du biologiste. Un certain nombre de règles strictes de laboratoire telles que port de gants, lunettes, hottes à flux vertical, etc, sont de bon sens et font tout naturellement partie du guide des bonnes pratiques paru sous forme d’Arrêté Ministériel. De même, un consensus et une réglementation sanitaire nationale sont nécessaires, aboutissant à la désignation par une commission spécialisée de centres spécifiques autorisés à pratiquer avec toutes les conditions de sécurité infectieuse requises, l’AMP dans le cadre de couples séro-discordants vis à vis de maladies graves ou potentiellement graves réputées incurables.