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Dans la population générale, 14% des couples ont des difficultés à concevoir ; les origines de ces hypofertilités étant à peu près équitablement réparties entre des causes féminines, masculines ou mixtes. La prise en charge d’une infertilité nécessite donc une prise en charge du couple, même si c’est le plus souvent la femme qui consulte seule la première fois. Dans cette optique, la prescription du test post coïtal de Huhner, pratiqué dans de bonnes conditions, permet une exploration à la fois des paramètres masculins et féminins, et ainsi une orientation des éventuels examens complémentaires. Dans tous les cas, l’examen clinique indispensable et un interrogatoire très soigné concernant les deux membres du couple permettront également d’orienter ces demandes. L’exploration biologique des causes féminines se basera sur un bilan hormonal de base (FSH, LH, E2, inhibine B à J3 ; dosage de l’AMH ; bilan thyroïdien et prolactine ; progestérone à J21 ; éventuellement un bilan androgénique), un bilan infectieux (prélèvement vaginale avec recherche de mycoplasme et chlamydia). L’exploration biologique des causes masculines se basera principalement sur le spermogramme spermocytogramme effectué dans de bonnes conditions avec une interprétation biologique de l’examen en fonction des critères de l’OMS. Selon ces résultats (cas d’oligoasthénotératozoospermie, d’azoospermie, d’hypospermie), des examens complémentaires seront demandés afin d’affiner les étiologies et de définir une prise en charge. Ces examens peuvent être la recherche de causes infectieuses (spermoculture) ou hormonale (testostérone, FSH, LH) recherchant l’origine testiculaire ou central d’un éventuel hypogonadisme, ou la recherche d’une éjaculation rétrograde. En cas de résultats des valeurs du spermogramme en dehors des valeurs usuelles, un test de migration survie (TMS) devra être demandé afin de connaître le nombre de spermatozoïdes mobiles pouvant être récupérés après migration et leurs survies à 18H00. Ce test est obligatoire avant une insémination intra utérine (IIU). Il est nécessaire de recueillir au moins 500 000 spermatozoïdes mobiles pour faire une demande d’entente préalable en vue d’un insémination, en sachant que les résultats sont nettement supérieurs avec au moins un million de spermatozoïdes recueillis. La réflexion sur le type de prise en charge devra prendre en compte les différents paramètres, et notamment l’age des partenaires. La prise en charge du couple en dehors de la FIV peut se faire avec des stimulations simples qui ne font pas partie des actes d’assistance médicale à la procréation (AMP), mais dont la pratique doit suivre des règles de bonne pratique, notamment en ce qui concerne la stimulation mono ou bi folliculaire. En fonction des résultats, on peut également orienter le couple vers des inséminations intra utérines (IIU), qui sont des actes d’AMP, et qui à ce titre doivent suivre les règles de bonnes pratiques liées à cette prise en charge (cf Loi de Bioéthique du 6 août 2004), c'est-à-dire le délai de réflexion et la signature des consentements éclairés des deux membres du couple, la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans, les tests de sécurité sanitaires (HIV, hépatite B et C, syphilis) datant de moins d’un an, un résultat de spermogramme de moins de trois mois, la stimulation pauci folliculaire et un nombre de tentatives d’IIU ne dépassant pas six ; ce nombre pouvant être diminué en fonction des critères clinico biologiques et de l’âge de la patiente pour lequel il peut être justifié de passé plus rapidement en FIV. Une exploration complète et raisonnée des deux membres du couple infertile est indispensable pour proposer la meilleure stratégie thérapeutique. |
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