Accidents thromboemboliques et grossesse : Clinique, imagerie et prise en charge

T. Harvey

L'incidence de la maladie thromboembolique (MTE) est estimée à 0,5 à 1/1000 grossesses normales. Cette pathologie demeure une cause de morbidité et de mortalité maternelle (5 à 10 décès par an par embolie pulmonaire dont 1/3 des cas par soins sub-optimaux). Son risque de survenue (7%) est 6 à 10 fois celui d’une patiente non enceinte au même âge, sans pilule œstro progestative (1.8%), 8 fois plus élevé si antécédent familial de thrombophilie. Les deux formes que sont la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire sont intimement intriquées et indissociables

Pourquoi les femmes enceintes sont elles à plus haut risque de thrombose ?

Dès 1856 Rudolf Virchow a, dans ses travaux sur l’embolie, décrit la triade qui porte son nom :

La stase circulatoire associe une distension veineuse à la compression par l’utérus gravide. Cette situation régresse en 6 semaines dans le post partum.

Une lésion de la paroi vasculaire facteur mineur (cathéter par exemple)

Une hypercoagulabilité multifactorielle avec, découverts au gré du temps :

Augmentation du fibrinogène ainsi que des facteurs II, V, VII, VIII, IX, X, XII

Diminution Protéine S (totale et libre)

Antithrombine III et Protéine C inchangées

Acquisition d’une résistance à la protéine C activée en dehors de toute mutation du facteur V Leiden.

Activité fibrinolytique diminuée par augmentation des inhibiteurs de l’activation du plasminogène (PAI 1 et 2), par sécrétion placentaire.

L’hypercoagulabilité se normalise entre 2 à 4 semaines après l’accouchement.

Schématiquement nous envisagerons

La thrombose veineuse profonde

L’embolie pulmonaire

Avec successivement

Aspect clinique

Examens complémentaires

Propositions thérapeutiques

Puis quelles explorations étiologiques pour quelle prévention dans le futur ?

Thrombose veineuse profonde

Auparavant ne pas oublier qu’une thrombose superficielle est possible, seule ou associée à une forme profonde, avec son risque propre embolique.

Aspects cliniques

Diagnostic positif dans la forme surale ou crurale.

Le début est rarement brutal, 8 fois sur 10 à gauche, souvent insidieux, avec une paresthésie ou un simple engourdissement. Une douleur spontanée de cuisse ou du mollet, retrouvée à la palpation, en appui. On recherchera systématiquement, facteurs favorisants personnels et familiaux, ainsi que des éléments orientant vers une embolie pulmonaire même minime. Ces signes sont fréquents en situation physiologique pendant la grossesse et peuvent retarder le diagnostic.

L’examen clinique est bilatéral et comparatif.

Au début, œdème unilatéral, un aspect cyanosé des orteils en déclive avec dilatation du réseau veineux en surface. Douleur à la palpation du mollet ou de la face interne de cuisse, signe de Homans, asymétrie de la température cutanée,rougeur ou aspect luisant avec diminution du ballottement sural du coté atteint. Le pouls est classiquement plus accéléré que ne le voudrait la température.Puis, l’œdème augmente, chaud, blanc et dur, avec une douleur plus intense spontanée et provoquée, et une dilatation des veines superficielles nette. Présence possible d’une adénopathie inguinale.

Enfin, un aspect ischémique avec signes de choc possible constitue une réelle urgence majeure dont le début peut être brutal, dans une forme pseudo-embolique avec impotence fonctionnelle totale et douleur importante. Le membre inférieur est oedématié, froid, cyanosé avec parfois disparition des pouls périphériques.

La forme fémoro–iliaque est de diagnostic plus difficile en cours de grossesse. Elle peut être secondaire à une localisation surale ou crurale, mais aussi primitive. La symptomatologie est variable et erratique dans ce contexte de grossesse. Douleurs lombaires, dysurie, douleurs pelviennes altération de l’état général, fièvre orienteront le clinicien vers d’autres diagnostics…

La forme pelvienne se traduit par des signes locaux à type de dysurie, de ténesme d’épreinte, de constipation, de congestion pelvienne. Les toucher rectal ou vaginal peuvent réveiller la douleur. Le diagnostic est très difficile car elle échappe à toute les explorations sauf lorsqu’elle atteint la veine hypogastrique ou iliaque. Lorsqu’elle se propage vers le réseau ilio-cave, elle devient très emboligène.

Quels examens complémentaires devant une suspicion de thrombose veineuse profonde?

Biologie

Les D-Dimers en dehors de la grossesse sont un des éléments de choix. Malheureusement, leur taux croissant durant la grossesse leur fait perdre leur caractère discriminant. A contrario un taux bas constitue une bonne valeur prédictive négative, mais le manque de données dans la littérature ne permet pas de tire de conclusion nette ou de seuil décisionnel.

Imagerie

Oublions la pléthysmographie, citée dans la littérature mais abandonnée au profit de l’échographie doppler des membres inférieurs.

Écho-doppler veineux avec codage couleur

Examen simple, non invasif et peu coûteux, mais, disponibilité en urgence qui reste inégale, manque pour le diagnostic de thrombose ilio-cave, ou d’une veine utéro-ovarienne. La conclusion de l’exploration est du ressort exclusif de l’opérateur Actuellement c’est l’examen de première intention.

On teste la compressibilité veineuse ; Les performances les plus élevées sont obtenues pour le niveau proximal en explorant les veines du réseau veineux profond proximal : veine fémorale commune, fémorale superficielle poplitée et surale.

L’étude ilio-cave tente de préciser la limite supérieure initiale de toute thrombose proximale.

Le diagnostic de thrombose veineuse profonde repose sur les deux signes pathognomoniques que sont l’incompressibilité de la veine et l’absence de flux au doppler pulsé , la couleur apporte le troisième critère de thrombose en montrant un flux moulant un matériel échogène endoluminal le thrombus (signe inconstant). On peut noter un élargissement de la section veineuse (son diamètre dépasse le double de celui de l’artère voisine).

Cet examen a des limites.

Faux positifs

Fausses incompressibilités veineuses, en cas de compression est mal dirigée

Présence de structures incompressibles ne correspondant pas à des veines ou de séquelles post phlébitiques

Faux négatifs

Si le test de compression est douteux ou si l’exploration proximale est incomplète.

Mais le résultat de l’écho-doppler est parfois dit « indéterminé ».

En cas de thrombose on recherche la limite supérieure du caillot : poplitée, fémorale ou iliaque.

Il faut préciser si l’examen a été réalisé pour le niveau sural ou seulement en proximal.

L’écho-doppler est l’examen réalisé en première intention, selon 2 modalités possibles :

Soit un seul examen proximal et sural,

Soit 2 examens uniquement au niveau proximal, c’est-à-dire jusqu’à la veine poplitée inclue, à 6 jours d’intervalle.

Phlébo-scanner et phlébo-IRM

Au cours de la grossesse, la phlébo-IRM peut être requise pour rechercher une thrombose iliaque ou de veine ovarienne après un doppler veineux des membres inférieurs négatif. Elle montre une bonne concordance avec l'écho-doppler veineux au niveau des membres inférieurs.

En post-partum : la prévalence plus élevée de thrombose veineuse iliaque ou de veine ovarienne, mal explorées par l’écho-doppler peut justifier la réalisation première d’un phlébo-scanner ou d’une phlébo-IRM.

Encore en évaluation, la phlébo-IRM pose des problèmes de coût et d'accessibilité. Son domaine est l’exploration ilio-pelvienne et abdominale pendant la grossesse, puisqu'il s'agit d'une méthode non irradiante et que l'écho-doppler n’est pas suffisant à ce niveau.

La totalité du bilan de maladie veineuse thrombo-embolique peut être théoriquement fait en une fois. Lorsque le phlébo-scanner est effectué immédiatement après l’angioscanner thoracique, pas de réinjection de contraste nécessaire.

L’arrivée du scanner spiralé dans les années 90 a marqué un virage pour le diagnostic de thrombose veineuse des membres inférieurs. Après une injection directe dans les veines dorsales du pied, on obtient bonne fiabilité diagnostique en comparaison de la technique de référence, la phlébo-cavographie conventionnelle. Mais cette injection dans les veines du pied en est un des désavantages.

On peut profiter du bolus de produit de contraste administré au bras pour le diagnostic d’embolie pulmonaire, pour réaliser un balayage scanographique abdomino-pelvien et des membres inférieurs sans avoir besoin de réinjecter de contraste. La technologie spiralée grâce au scanner multibarettes permet de réaliser le balayage en un temps très court.

Embolie pulmonaire

Les signes cliniques ne sont pas plus spécifiques qu’en dehors de la grossesse. Pour corser le tableau, les mêmes symptômes peuvent être « physiologiques » comme une dyspnée, souvent peu importante, croissant avec le terme, l’hyperventilation est elle aussi fréquente, en l’absence de signe de thrombose profonde, le diagnostic repose sur les examens complémentaires.

Quels examens faire en cas de suspicion d’embolie pulmonaire en cours de grossesse ?

Y a-t-il une phlébite associée ?

L’écho-doppler est l’examen de première intention.

Les D-Dimères seront aussi demandés avec les limites qu’on leur connaît.

L’imagerie est au centre du diagnostic.

La réalisation d'un examen d'imagerie avec injection de produit de contraste chez la femme enceinte pose un double problème : celui de l'irradiation ou de l'application d'un champ magnétique à l'embryon ou au foetus et celui de l'injection d'un produit de contraste et de son passage au travers de la circulation materno-foetale .

La littérature est pauvre, mais le principe de précaution domine.

Le problème de l'irradiation a été étudié par un groupe d'experts sous l'égide de la Société Française de Radiologie et de L'Office de Protection contre les Rayonnements Ionisants.

Les recommandations sont consultables sur le site de la Société FR à la page :

http://www.sfr-radiologie.asso.fr/

Transposition de la directive européenne 97/43 Euratom

rubrique - euratom > Référentiels > Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale

En vertu du principe de précaution :

Tout examen non urgent autre que l'échographie pouvant être réalisé après l'accouchement doit être repoussé au delà de cette date

Si l'indication de l'examen d'imagerie est indiscutable et si l'injection de produit de contraste est indispensable, il est possible de réaliser cet examen chez une femme enceinte à n'importe quel moment du terme de la grossesse.

Dans le cas particulier d'une suspicion d'embolie pulmonaire, l'angio-scanner est à préférer par rapport à la scintigraphie pulmonaire en raison d'une irradiation moindre.

L'équipe pédiatrique doit être prévenue de l'injection de produit de contraste iodé réalisée après 12 semaines d'aménorrhée (date de captation d'iode par la thyroïde foetale) afin de procéder à une surveillance de la fonction thyroïdienne du nouveau-né.

Dans la forme simple

L’électocardiogramme tachycardie axe droit BBDincomplet

Les D Dimères avec les limites qu’on leur connaît seront demandés.

Gaz du sang : hypoxie avec PaO²< 80 mmHg, hypocapnie puis hypercapnie, Saturométre : SaO² <92%

Ne pas oublier la radiographie pulmonaire, avec tablier de protection, qui souvent ne montrera rien mais éliminera d’autres diagnostics tels que, pneumopathie ou pneumothorax.

L’écho-doppler veineux des membres inférieurs ne doit pas être oublié (cf. supra). La découverte d’une phlébite conduit à la mise en route du traitement, et bien sûr son absence ne permet pas d’éliminer une embolie pulmonaire….

La phlébo IRM, en dehors des problèmes évoqués plus haut constituerait une bonne alternative.

Si l’écho-doppler des membres inférieurs ne montre pas de thrombose, la scintigraphie pulmonaire, ventilation seule ou ventilation perfusion se discute à la recherche de defects segmentaires. Une scintigraphie pulmonaire normale élimine une embolie pulmonaire.

Le phlébo-scanner et mieux l’angio-scanner moins irradiants que la scintigraphie, seront préférés en cours de grossesse. Un angio-scanner normal n’élimine pas une embolie pulmonaire, un thrombus isolé d’une artère sous segmentaire ne suffit pas, on recherche des thrombi dans les artères segmentaires, lobaires ou tronculaires.

Dans la forme grave

Il existe des signes d’insuffisance cardiaque droite, malaise syncopal, tachycardie, voire état de choc, l’évaluation de la fonction cardiaque sera nécessaire. L’angio-scanner spiralé prend ici toute son importance, permettant l’association de plusieurs diagnostics (thrombose veineuse, embolie pulmonaire).

La forme post natale

Du fait de la disparition du risque d’irradiation foetale, la palette totale des examens complémentaires est disponible.

Axes thérapeutiques :

Que ce soit dans le cadre de la phlébite ou de l’embolie pulmonaire, les anticoagulants sont au centre du traitement..

Thrombose veineuse profonde

Dès la suspicion clinique du diagnostic un traitement par Héparine bas poids moléculaire à dose curative, 100 UI/kg 2 fois par jour, adaptée au dosage de l’anti-Xa compris entre0,5 et 1, associée à une contention veineuse élastique. Si en cours de grosses le traitement sera poursuivi au moins 1 mois après la naissance.

Embolie pulmonaire dans sa forme non massive

Avant de s’engager dans cette voie thérapeutique, une certaine sûreté diagnostique est nécessaire. Que ce soit les héparines non fractionnées ou les héparines de bas poids moléculaire, aucune ne passe ni au travers du placenta ni dans le lait maternel, constituant une sécurité pour le fœtus ou le nouveau-né au sein. Il n’y a pas d’étude randomisée sur le traitement de l’embolie pulmonaire. Une cible stratégique constitue en l’obtention d’un ratio aux alentours de 1,5 à 2 pour le TCA.

L’apprentissage des injections par les patientes simplifiera le traitement et l’observance. HBPM à doses curatives, comme pour la phlébite ; 100 UI/kg/2 fois /j dès le diagnostic suspecté, les examens complémentaires ne doivent pas retarder la mise en route du traitement. A l’inverse la lyse d’un caillot peu volumineux peu induire un doute diagnostic.

La patiente sera gardée une semaine alitée en maternité, surveillance efficacité biologique, activité antiXa entre 0,5 et 1, la baisse des D-Dimères est aussi un élément de pronostic favorable.

Contention veineuse élastique des membres inférieurs.

C traitement curatif sera poursuivi 3 mois (discuter en post partum un relais per os par la coumadine ne passant pas dans le lait maternel). La surveillance biologique repose, une fois l’activité anti Xa stable sur le taux de plaquettes.

Embolie Pulmonaire massive

Le traitement est du ressort de la réanimation, associant oxygénation, maintien de la fonction cardiaque, anticoagulation, si l’accouchement n’est pas imminent, seront discutés thrombolyse et embolectomie. Parfois il faudra mener de front l’accouchement et le traitement de cette embolie pulmonaire.

Explorations étiologiques

Ces explorations sont regroupées sous le vocable « bilan de thrombophilie ».

Les causes constitutionnelles sont soit dues à une carence en facteurs inhibiteurs de la coagulation (antithrombine III, Protéine C, Protéine S) soit à une mutation des facteurs cibles de ces inhibiteurs (facteur V Leiden ou mutation du gène de la prothrombine)

Les causes acquises sont le syndrome des anti-phospholipides primaire ou secondaire, ou l’apparition d’anticorps anti-prothrombinase.

Le tableau ci-dessous résume l’incidence de la maladie thrombo-embolique selon la thrombophilie.

Forte de toutes ces données, la SFAR,en 2005 secondairement à la conférence de consensus Thrombophilie et grossesse de 2003 a publié des recommandations pour la pratique clinique pour la prévention de la maladie thromboembolique veineuse en obstétrique.

Ce tableau donne l’incidence dans la population générale des différentes thrombophilies, et leur risque de thrombose profonde.

Les Catégories de risque de MTEV maternelle au cours de la grossesse et du post partum, et après césarienne on été modifiées à partir de cette même conférence de consensus « Thrombophilie et grossesse 2003 »

Risque majeur

Antécédent de MTEV multiples

Malades traitées au long cours par anticoagulants avant la grossesse pour un épisode de MTEV en rapport avec une thrombophilie

Risque élevé

Antécédent de MTEV, sans facteur de risque retrouvé

Antécédent de MTEV associé à l’un des facteurs biologiques de risque suivants :

déficit en Anti-Thrombine*, Sd Anti Phospho Lipides*

mutation homozygote isolée 20210A ou FV Leiden

anomalies hétérozygotes combinées * (surtout mutation 20210A + Leiden hétérozygote)

Antécédent de MTEV lors d’une grossesse antérieure ou au cours d’un traitement oestrogénique

Risque modéré

Antécédent de MTEV, avec facteur déclenchant temporaire lors de l’épisode antérieur

Antécédent de MTEV avec facteur biologique de risque (autre que ceux cités ci-dessus)

Présence d’un des facteurs biologiques de risque, asymptomatique et dépisté dans le cadre d’une MTEV familiale, surtout si :

déficit en Anti Thrombine , Sd Anti Phospho Lipides

mutation homozygote isolée 20210A ou Facteur V Leiden

anomalies hétérozygotes combinées (surtout mutation 20210A + Leiden hétérozygote)

Césarienne en urgence

Césarienne et chirurgie pelvienne majeure associée

Présence de ≥ 3 facteurs de risque faible

Risque faible

Aucun facteur de risque

ou présence de < 3 facteurs suivants :

âge > 35 ans, obésité (IMC > 30 ou poids > 80 kg), varices, HTA

facteurs obstétricaux : césarienne, multiparité > 4, pré-éclampsie, alitement strict prolongé, hémorragie du post-partum, etc.)

maladie thrombogène sous-jacente (syndrome néphrotique, MICI en poussée, infection intercurrente systémique, etc.)

Les moyens de préventions associent :

Les Moyens mécaniques

Les Bas de contention peuvent être employés seuls dans les groupes à risque faible et en association en cas de risque plus élevé

La mise en place de Filtres caves temporaires a été proposée en cours de grossesse en cas de thrombose veineuse profonde avec contre-indication aux anticoagulants ou de thrombose étendue récente à haut risque emboligène en péripartum.

L’ Héparine non fractionnée (HNF) et les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont une efficacité semblant identique

L’HNF et les HBPM qui ont été étudiées (dalteparine et enoxaparine) ne traversent pas la barrière placentaire aux deuxième et troisième trimestres et n’augmentent pas le risque de malformations ou d’hémorragie l’HNF ne passe pas la barrière placentaire au premier et peut donc être utilisée à tous les termes de la grossesse. En pratique les HBPM sont utilisées à tous les termes du fait de leur maniabilité et du peu de surveillance biologique nécessaire

Le tableau ci-dessous résume la prévention en obstétrique de la maladie thrombo-embolique veineuse

En conclusion

La maladie thrombo-embolique veineuse trouve comme révélateur fréquent la grossesse. L’interrogatoire du début doit SYSTEMATIQUEMENT rechercher dans l’entourage au premier de gré de parenté et dans les antécédents personnels, des signes d’orientation. Une attitude préventive permets d’éviter un matérialisation de ce risque imposant un traitement long qui sera poursuivi au moins un mois après la naissance.

Nombre des explorations biologiques de thrombophilie sont modifiées pendant la grossesse. Il convient néanmoins de débuter ces examens en en connaissant les limites. La protéine S sera à nouveau dosée 3 mois après la naissance.

Le texte des recommandations de la SFAR constitue un canevas simple de la prévention de .ce risque. Inspirons nous en.

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