Quelles leçons tirer de l’expérience de la pratique vaccinale pour assurer la promotion des vaccins anti-HPV

J. Gaudelus

Les deux vaccins anti-HPV, l’un produit par GSK (Cervarix®) et l’autre par Merck (Sanofi-Aventis Pasteur) (Gardasil®) se sont montrés immunogènes, bien tolérés et efficaces dans la prévention des infections incidentes et des infections persistantes par les virus HPV16 et 18 grâce aux pseudo-particules virales contenues dans ces vaccins. Ils ont montré par ailleurs une efficacité vis-à-vis des lésions précancéreuses dues aux virus HPV16 et 18.

Ces vaccins, si la couverture vaccinale des adolescentes avant les premiers rapports sexuels et donc avant l’exposition aux HPV était très élevée, supérieure à 90 % et si possible voisine de 100 %, seraient susceptibles de prévenir au moins 70 % des cancers du col de l’utérus sous réserve d’une protection de longue durée entretenue éventuellement par des rappels (1, 2). Parmi les stratégies envisageables, vacciner les adolescentes de 11 – 13 ans permettrait une réduction maximale du nombre de cancer du col de l’utérus selon une modélisation effectuée à partir des données américaines (3).

Les avantages d’une vaccination à 11 – 13 ans sont nombreux.

- La vaccination interviendrait avant les premiers rapports sexuels, donc avant les premiers risques d’infection par HPV.

- La faisabilité apparaît relativement bonne :

* les professionnels de santé appelés à vacciner à cet âge sont essentiellement les généralistes, et dans une moindre mesure les pédiatres qui sont habitués à la vaccination et motivés par la vaccination.

* Il existe déjà à cet âge un rendez-vous vaccinal : rappel Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite auquel est venu s’ajouter un rappel de vaccin anti coquelucheux par un vaccin acellulaire depuis 1998.

- L’acceptabilité dépendra de nombreux facteurs et en particulier d’une communication auprès des jeunes et de leurs parents qui restent à cet âge maîtres de la décision.

Les études sur la vaccination des adolescents sont peu nombreuses mais peuvent aider à la réflexion pour promouvoir les vaccins anti-HPV.

- L’étude publiée par la DREES (Direction de la Recherche des Etudes de l’Evaluation et des Statistiques) en 2005 sur la situation vaccinale des adolescents des classes de troisième (4).

L’enquête a été réalisée auprès de 6 590 adolescents scolarisés en troisième en 2000-2001 (adolescents nés entre 1985 et 1987) âgés de 14 à 16 ans. Les enquêteurs ont veillé au fait que ces adolescents soient représentatifs des élèves scolarisés en troisième au niveau national (échantillon de collèges (publics et privés), stratifiés par académie et par zone (ZEP, hors ZEP).

Les informations sur les vaccinations recueillies pour l’enquête sont exclusivement fondées sur le carnet de santé de l’adolescent (document le plus susceptible d’être à jour). Au total, 81 % des élèves interrogés, soit 5 322 adolescents âgés en moyenne de 14 à 16 ans, ont présenté leur carnet de santé.

Afin de pouvoir interpréter les résultats, il faut rappeler que seuls le BCG, les vaccins contre la diphtérie, le tétanos, et la poliomyélite sont obligatoires en France. Les autres vaccins du calendrier vaccinal sont recommandés.

* La quasi-totalité (99 %) des adolescents sont vaccinés contre la tuberculose, le BCG étant obligatoire pour être scolarisé.

* Un retard aux rappels DTP pour 1 adolescent sur 8. La quasi-totalité (99,9 %) des élèves avait reçu au moins une injection de vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite.

A l’âge de 16 – 18 ans, on doit théoriquement avoir reçu trois injections (dans les 6 premiers mois) et trois rappels (entre 16 et 18 mois, à 6 ans, entre 11 et 13 ans) : 88 % des élèves avaient reçu les six injections. Parmi les 12 % qui n’étaient pas complètement vaccinés, il s’agissait le plus souvent d’un retard pour le rappel recommandé entre 11 et 13 ans.

Ce retard n’est pas significativement différent pour les enfants scolarisés dans les ZEP par rapport aux autres. Les proportions plus faibles d’élèves à jour de leur vaccination sont observées dans les foyers d’artisans-commerçants, chefs d’entreprise, et d’employés (86 %).

* Le rappel contre la coqueluche recommandé entre 11 et 13 ans n’a été pratiqué que pour 38 % des adolescents de cette génération. La recommandation de ce rappel à l’adolescence n’a été introduite au calendrier vaccinal qu’en 1998 alors que nombre de ces élèves étaient déjà proches de leur 13e anniversaire. Compte tenu du décalage fréquent entre l’introduction d’une nouvelle recommandation et la généralisation de son application, il n’est guère surprenant que moins de 4 adolescents sur 10 (38 %) aient effectivement reçu cinq injections.

* Les taux de couverture vaccinale (une seule dose) contre la rougeole et la rubéole des élèves de troisième apparaissent très proches atteignant respectivement 86,9 % et 86,5 %.

La vaccination indiscriminée des garçons et des filles est préconisée depuis 1983. Un vaccin bivalent (Rougeole et Rubéole) existe depuis 1983. La vaccination anti rougeoleuse apparaît aussi fréquente pour les garçons que pour les filles. Il existe une différence significative pour la vaccination contre la rubéole dont la couverture est un peu plus élevée chez les filles que chez les garçons : 88 % des adolescentes contre 85 % des garçons. Ce taux de couverture vaccinale est le reflet des vaccinations qui ont été effectuées entre 12 et 24 mois (seule la 1ère dose est comptée). L’influence du milieu social, étudié à partir de la profession du père, est statistiquement significative et va dans le même sens pour les deux vaccins : c’est pour les enfants de cadres que les taux de couverture sont les plus élevés, atteignant 91 % contre la rougeole et 90 % contre la rubéole.

On retrouve des disparités sociales variables selon les vaccins :

Ce sont les adolescents dont les pères sont cadres qui sont les moins bien vaccinés contre la coqueluche et qui ont le plus fréquemment des retards pour le rappel prévu vers 11 – 13 ans, mais ce sont les enfants de cadres qui ont le meilleur taux de couverture vaccinale contre la rougeole et la rubéole.

Enfin cette enquête met en évidence des comportements de vaccination qui varient avec la zone géographique. L’île de France et les Dom ont les taux de couverture vaccinale les plus élevés pour les vaccins pratiqués dans la petite enfance (rougeole, rubéole, oreillons). Le sud de la France (Méditerranée, Sud Ouest) vaccine moins bien que le Nord.

* Le taux de couverture vaccinale vis-à-vis de l’hépatite B n’a pas été étudié dans cette enquête.

- Une étude faite en Seine Saint Denis en 2002 (5) chez des adolescents scolarisés en troisième à partir d’un échantillon représentatif de 3 302 jeunes dont 55,7 % ont présenté un document attestant des vaccinations.

L’analyse a été faite sur 1 9 69 sujets. L’échantillon a tenu compte dans sa représentativité du type d’enseignement (général, non général), du type de collège (public, privé), de la classification en zones (ZEP : zone d’éducation prioritaire, non ZEP). Enfin, les résultats de cette étude ont pu être comparés à ceux d’une enquête de couverture vaccinale menée dans les classes de troisième du département en 1998 (6) selon la même méthodologie.

Couverture vaccinale DTP

81,9 % des jeunes ont une couverture vaccinale correcte (n = 1 612). La couverture est significativement plus basse que celle mesurée en 1998 soit 89 % (p < 0,0001). Ce défaut de couverture correspond à un retard des injections du rappel de 11 ans et/ou de celui de 16 ans. Cette couverture vaccinale est significativement moins bonne dans l’enseignement spécialisé, les collèges publics et les zones d’éducation prioritaire.

Couverture vaccinale coqueluche

Si le taux de couverture est de 80,5 % à 3 ans (4 doses), il n’est que de 29,3 % (5 doses dont au moins une dose après l’âge de 11 ans) chez les enfants enquêtés. La couverture vaccinale est significativement moins bonne en enseignement non général et en public. Les enfants sont nés avant 1985 (n = 116 ; 3,5 %) en 1985 (n = 350 ; 10,9 %) en 1986 (n = 1 116 ; 33,9 %) en 1987 (n = 1 628 ; 49,5 %) après 1987 (n = 71 ; 32 %). Rappelons que la recommandation de faire un rappel de coqueluche à 11 – 13 ans date de 1998 et qu’à priori la majorité des enfants est concernée sauf ceux nés en 1985 et avant qui en 1998 avaient déjà 13 ans. Ils ne représentent que moins de 15 % des enfants.

* 97,3 % des adolescents ont reçu au moins un BCG.

* 95,6 % (1883) jeunes ont eu au moins un vaccin contre la rougeole,

* 94,7 % au moins un vaccin contre la rubéole.

Enfin 93 % des jeunes (n = 1 832) ont eu au moins une dose de chacune des valences Rougeole, Oreillons, Rubéole.

Ce taux de couverture à une dose est tout à fait satisfaisant et quand on le compare à celui de 1998, il passe de 42 à 92 %. Cette première dose de vaccin a été faite dans plus de 80 % des cas à un âge situé entre 12 et 24 mois.

Jusqu’en 2005, il était demandé aux médecins de vérifier que les enfants jusqu’à 13 ans avaient reçu au moins une dose de vaccin contre la rougeole. Depuis 2005 (7) dans le cadre du plan d’élimination de la rougeole à l’horizon 2010, il est demandé aux médecins de vérifier que les enfants ayant jusqu’à 13 ans en 2005 aient bien reçu deux injections.

Cette enquête a porté également sur le vaccin contre l’hépatite B

Il faut rappeler ici les recommandations faites au cours de l’année 1998 par le Comité Technique des Vaccinations de supprimer le rappel et de se contenter de trois injections : la seconde séparée de la première de 1 à 2 mois et la 3eme séparée de la 2eme de 5 à 12 mois.

Il faut également rappeler que cette vaccination est recommandée pour les nourrissons, les adolescents (qui n’auraient pas été vaccinés en tant que nourrisson ou dans l’enfance) et les adultes présentant des facteurs de risque individuels de contamination, soit en fonction de leur comportement, soit en fonction d’une exposition particulière, notamment professionnelle (8).

Rappelons enfin que la suppression de la vaccination dans les collèges date du mois d’octobre 1998.

- 34 % de l’échantillon soit 670 jeunes n’ont jamais été vaccinés. Ils étaient seulement 12 % en 1998. Il n’y a pas de différence quel que soit le type d’enseignement, de collège et la zone d’éducation.

- Les partiellement vaccinés sont de 8,1 % (n = 159).

- Les bien vaccinés (3 doses ou plus) sont 57,9 % soit 1 140 jeunes. En 1998, plus de 3 adolescents sur 4 étaient bien vaccinés (78,7 %).

La couverture vaccinale globale

- Plus des 4/5 des jeunes ont l’ensemble des vaccins dits obligatoires (DTP + BCG) à jour (81,6 %).

- La couverture vaccinale complète sans coqueluche (DTP, BCG, ROR, Hépatite B) concerne 48,6 % des adolescents (n = 956).

- La couverture vaccinale complète avec coqueluche (DTP, BCG, ROR, Hépatite B, Coqueluche acellulaire à 11 – 13 ans) : seuls 13,6 % des adolescents (n = 267) ont une bonne couverture vaccinale au regard de l’ensemble des recommandations du calendrier vaccinal sans différence entre les sexes. La différence observée entre enseignement général et non général persiste : 14,3 % vs 8,2 %, p = 0,009.

Les leçons à tirer de ces 2 enquêtes

- Les enfants sont bien vaccinés et bien protégés par les vaccins qui se font tôt dans la vie, d’autant plus que les vaccins sont obligatoires et même si le nombre de rappels nécessaires est élevé.

- L’âge de 11 – 13 ans est un âge clé puisqu’on voit que chez les adolescents scolarisés en troisième, même pour les vaccins dits obligatoires on a une baisse du taux de couverture pour la totalité des doses requises et que cette baisse correspond avant tout à un retard des injections du rappel de 11 ans (et/ou de celui de 16 ans).

- Le délai entre la décision d’une nouvelle recommandation et son application est long si on en juge sur le taux de couverture vaccinal du rappel de vaccin coquelucheux à 11 – 13 ans : 38 % dans une enquête, 29,3 % dans l’autre, respectivement 3 ans et 4 ans après la recommandation. Les dernières données, fournies par l’industrie estiment la couverture vaccinale vis-à-vis du rappel de la coqueluche à 11 – 13 ans à 49 %, entre 10 et 17 ans entre 60 et 70 % et chez l’adulte de plus de 18 ans entre 7 et 9 %.

On peut ici décliner les différentes étapes indispensables à la mise en application sur le terrain d’une recommandation décidée par les autorités sanitaires.

La recommandation (la décision) est beaucoup plus souvent connue des décideurs que des vaccinateurs. Certes ceux-ci peuvent être informés par une démarche active par le biais d’internet sur le site du ministère de la santé mais d’une part, même sur ce site l’information est souvent difficile à trouver et d’autre part, on ne peut demander en permanence aux médecins d’avoir cette démarche dans tous les domaines. Ils ont d’autres tâches que de rester devant leur ordinateur.

La diffusion est la seconde étape. Elle comporte deux volets : la diffusion de la recommandation et la diffusion des raisons de cette recommandation. Cette étape n’est le plus souvent pas prévue par les autorités. Peu de gens ont accès au bulletin épidémiologique hebdomadaire ou aux avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France en dehors d’une démarche active de certains médecins particulièrement motivés. C’est souvent l’industrie qui assure la diffusion de l’information par le biais de conférences de presse, d’articles dans la presse médicale et non médicale, ou encore de média plus puissants.

La réception se fera d’autant mieux que les médecins et les familles auront été sensibilisés préalablement à l’information. La quantité d’information diffusée chaque jour dans tous les domaines est telle que les récepteurs doivent sélectionner ce qui leur parait nouveau, important ou indispensable. Le reste ne sera pas pris en compte. L’intégration de la nouveauté ou d’une modification est indispensable. Elle est grandement facilitée par la communication.

La communication est ici essentielle et n’est pas univoque. Elle doit être adaptée à sa cible. La communication ne sera pas la même vis-à-vis des médecins et des familles. Elle doit privilégier les messages essentiels.

Pour ce qui est des vaccins HPV,

elle doit être spécifique dans la mesure où il s’agit de prévenir une infection sexuellement transmissible, susceptible de se compliquer d’un cancer qui dans l’immédiat malgré le dépistage est responsable de près de 1 000 morts par an. Si on vaccine à 11 – 13 ans, avant les premiers rapports sexuels, la communication doit être adaptée aux jeunes que l’on veut vacciner, à leur âge, et à leurs parents qui prendront la décision de vacciner ou non.

La teneur des messages doit évidemment tenir compte de la culture et des coutumes des populations à vacciner. Dans cette tranche d’âge, le développement pubertaire et l’apparition des premières règles peuvent aider à sensibiliser sur la prévention des infections sexuellement transmissibles en se méfiant de l’effet pervers que pourrait avoir la vaccination : du fait de celle-ci, le jeune peut se sentir protégé vis-à-vis de toutes les IST et ne pas prendre les précautions qui restent nécessaires vis-à-vis des autres IST.

Enfin, il faut faire passer le message que les résultats d’une vaccination entreprise maintenant ne pourront être évalués en matière de cancer du col que d’ici 20 à 30 ans, même si dans un délai plus court les résultats sur le dépistage pourront déjà être perçus. Ce vaccin, destiné à prévenir le cancer du col, n’intéresse que deux virus oncogènes et ne préviendra au mieux que 70 à 80 % des cancers du col, à condition de ne pas sélectionner d’autres virus oncogènes. Il est donc fondamental d’accompagner le message sur l’intérêt de la vaccination, d’un autre message sur la nécessité de poursuivre le dépistage et même si possible de l’améliorer.

En fait, il faut intégrer cette vaccination dans une consultation à 11 – 13 ans qui s’assure de la normalité de l’examen clinique et du déroulement de la puberté au cours de laquelle sera abordée la prévention des infections sexuellement transmissibles : HPV mais aussi hépatite B si l’adolescente n’est pas vaccinée. Le problème du vaccin anticoquelucheux doit également être abordé et la vaccination contre la rubéole vérifiée.

A 16 – 18 ans, pour les jeunes filles non vaccinées, l’acceptabilité du vaccin est peut être meilleure à l’occasion d’une consultation de contraception, mais il s’agit d’une population plus difficile à capter. Les généralistes et les gynécologues sont ici des acteurs essentiels. Les messages complémentaires concernant la prévention restent fondamentaux.

L’appropriation est essentielle. Elle doit être faite avant tout par les médecins : pour convaincre il faut être soi-même convaincu, mais aussi par les familles qui sont en droit de demander une protection vis à vis d’une maladie potentiellement mortelle par les moyens dont dispose la société.

De toutes ces étapes dépendra la motivation des vaccinateurs, élément fondamental si on veut une couverture vaccinale élevée. Il faut enfin prévoir un retour d’information. Le médecin est un acteur de santé publique qui doit être informé des résultats d’une politique vaccinale à laquelle il participe : évaluation du taux de couverture, effet de la vaccination sur la morbidité et la mortalité de la maladie susceptible d’être prévenue. On peut ici encore donner un exemple. Du fait de la gravité potentielle de la coqueluche de l’enfant de moins de 3 mois, de l’amélioration des connaissances quant à la durée de l’immunité qu’elle soit due à la maladie ou aux vaccins, et au fait que les bébés sont contaminés par des adolescents ou des adultes jeunes on a :

dans un premier temps recommandé un rappel à 11 – 13 ans avec un vaccin coquelucheux acellulaire (1988)

puis dans un deuxième temps de faire un rappel aux jeunes adultes n’ayant pas bénéficié de ce vaccin : (recommandation 2004)

- adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou les années à venir ou

- à l’occasion d’une grossesse selon les modalités suivantes

* père et enfant non à jour de la vaccination : devant la grossesse de la mère

* mère : le plus tôt possible après l’accouchement.

- vaccination des professionnels en contact avec les nouveau-nés et les jeunes nourrissons.

Une enquête effectuée en 2006 auprès de parents d’enfants de moins de 2 ans montre que seuls 9/298 mères et 6/238 pères ont effectivement reçu un rappel vaccinal de coqueluche selon les recommandations de 2004.

De tels chiffres prouvent que les différents acteurs n’ont pas été suffisamment mobilisés et que l’information n’est pas parvenue aux premiers intéressés c'est-à-dire les futurs parents.

Tenir compte de l’expérience française de la vaccination contre l’hépatite B.

- Vaccin hépatite B et vaccin HPV ont un certain nombre de points communs, mais aussi des différences.

Ils visent à prévenir des IST même si la transmission par voie sexuelle n’est pas exclusive pour l’hépatite B.

Les deux vaccins sont susceptibles de prévenir un cancer : il existe d’autres virus et d’autres facteurs que le virus B pour le cancer du foie ; le cancer du col est toujours dû aux HPV, mais d’autres HPV que le 16 et le 18 peuvent être en cause.

Le schéma vaccinal 0, 1, 6 mois est le même.

Le seuil de protection des anticorps vaccinaux est connu pour l’hépatite B, ce qui n’est pas le cas pour les anticorps anti HPV.

L’hépatite B est théoriquement éradicable ce qui n’est pas le cas des infections à HPV compte tenu de la multiplicité des souches.

Malgré les recommandations, les taux de couverture du vaccin hépatite B sont très mauvais en France.

- La polémique purement franco-française vis-à-vis du vaccin contre l’hépatite B s’explique. C’est en France qu’a été mis au point en 1976 un des premiers vaccins contre l’hépatite B. L’AMM a été obtenue en 1981. En 1982, les professionnels de santé sont vaccinés et dès 1984, le vaccin est remboursé par la sécurité sociale et ses indications sont élargies aux populations à risque. En 1991 le vaccin devient obligatoire pour les professionnels exposés. Le dépistage de l’antigène HbS est systématique au 6eme mois de grossesse en 1992 et le remboursement du vaccin généralisé en 1994. Un programme de vaccination en 3 doses (0, 1, 6 mois) est alors développé chez les préadolescents en classe de sixième. En 1995, la vaccination est recommandée chez les nourrissons et les préadolescents mais la promotion de cette vaccination n’est pas encadrée, la diffusion est très large et ne touche que peu les populations cibles. Plus de 75 millions de doses de vaccin ont été vendues fin 1997 en France et plus de 20 millions de Français se sont faits vacciner.

Le taux de couverture vaccinale des nourrissons n’a jamais dépassé les 30 %, la campagne de vaccination des adolescents a été bien suivie tant qu’on a vacciné en milieu scolaire puisque 75 % des générations 95 – 98 ont été vaccinés, mais ce sont surtout des adultes jeunes, de 20 à 40 ans, qui se sont faits vacciner en dehors des recommandations. C’est dans cette tranche d’âge que se révèlent les maladies auto-immunes et en particulier la sclérose en plaque. Il est donc logique et obligatoire qu’il y ait des associations temporelles ce qui ne signifie pas qu’il y ait une relation causale, qui n’a d’ailleurs jamais été démontrée. La France, étant le seul pays à avoir vacciné (involontairement) massivement une population d’adultes jeunes, a été le seul pays à observer ces associations.

Vacciner les jeunes filles de 11 – 13 ans avec un rattrapage chez les 16 – 18 ans voire jusqu’à 25 ans impose donc une pharmacovigilance active de façon à anticiper la réponse à la question de la responsabilité du vaccin. Il faut en effet comparer la fréquence de la ou des maladies supposée(s) (en l’occurrence ici les maladies auto-immunes ou la sclérose en plaque) dans la population vaccinée et dans la population non vaccinée. Ceci a été fait lorsque le vaccin conjugué antipneumococcique a été mis sur le marché. Ce vaccin étant prescrit entre l’âge de 2 et 4 mois, des associations temporelles avec la mort subite du nourrisson sont très probables dans la mesure où le pic de fréquence de ce drame se situe entre 2 et 4 mois. Une pharmacovigilance active a permis de vérifier que la fréquence de la mort subite n’est pas plus importante dans le groupe vacciné que dans le groupe non vacciné.

Comme le montrent les diverses enquêtes effectuées sur le taux de couverture du vaccin hépatite B chez les adolescents, les taux ont été assez bons (de l’ordre de 70 à75 %) lorsqu’on a pu vacciner en milieu scolaire. Compte tenu de l’état de la médecine scolaire et des décisions prises quant à l’arrêt de la vaccination en médecine scolaire, il n’est plus possible de bénéficier de cette opportunité pour le vaccin HPV.

Conclusion

La mise au point de vaccins bien tolérés, immunogènes et efficaces vis-à-vis des infections à HPV est un progrès important dans la prévention du cancer du col de l’utérus.

Proposer la vaccination à 11 – 13 ans avec un rattrapage jusqu’à 16 – 18 ans (voire jusqu’à 25 ans) apparaît la solution la plus adaptée pour deux raisons : on vaccine avant les premiers rapports sexuels et à cet âge d’autres vaccins doivent être effectués : diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche. Il faudrait pouvoir en profiter pour vacciner les jeunes filles non vaccinées contre l’hépatite B comme le recommande le calendrier vaccinal français pour tous les adolescents non vaccinés (8).

Cette vaccination doit s’intègrer dans un message plus global de prévention concernant en particulier les infections sexuellement transmissibles. La communication doit être adaptée à la fois aux jeunes à vacciner et à leurs parents. Il faut être conscient du délai qui existe entre une nouvelle recommandation et son application. Ceci suppose de la part du vaccinateur une démarche active et souvent répétée qui dépend de sa conviction. Un taux de couverture vaccinal élevé suppose une politique active de promotion de cette vaccination qui doit être périodiquement rappelée. L’expérience de la vaccination contre l’hépatite B chez des adolescents et adultes jeunes impose une pharmacovigilance active.

Bibliographie

Harper DM, Franco EL, Wheeler C, Ferris DG, Jenkins D, Schuin DA, et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women : a randomised controlled trial. Lancet 2004, 364, 1757-1765.

Villa LL, Costa LR, Pette CA, Andrade RP, Allt KA, Giuliano AR, et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (type 6, 11, 16, 18) L1 virus-like particle vaccine in young women : a randomised double-blind placebo-controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet oncology 2005, 6, 271-278.

Taira AV, Neukermans CP, Sanders GD. Evaluating human papillomavirus vaccination programs. Emerg Inf Dis 2004, 10, 1915-23.

DREES. Etudes et resultats. La situation vaccinale des adolescents des classes de 3e. N° 409, juillet 2005.

Etude de la couverture vaccinale des élèves de 3eme scolarisés dans les colleges de la Seine Saint Denis. Rapport d’analyse de l’enquête réalisée en 2002. 1 volume. 52 pages.

Enquête de couverture vaccinale chez les adolescents scolarisés en Troisième. Département de la Seine Saint Denis (année scolaire 1997-1998). Bull Epidemiol Hebd 2000, n° 24, 101-103.

Calendrier vaccinal 2005 et autres avis du conseil supérieur d’hygiène publique de France relatifs à la vaccination. Bull Epidemiol Hebd 2005, n° 29-30, 141-156.

Calendrier vaccinal 2006. Avis du conseil supérieur d’hygiène publique de France. Bull Epidemiol Hebd 2006, n° 29-30, 211-225.

Service de Pédiatrie – Hôpital Jean Verdier – 93140 Bondy Université Paris XIII