Dépistage de la souffrance psychique des adolescents consultant aux urgences : comment repérer ceux qui sont en danger ?

C. Stheneur et M. Sznajder

La souffrance psychique des adolescents : état des lieux

La souffrance psychique est un phénomène relativement fréquent à l’adolescence, bien que diversement estimé. La prévalence des troubles serait de l’ordre de 15% chez les 13 à 18 ans selon une revue de la littérature et de 5% pour la seule dépression [1]. En 2003 une enquête de l’Observatoire Régional de Santé des Pays de Loire indiquait que 6,4% des filles entre 12 et 14 ans, 12,4% des filles de la tranche 15-19 ans et 5,3% des garçons entre 12 et 25 ans déclaraient avoir pensé au suicide au cours de l’année.

La tentative de suicide (TS), manifestation majeure, est bien sûr au premier plan. Fergusson et al ont constaté que 12% d’une cohorte de 1265 enfants néo-zélandais, suivis de la naissance à l’âge de 25 ans, ont eu des idées suicidaires avant l’âge de 16 ans et que 3% ont fait une TS [2]. Une revue récente de la littérature colligeant 128 études avec au total 513 188 adolescents, a retrouvé un taux de 9,7% de TS à un moment quelconque de leur vie, et 29,9% d’idées suicidaires [3] .

Il existe une corrélation nette entre dépression et tentative de suicide à l’adolescence même si ces deux entités ne se recouvrent pas totalement. Dans une enquête prospective aux USA, 70% des adolescents ayant présenté un état dépressif majeur ont manifesté dans les trois années suivantes un comportement suicidaire [4]. Selon une enquête nationale de l’INSERM dirigée par Marie Choquet en 1993 auprès de 12000 élèves du second degré, la chronicité des idées suicidaires est un facteur de risque de passage à l'acte : 41% des adolescents ayant des idées suicidaires persistantes font une TS contre 1% parmi ceux qui n’en ont pas. Cette même étude montre que 5% des garçons et 8% des filles ont effectué au moins une TS au cours de leur vie, soit en moyenne deux élèves par classe. Chez les non scolarisés, le taux de TS monte à 15% [5]. De plus un suicidant sur trois récidive dans l’année, et le fait d’avoir fait une tentative de suicide pourrait majorer le risque de décès par mort violente, quelle que soit la cause, dans l’année qui suit la tentative.

Le problème de la continuité dépressive à chaque âge de la vie apparaît également important. En effet, les sujets déprimés à l’âge adulte ont un risque suicidaire d’autant plus grand qu’ils ont souffert de dépression dans l’enfance ou l’adolescence. L’étude néo-zélandaise de Fergusson indique qu’une tentative de suicide à l’adolescence est associée à un risque accru d’idées suicidaires ultérieures (OR=5,7), de TS (OR=17,8) et de dépression majeure (OR=1,5). Ceci montre l’importance de repérer et traiter la dépression d’un enfant ou d’un adolescent.

Facteurs associés à la souffrance psychique de l’adolescent

Les facteurs comportementaux

L’enquête française de 1993 coordonnée par M. Choquet a montré que le lien entre TS et troubles du comportement était (par ordre d’importance) : la consommation régulière de drogues (OR = 3,3), la consommation quotidienne de tabac (OR = 1,9), l’absentéisme scolaire régulier (OR = 1,7) et la consommation régulière d’alcool (OR =1,4). Toutefois, plus que la régularité de la consommation, ce sont ses modalités qui sont en cause, l’ivresse solitaire, par exemple, multipliant par quatre le risque d’un passage à l’acte.

Les facteurs sociaux et familiaux

Les facteurs sociaux ont un impact fort sur le risque de tentative de suicide. Beautrais et al ont étudié 129 jeunes entre 13 et 24 ans, ayant fait une TS sévère, et les ont comparé à 153 sujets témoins : ils présentaient un moindre niveau d’études (OR= 7,5), un taux de chômage plus élevé (OR = 2,3), un niveau de revenu moindre (OR=7,8), ainsi qu’un changement de résidence plus fréquent dans les 6 derniers mois (OR=2,2). Parmi les jeunes ayant quitté précocement le système scolaire, le taux de tentative de suicide est multiplié par deux [6].

Il en est de même des facteurs familiaux. Pour certains le fait que le père ne soit pas connu semble associé à un risque suicidaire élevé. Mais plus que le statut matrimonial des parents, c’est la qualité des relations intra-familiales qui est en cause, et en particulier les situations de violence. La violence intra-familiale fragiliserait l’estime que les jeunes ont d’eux-mêmes, la psychopathologie des parents diminuerait leur capacité à éduquer, à gérer les conflits et à établir des relations chaleureuses avec leurs enfants [7]. De plus l’expérience de TS ou de suicides réussis dans la famille augmente les comportements à risque de l’adolescent, et notamment la suicidalité [8].

Les principaux facteurs somatiques

Plus que de facteurs de risque, il s’agit ici de manifestations témoignant du mal-être de l’adolescent. L’association dépression-anxiété est particulièrement fréquente à l’adolescence. L’adolescent anxieux se plaint rarement de façon directe de son angoisse, mais a tendance à mettre en avant des symptômes périphériques d’hypochondrie voire de « bouffées hypochondriaques aiguës ». Ces symptômes associés peuvent occuper le devant de la scène et conduire à méconnaître l’anxiété sous jacente. La possibilité d’un acte suicidaire est donc à rechercher activement devant des plaintes somatiques floues [9].

Dans l’enquête Santé Jeunes de l’ORS, M. Choquet constate que par rapport à la population générale du même âge, les adolescents suicidants présentent plus de problèmes de santé (fatigue, maux de tête ou de ventre, cauchemars, obésité, etc…) : 42% des primo-suicidants et 46% des récidivistes cumulent au moins trois plaintes contre 18% parmi les non suicidants.

- Les accidents à répétition

Le taux de répétition des accidents à l’adolescence est élevé : parmi les jeunes ayant eu un accident, 28% en ont un deuxième dans l’année, alors qu’un jeune n’ayant pas subi d’accident n’a que 8% de risque d’en avoir un premier [7]. Parmi ceux qui ont déjà eu plusieurs accidents, le taux de répétition s’élève à 62% dans l’année.

Or chez le garçon il existe une corrélation entre la survenue d’accidents donnant lieu à une consultation médicale et la présence de comportements à problèmes. Selon D. Marcelli, si la survenue d’un premier accident est peut-être due au hasard, la répétition d’accidents relativement sérieux à cet âge témoigne d’un problème sous-jacent : sur 12 adolescents ayant présenté deux accidents conséquents à moins de 18 mois d’intervalle, 10 présentaient une anxiété sévère ou majeure, 7 une dépressivité (dont 3 avec une dépression clinique), et trois des comportements de recherche de sensations. Ces adolescents différaient très sensiblement des témoins en cela qu’ils avaient en outre un contact plus difficile, marqué par une certaine réticence ou un manque d’intérêt à s’exprimer, à communiquer leurs affects, émotions, intérêts ou plaisirs [10].

L’enquête Santé des jeunes ORS 2003 en Pays de Loire montre également que ceux qui ont eu au moins deux accidents dans l’année sont plus nombreux que les autres à avoir des pensées suicidaires (20% vs 5% ; p<0,05).

Le repérage des adolescents en souffrance

La littérature est riche en études sur la psychopathologie des adolescents suicidants, sur les facteurs de risque d’une éventuelle récidive et sur le travail à mettre en place avec eux afin de diminuer le risque de récidive. Mais peu de publications concernent la prévention primaire, en dehors de réflexions de l’Education Nationale sur l’inefficacité d’interventions non ciblées et sur l’éventuel effet incitatif d’interventions audiovisuelles sur le suicide. En revanche, pour de nombreux experts, parler du suicide avec l’adolescent dans le cadre d’un dialogue médical n’augmente pas le risque de passage à l’acte.

Mais comment aborder le sujet de la souffrance psychique de l’adolescent lors d’une consultation médicale? Les plaintes somatiques, fréquentes à cet âge, semblent une voie d’approche pertinente en raison de leur association, déjà mentionnée, avec les troubles de l’humeur. Ainsi une enquête de cohorte chez des adolescents canadiens a montré qu’un taux élevé de somatisation entre 13 et 16 ans constitue un facteur de risque majeur de dépression dans les quatre années suivantes (RR=2,8), notamment chez ceux sans désordre psychologique apparent initialement [9]. De même, les manifestations de douleurs abdominales fonctionnelles récurrentes témoignent volontiers de désordres anxio-dépressifs chez l’adolescent [11].

La consultation aux urgences hospitalières peut représenter une opportunité de dépistage de la souffrance adolescente pour plusieurs raisons 

● Le passage aux urgences est pour tous les âges le reflet des problèmes de santé physique et psychique, et aussi de la facilité d’accès à un service de soin devenu primaire. Les données AP-HP indiquent que les adolescents y sont sur-représentés (15%) par rapport à l’effectif de la classe d’âge des 12-18 ans (10%). 

● Les adolescents qui sont le moins bien suivis en médecine de ville et consultent donc plus volontiers aux urgences pour un motif « non urgent », sont aussi dans une situation socio-économique moins favorisée, et présentent plus de redoublements scolaires (17,2% contre 15,7% en population générale, rapport AP-HP 1999).

Plus spécifiquement :

● Une étude canadienne indique que les adolescents masculins désocialisés consultant aux urgences ont une plus grande prévalence d’idées suicidaires et un niveau de dépressivité élevé [12] ;

● Les urgences sont le lieu de prise en charge des accidents traumatiques ; 60% des consultations d’adolescents mâles aux urgences sont dues à des traumatismes, or ceux-ci peuvent être la conséquence d’une conduite à risque ;

● Les adolescents ayant fait une tentative de suicide s’étaient souvent présentés aux urgences pour des accidents à répétition, pour des plaintes somatiques, des malaises, etc... dans les semaines précédant leur geste [5,13].

Les urgences sont donc un lieu privilégié de repérage des adolescents en souffrance, même si et surtout si le motif de consultation n’a aucun rapport direct avec un trouble de l’humeur. Mais comment repérer efficacement ces adolescents, au sein de services d’urgences régulièrement surchargés, peu dotés en équipes psychiatriques, avec un temps médical limité, d’autant que ce personnel est de formation hétérogène et peut ne pas accorder toute son attention aux problèmes psychiques ? 

Un questionnaire pour repérer la souffrance de l’adolescent

De nombreuses équipes anglo-saxonnes travaillant auprès d’adolescents dans le cadre de consultations externes utilisent couramment et de longue date un questionnaire d’aide préalable à la consultation. A l’hôpital de Bicêtre (France), depuis l’ouverture du service de médecine pour adolescents dans les années 80, un instrument de ce type est proposé à tous les nouveaux consultants. Un travail rétrospectif sur les questionnaires de Bicêtre, renseignés par les adolescents ayant déclaré d’emblée « ne pas savoir pourquoi » ils consultaient, a montré qu’ils avaient pourtant répondu aux questions, indiquant des problèmes nombreux et parfois importants, tant dans le champ somatique que psycho-comportemental ou relationnel [14]. Par contre les questions ayant trait aux relations intrafamiliales sont mal renseignées, mettant en évidence un probable conflit de loyauté. Il semble donc qu’à travers un questionnaire, les adolescents puissent révéler des difficultés psychologiques qu’ils n’abordent pas spontanément. 

Le but de l’étude multicentrique présentée ici est de repérer, en plus de la dépression, les adolescents en souffrance, ne présentant pas les caractéristiques habituelles de la dépression mais des éléments la faisant évoquer (état sub-syndromique). Ces états ont un fort risque de transformation en états dépressifs caractérisés dans les années suivantes, mais peuvent dès à présent retentir sur le développement psychosocial.

Jusqu’à une date récente, il n’existait pas d’auto-questionnaire de repérage des états sub-syndromiques et de la dépression, validé en langue française et destiné spécifiquement à la population adolescente. Le Dr Révah-Lévy au sein de l’unité INSERM U699, a mis au point et validé un auto-questionnaire de repérage de la dépression chez l’adolescent de 13 à 20 ans (The Adolescent Depression Rating Scale, ADRS). La validation a porté sur les qualités psychométriques et la validité concurrente par rapport à un hétéro-questionnaire de référence (le HDRS-17) passé par un psychiatre et le jugement propre du psychiatre, sur une population vue en consultation spécialisée. Ce questionnaire, qui existe également en version hétéro-questionnaire (ADRS-clinicien), est constitué de 10 questions. Ce questionnaire a l’avantage d’être court et donc facile à remplir lors d’une consultation aux urgences.

Un score supérieur ou égal à 4/10 témoigne d’une souffrance psychique (état sub-syndromique) qui justifie une évaluation plus approfondie, et dans la population étudiée par Anne Revah-Levy, la dépression est avérée à partir de 7/10.

Nous nous proposons d’utiliser cette échelle dimensionnelle de mesure de la dépression en français, validée en population générale, en clinique chez l’adolescent et en population scolaire (questions 9 à 18 de l’annexe 1), complétée par des questions relatives à la somatisation et aux conduites à risque (questions 1 à 8 de l’annexe 1). Une consultation spécialisée est proposée au décours de celle des urgences, chez les adolescents en souffrance ainsi repérés.

La souffrance psychologique augmente en fréquence avec le début de l’adolescence, aussi nous a t-il paru pertinent d’étudier les jeunes de plus de 12 ans, le questionnaire de dépression n’est validé d’ailleurs qu’à partir de 13 ans. La limite de 17 ans inclus a été décidée afin de permettre une homogénéité dans les consultations post-urgence qui seront effectuées par des pédiatres.

Une consultation de médecine de l’adolescent.

Nous avons choisi de proposer aux adolescents en souffrance une consultation avec un médecin somaticien et non un psychiatre malgré la problématique de souffrance psychique, car il nous semble improbable qu’un adolescent se présentant aux urgences pour une douleur abdominale ou un traumatisme accepte de revenir en consultation voir un psychiatre. Le travail du médecin sera de repérer les adolescents qui nécessitent un suivi psychiatrique et les aider à entrer dans cette démarche. Pour les autres, le suivi proposé par les médecins de l’adolescent permettra de l’aider à décoder ses somatisations ou ses conduites à risque et à les intégrer dans son processus d’adolescence.

Faisabilité

Le questionnaire retenu dans notre projet a été testé aux urgences enfant et adulte de l’hôpital Ambroise Paré de Boulogne (92) au cours du mois de mai 2006. Les critères de sélection concernaient tout enfant ou adolescent entre 13 et 17 ans se présentant aux urgences pour un motif quelconque. Cet auto-questionnaire leur était remis par l’infirmière et devait être rempli par le patient seul.

Cette pré-enquête avait surtout pour objectif de tester la faisabilité de cette démarche. Les résultats obtenus sur ce petit échantillon n’ont qu’une valeur d’orientation. Cinquante questionnaires ont pu être recueillis et analysés. Le sex ratio M/F était de 1,19. Plus de 20% des jeunes avaient un score ³4. Dix pour cent d’entre eux avaient présenté au moins deux accidents dans les douze derniers mois.

La « sensibilité » de notre questionnaire est un objectif essentiel, afin de ne pas « laisser passer » un adolescent à risque suicidaire. De plus la passation systématique de cet auto-questionnaire aux urgences repose sur une motivation préalable et pérenne du personnel soignant pour le proposer, expliquer son but, garantir la confidentialité.

Dans notre pré-enquête, les freins allégués ont été les situations de grande urgence, qui effectivement se prêtent peu à la remise d’un questionnaire, celles de grande affluence, et celles où le patient présente une douleur importante peu propice au remplissage du questionnaire. Il peut cependant être re-proposé ultérieurement une fois la sédation douloureuse obtenue. L’acceptabilité du questionnaire a été bonne dans l’ensemble par les jeunes. Certains comprennent mal ces questions sans rapport apparent avec leur motif de venue aux urgences ; d’autres hésitent à renseigner quelques items, concernant notamment les addictions. Il est essentiel d’expliquer les objectifs de l’étude au patient, que celui-ci puisse remplir seul le questionnaire, et soit assuré de la confidentialité des résultats. Dans cette optique la difficulté viendrait plutôt de certains parents accompagnants qui vivent mal le fait d’être évincés d’une démarche qui concerne l’intimité de leur enfant.

Perspectives

L’utilisation systématique de l’auto-questionnaire aux urgences doit permettre de repérer parmi les adolescents consultant pour un motif quelconque, ceux présentant un état sub-syndromique. Ce repérage extrêmement simple devra être suivi de la mise en place d’une consultation post-urgence, hospitalière ou en ville, par des médecins compétents en médecine de l’adolescent, afin de ne pas laisser l’adolescent seul avec sa souffrance.

Nous souhaitons montrer que ce mode de repérage précoce de la souffrance psychique, est bien adapté aux présentations cliniques propres à cet âge, et pourrait être généralisé à l’ensemble des services d’urgences accueillant des adolescents. 

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ANNEXE : Auto-questionnaire utilisé aux urgences

Voici des phrases recueillies auprès d’adolescents, lisez chacune d’entre elles, et cochez « vrai » si elle correspond à ce que vous vivez, ou « faux » si elle ne correspond pas.

Ce questionnaire restera confidentiel entre le médecin et vous.

 Service de Pédiatrie, hôpital Ambroise Paré, Boulogne, France