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2007 > Obstétrique > Cancer du col et grossesse  Telecharger le PDF

Anomalies du frottis pendant la grossesse

L. Boubli , k Sferlazzo , X Carcopino et R Shojai

Le dépistage des anomalies cervicales peut et doit être effectué pendant la grossesse. Pour certaines patientes, la surveillance de la grossesse constitue la seule circonstance ou cette prise en charge est réalisée. La transformation gravidique du col peut entraîner des modifications susceptibles de générer des artefacts, mais la pertinence du frottis est tout à fait satisfaisante Ces modifications gravidiques sont surtout susceptibles de générer des aspects inhabituels, caricaturaux en colposcopie, mais là aussi le rendement de cet examen est correct à condition d’avoir un niveau d’expertise satisfaisant L’évaluation du statut cervical repose donc essentiellement sur le trépied frottis colposcopie biopsie, le recours à la conisation doit être rare, essentiellement réservé au doute sur une éventuelle micro invasion. En effet, la conisation est associée à un risque important aussi bien maternel que fœtal et elle perd une grande partie de son aspect thérapeutique pendant la grossesse.

En pratique, très souvent la constatation d’une anomalie sur le frottis autorise une attitude conservatrice et un accouchement par voie basse. L’évaluation sera réalisée en post partum, mais cela suppose une adhésion de la patiente à cette politique.

Les modifications du col pendant la grossesse

Modifications cytologiques et histologiques et leurs conséquences sur l’évaluation du col

Le col augmente de volume tout au long de la grossesse Cela est associé histologiquement à une hyperplasie résultant d’une hyperactivité de toutes les assises cellulaires, mais plus marquée dans les couches basales et para basales Cette hyperactivité basale concerne aussi bien l’épithélium cylindrique que malpighien Elle atteint un sommet à 28 semaines pour régresser au premier mois du post partum Les glandes endocervicales présentent des modifications sécrétoires et hyperplasiques pouvant au moins en théorie augmenter la présence de cellules atypiques de signification indéterminée La présence de cellules trophoblastiques peut également être à l’origine d’ambiguïtés dans l’interprétation du frottis L’éversion de l’endocol durant la grossesse, associée à la croissance de la muqueuse endocervicale va plutôt favoriser les prélèvements cytologiques. Mais l’exposition de la muqueuse glandulaire à des traumatismes ou à une inflammation provoque une augmentation des mécanismes de réparation L’exposition des cellules cylindriques au pH vaginal acide conduit à une métaplasie squameuse qui peut être interprétée comme une dysplasie.

Les aspects virologiques et immunitaires

La prévalence de l’infection HPV pendant la grossesse varie de 5.4 à 68.8%. Le plus haut risque est celui des femmes de moins de 26 ans *[1] Les modifications immunitaires sont parfois contradictoires. En théorie, la grossesse est marquée par deux phénomènes plutôt défavorables

une diminution activité NK et T8

une augmentation de la réplication virale (10 fois plus importante pour l’HPV 16 En pratique, la clairance virale varie en fonction de l’age gestationnel *[16]

Comparaison de l’évolution chronologique de la clairance HPV

La comparaison des deux populations : enceintes et non enceintes fait apparaître une diminution de la réponse immunitaire dans les deux premiers trimestres avec au contraire une augmentation de la clairance en fin de grossesse (hazard ratios 3.3 (0.8-13.7) et surtout en post-partum hazard ratio : 4.6 (1.6-12.8) ;

Le frottis pendant la grossesse

La fréquence des anomalies est variable dans la littérature, mais peut atteindre 5% La performance du frottis est discutée La comparaison avec les patientes non enceintes pourrait aller dans le sens d’une moindre efficacité, *[7]

-Soit quantitativement : 0,8 % de frottis anormaux pendant la grossesse contre 1,1 % chez les patientes non enceintes *[21] -Soit qualitativement du fait d’un moins bon recueil de cellules endocervicales (44,1 vs 82 %) et du nombre de CIN diagnostiqués

(2,6 vs 4,8 %)*[12] Pour d'autres la pertinence n'est pas modifiée par la grossesse*[9] Elle pourrait même être meilleure 1,63% vs 0,82% (P < 0.001) mais sans augmentation d’incidence néoplasique (0.82% vs. 0.46%).*[13] Au total, la performance du frottis pendant la grossesse est tout à fait acceptable; Le frottis présente les mêmes taux de sous-évaluation (20,5 %) ou de surestimation (24 %) qu’avec une population non enceinte *[8]

Les anomalies révélées par les frottis durant la grossesse

La concordance entre la cytologie seule et le résultat histologique final en post partum est de 58%*[19] Les ascus et les frottis évoquant une lésion de bas grade sont plus fréquents que les lésions de haut grade* [4][10]

Boardman

Everson

ASCUS

24

7,1

Bas grade

52

69,3

Haut grade

24

23,6

Les deux premières anomalies nécessitent moins souvent de biopsies [RR]. 34, 95% CI .23-.51 et lorsque celle-ci est pratiquée la fréquence des lésions de grade supérieur ou égal au CIN 2 est moins importante (OR.49, 95% CI 24-.99).

Les aspects de type ASCUS ou LSIL sont moins souvent associés à des lésions de haut grade dans le post-partum (OR .29, 95% CI, .17-.52)

Les résultats des frottis ascus pendant la grossesse (8)

Bénin (%)

cin 1(%)

cin 2=3(%)

cancer(%)

Kaminski

1,2

Economos

30,5

55,3

14,1

1,1

Michael

40,6

50

9,4

0

Woodrow

55,3

24,8

19,9

0

Palle

57,3

14,7

27,9

0

Broderick

51,7

26,7

4,4

2,

La colposcopie pendant la grossesse

Aspects techniques

La fragilité et la possibilité de lésions traumatiques hémorragiques associés à l’hyperproduction de mucus et à la difficulté à l’enlever peuvent augmenter la difficulté d’évaluation, nécessitant une expertise particulière, surtout après le premier trimestre Les critères d’évaluation pendant la grossesse sont identiques à ceux des patientes non enceintes : particularité de la vascularisation, distance inter capillaire, aspects de la surface, coloration, clarté de la zone de démarcation *[20]

Les modifications histologiques gravidiques produisent une exagération des transformations métaplasiques et un aspect caricatural des aspects colposcopques pouvant simuler des aspects néoplasiques Les aspects gravidiques portent essentiellement sur l’augmentation de volume du col, l’œdème stromal, l’hyperplasie des glandes endocervicales avec une augmentation de la production de mucus et des réactions déciduales Il faut également tenir compte de l’éversion de la muqueuse endocervicale (ectropion) avec métaplasie squameuse induite par l’environnement vaginal *[2][6][17][22]

Ces changements physiologiques améliorent la visualisation de la jonction pavimento cylindrique 90–100% of patients *[2] Par contre, l’augmentation de la vascularisation cervicale exagère les aspects de métaplasie immature sous acide acétique et peut conduire à une suspicion de lésion sévère par mauvaise interprétation des modifications vasculaires L’aspect caractéristique est lié à la réaction stromale déciduale qui se manifeste dans la profondeur mais est visible en colposcopie et peut revêtir un aspect pseudo tumoral Cette réaction peut revêtir un aspect extensif et donner des aspects de polypes déciduaux Ceux-cis sont jaunes et non recouverts d’épithélium à la différence des polypes endocervicaux

L’acanthose correspond à un épaississement de l’épithélium avec une intense réaction acidophile démarquée de l’épithélium squameux pouvant donner des mosaïques, ponctuation ou les deux Le diagnostic peut être aidé par la régularité des aspects de mosaïque et la régularité de la ponctuation

Néanmoins, le diagnostic est parfois difficile* [5] Le test de Schiller peut révéler des aspects particuliers Le retour à la normale a lieu après l’arrêt de la lactation.18

La pertinence de la colposcopie pendant la grossesse

est globalement correcte

colpo/fcvprepartum

colpo/biopsie post partum

colpo /histologie sur piece

concordance

85,6

87

93,4

sur evaluation

2,7

11

3,8

sous evaluation

11,7

2

2,8

La tendance est à la sur évaluation, mais quand on considère lesformes les plus sévères ayant nécessité une conisation voire une hystérectomie dans le post partum , il n’y a que 2,8 % de sous évaluation *[3]

Baldauf (2) note les performances suivantes : concordance 72,6% surestimation 17,6% sous estimation : 9,8%. La concordance entre le diagnostic histologique obtenu par biopsie et le diagnostic final est totale dans 83,7 % des cas et de 95,9% à un degré prêt.*[8]

Les biopsies ne sont pas toujours indispensables, mais dans la perspective d’exclure une pathologie invasive, il faut qu’elles soient informatives *[15] Le risque hémorragique est de 1à 3% pouvant exceptionnellement conduire à un travail prématuré

La conisation

Doit être évitée autant que possible En effet, elle expose à des risques importants maternels (hémorragiques) surtout lorsque l’intervention est pratiquée à un terme avancé et fœtaux perte fœtale)

les données traditionnelles sont particulièrement inquiétantes

Conséquences maternelles et fœtales des conisations pendant la grossesse

reprenant les données de Daskal, Rogers, Horowitz, Averette, Hannigan

Par ailleurs, elle a moins d’intérêt thérapeutique qu’en dehors de la grossesse avec un risque important de marges non-saines Les séries plus récentes seraient moins péjoratives Mitsuhashi rapporte 9 cas sans cerclage sans effet secondaire et Dunn ( 2 0 0 3 ) 13 cas avec cerclage sans accident. Lorsqu’elle est indiquée, essentiellement à titre diagnostique, l’électroconi-sation à l’anse pourrait être moins péjoratif encore que non dénuée de risque *[18]

Evolution des lésions

Les lésions de bas grade régressent les plus souvent(14) (70,9% après accouchement voie basse et 63,1% après césarienne ; aucun cancer invasif n’a été diagnostiqué après l’accouchement) Les lésions de haut grade s’aggravent rarement pendant la grossesse

Evolution des frottis en fonction du mode d’accouchement :

Il n’y a pas de différence significative , quelque soit le type d’anomalies

kaneshiro

kaneshiro

kaneshiro

Everson

ascus

Bas grade

Haut grade

cesar

64

58

53

57,5

voie basse

70

42

25

76;2

p

0,32

0,07

0,44

0;81

Pourcentage d’amélioration en fonction du mode d’accouchement

Conclusion

  • Le dépistage cytologique peut et doit être réalisé pendant la grossesse
  • Les performances du frottis sont satisfaisantes
  • L’évaluation du col repose sur le trépied frottis – coplposcopie – biops i e
  • La colposcopie nécessite une expertise
  • Le recours à la conisation doit être exceptionnel
  • L’évolution ne se fait que rarement vers l’aggravation
  • L’évaluation se fera aprés l’accouchement

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