AGOSTINI Aubert, BRETELLE Florence, VEJUX Nadège, COLETTE Emmanuelle, CAPELLE Mariane,
CRAVELLO Ludovic, BLANC Bernard

Le traitement standard du kyste ovarien d'endométriose est l'ablation chirurgicale du kyste. Même s'il est effectué correctement, le risque de récidive est important (1). D'autre part, le traitement chirurgical entraîne une perte de follicules primordiaux et un risque d'atteinte de la réserve ovarienne (2). L'association d'autres localisations d'endométrioses et les antécédents de traitements chirurgicaux de l'endométriose rendent parfois difficile techniquement le traitement chirurgical. Ainsi, il semble intéressant de développer des traitements moins invasifs du kyste ovarien d'endométriose pour diminuer le nombre de traitement chirurgicaux. Parmi ces techniques moins invasives, la ponction évacuatrice sous contrôle échographique a été proposée, mais le taux de récidives semble important (3). Certains auteurs ont proposés d'associés à la ponction évacuatrice, l'injection d'un produit cytotoxique (éthanol, méthotrexate) avec des résultats intéressants (4, 5). Ainsi, il nous est apparu intéressant d'évaluer le traitement local par méthotrexate dans le cas de récidive homo latéral de kyste ovarien d'endométriose.

De janvier 2002 à mai 2003, 14 patientes ont participé à l'étude dans le service d'obstétrique et gynécologie de l'Hôpital La Conception, Marseille.

L'intervention se déroulait sous courte anesthésie générale. La ponction s'effectuait par voie vaginale sous contrôle échographique avec une aiguille utilisée pour les prélèvements ovocytaires en FIV. Le méthotrexate était ensuite injecté à la posologie de 30 mg dilué dans 3 cc de NaCl (4). La patiente sortait 24 heures après et une injection d'analogue de la LHRH de 11,25 mg LP était prescrite. La récidive était définie par la réapparition d'un kyste d'endométriose supérieur à 3 cm à l'échographie.

Pour treize patientes (93 %), la ponction a permis l'évacuation complète du kyste, suivie de l'injection de méthotrexate. Pour une patiente, l'évacuation a été partielle.

Aucune complication per ou postopératoire n'a été retrouvée. Après un suivi moyen de 20 +/- 5 mois (min : 13 mois, max : 29 mois), 4 patientes (28,6 %) ont présenté une récidive. Après un recul de 3 mois, toutes les patientes ont des cycles normaux.

Discussion

Le traitement standard du kyste d'endométriose est la kystectomie . Le principal inconvénient de ce traitement est le taux de récidive élevé et la perte de follicules primordiaux avec un risque théorique de diminution de la réserve ovarienne (2). En pratique clinique, l'influence de la kystectomie pour kyste ovarien d'endométriose sur la réponse ovarienne après stimulation est très discutée (6-8). Pour diminuer le risque d'atteinte de la réserve ovarienne, des alternatives chirurgicales telle que la coagulation ou vaporisation du kyste ont été proposées, mais ces traitements semblent moins efficaces (9, 10). Des traitements médicaux locaux ont été proposés pour éviter le traitement chirurgical. Il s'agit d'injection in situ d'ethanol ou de methotrexate (4, 5). L'efficacité de ces traitements médicaux sont intéressant mais reste inférieure à la chirurgie.

Le traitement des récidives de kyste ovarien d'endométriose est aussi chirurgical. L'efficacité des traitements médicaux n'a pas été évaluée dans cette indication. Nous pensons qu'il est intéressant d'évaluer le traitement médical dans les récidives. En effet, au lieu de proposer directement un traitement chirurgical mutilant, on peut proposer un traitement médical qui permettra d'éviter une seconde chirurgie ou qui la retardera.

Pour certains auteurs, il existe un risque de dissémination de l'endométriose lorsqu'on effectue une ponction évacuatrice. Cependant ce risque très théorique n'a jamais été mis en évidence cliniquement.

Nous avons choisi le méthotrexate pour sa faible toxicité associé à une forte efficacité cytolytique lorsqu'il est utilisé dans la GEU. L'utilisation du méthotrexate peut soulever quelques inquiétudes. Il existe des risques théoriques de tératogénicité et d'atteinte de la réserve ovarienne. Le risque d'atteinte de la réserve ovarienne nous semble faible pour plusieurs raisons. Premièrement, l'injection de méthotrexate est purement intrakystique et ne diffuse pas à l'ensemble de l'ovaire. Deuxièmement, l'utilisation in situ du méthotrexate dans le traitement de la GEU n'a jamais entraîné d'atteinte ovarienne. Le risque tératogéne du methotrexate est à mettre en balance avec celui lié au traumatisme thermique chirurgical.

Lorsqu'on effectue une ponction évacuatrice simple, le taux de récidive est de 50 % environ avec un suivi moyen de 12 mois (3). Il existe une seule étude qui a évalué le méthotrexate in situ chez 11 patientes présentant un kyste d'endométriose (3). Il n'est pas précisé si ces patientes avaient des antécédents de kyste ovarien d'endométriose. Les auteurs effectuaient une ponction évacuatrice avec injection de méthotrexate sous contrôle échographique par voie abdominale. Aucune complication peropératoire ou postopératoire n'est rapportée. Les auteurs ne rapportent pas des cas de récidives sur un suivi de 6 mois. Nous avons utilisé le même protocole thérapeutique mais notre taux de récidive était de 28,6 % (4/14). Notre suivi était plus long et nous avons traités des patientes qui avaient un antécédent de kyste ovarien d'endométriose. Ces éléments peuvent expliquer que notre taux de récidive était plus élevé. D'autres auteurs ont évalué le traitement in situ par instillation d'éthanol (4). Sur 74 patientes traitées avec un recul minimum de 6 mois, aucune complication n'a été rapportée. Le taux de patientes avec antécédent de kyste ovarien d'endométriose n'était pas précisé. Le taux de récidives était de 14,9 % (11/74). Ce traitement semble efficace. Nous n'avons pas utilisé l'éthanol parce qu'il s'agit d'un produit que nous n'avons jamais utilisé . Nous avons préféré utilisé le méthotrexate parce que nous avions l'expérience de ce produit en injection in situ dans les GEU.

Le traitement local par ponction évacuatrice avec injection in situ de méthotrexate en cas de récidive de kyste endométriosique est une alternative intéressante à la chirurgie car elle permet de l'éviter ou de la retarder. Les résultats de notre étude semblent intéressants mais demandent à être confirmés sur une plus grande population avec un recul plus important.

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