Dr VéRONIQUE LEJEUNE*,

Introduction

Il y a quelques dizaines d'années encore, la grossesse était déconseillée chez les femmes diabétiques insulino-dépendantes en raison du mauvais pronostic obstétrical et du risque d'aggravation des lésions vasculaires chez la mère. Aujourd'hui, lorsqu'une prise en charge spécifique est proposée, la grossesse est possible avec un bon espoir de succès, au prix de la gestion du risque :

maternel (rétinopathie, néphropathie, acidocétose, pré-éclampsie), fœtal (fausses couches, mort fœtale in utero, malformations, prématurité), néonatal (lésions du plexus brachial, hypoglycémie, hypocalcémie, détresse respiratoire) et... médicolégal pour l'équipe obstétricale.

Cette prise en charge spécifique est nécessairement multidisciplinaire, avec une vigilance maintenue tout au long de la grossesse.

Risques et enjeux jusqu'à 24 semaines

d'aménorrhée (SA)

Les risques au cours de la première moitié de la grossesse sont les fausses couches spontanées (FCS), les malformations fœtales, les troubles de la
glycémie maternelle et l'aggravation des lésions vasculaires liées au diabète.

Fausses-couches précoces

Les FCS précoces, plus fréquentes chez la femme diabétique ont un mécanisme inconnu. Le nombre d'anomalies chromosomiques sur les produits de FCS n'est pas plus élevé chez les femmes diabétiques. Ce taux de FCS est directement corrélé à l'équilibre glycémique en début de grossesse.

On peut rappeler ici que le dépistage du diabète par une glycémie à jeun doit être proposé aux femmes qui font des FCS à répétition.

Malformations fœtales

Les malformations, dépistées ou non pendant la grossesse, sont plus fréquentes chez les femmes diabétiques, et leur taux est directement corrélé à l'équilibre du diabète comme le montrent les résultats d'une étude de Miller (tableau 1) [1]

Tableau 1. Corrélation entre taux d'hémoglobine glycosylée et malformations

Le mécanisme de ces malformations est discuté. Il existe sûrement des
susceptibilités génétiques car, chez le rat, la sensibilité aux malformations induites par la streptozotocine (substance qui détruit le pancréas des rats et les rend artificiellement diabétiques) est variable selon le génotype de l'individu.

Le rôle direct de l'hyperglycémie est probable car, chez les Indiens Pima, ethnie d'Amérique du Nord où le taux de diabète transmis génétiquement est très élevé, le taux de malformations n'est pas augmenté quand le père seul est diabétique. Le glucose pourrait intervenir comme facteur nucléaire sur la transcription de certains gènes lors de la vie embryonnaire.

Ces malformations peuvent atteindre tous les organes, notamment le cœur, le rein, le système nerveux central. Il existe un syndrome particulier touchant tout le pôle caudal de l'embryon, qui serait spécifique du diabète. Ce syndrome de la « régression caudale » associe des anomalies rachidiennes, un cloaque uro-génital et parfois une sirénomélie (fusion des 2 membres inférieurs).

Équilibre glycémique maternel

C'est le meilleur facteur pronostique, tant pour le fœtus que pour la mère. Les objectifs à obtenir sont une glycémie à jeun inférieure à 5,5 mM (1 g/l) et une glycémie post-prandiale inférieure à 6,6 mM (1,2 g/l). Cet équilibre doit être obtenu le plus précocement possible lors de la grossesse, idéalement en pré-conceptionnel, avant l'arrêt de la contraception.

Cet équilibre passe par une adaptation de l'insulinothérapie, des apports
alimentaires et de l'activité physique et par l'augmentation des auto-contrôles capillaires.

Lésions vasculaires liées au diabète

L'œil est l'organe le plus menacé chez la femme diabétique enceinte [2]. On estime à 7 % le taux d'apparition d'une rétinopathie au cours de la grossesse chez les femmes sans antécédent. Ce taux serait plus élevé lorsqu'il existe des hypoglycémies au premier trimestre, ce qui est fréquent lorsqu'on « reprend en main » trop rapidement un diabète mal équilibré.

La néphropathie peut préexister, ou apparaître pendant la grossesse. Elle se manifestera d'abord par une protéinurie, puis par une hypertension artérielle, parfois difficile à distinguer d'une pré-éclampsie.

En pratique

-   Effectuer un bilan initial du diabète, surtout si les femmes sont peu ou mal suivies :

   - Fond d'œil

   - Recherche d'une microalbuminurie, dosage de la créatininémie

   - Dosage (une seule fois au début de la grossesse) de l'hémoglobine glycosylée et de la fructosaminémie

-   Optimiser l'équilibre glycémique maternel

   - Redéfinir les consignes alimentaires avec un régime comportant au moins 1500 cal/j, sauf chez les femmes obèses. Fractionner si nécessaire les apports glucidiques en 3 repas et en collations. Définir précisément la conduite à tenir en cas de vomissements gravidiques

   - Modifier si nécessaire l'insulinothérapie avec au minimum 3 injections par jour, contenant à chaque fois de l'insuline rapide pour couvrir le repas. Des mélanges rapides/semi-lentes sont souvent utilisés le matin et le soir

   - Multiplier les auto-contrôles glycémiques avec au minimum 6 dextros par jour, avant et après chaque repas

   - Maintenir si possible une activité physique régulière.

-   Dépister les malformations

   - Échographie morphologique précoce dès 12 SA pour dépister les malformations majeures (anencéphalie, régression caudale...)

   - Échographie intermédiaire conseillée vers 17 SA pour repérer les uropathies, les anomalies des membres, les anomalies rachidiennes

   - Échocardiographie vers 22 SA

   - Échographie morphologique détaillée avec doppler utérin vers 22 SA.

Risques et enjeux de 25 à 37 SA

Les risques au cours de la deuxième moitié de la grossesse sont les accidents d'hyper ou d'hypoglycémie maternels, la menace d'accouchement prématuré (MAP), la pré-éclampsie et ses complications, la souffrance fœtale aigüe ou chronique, la mort fœtale in utero (MFIU).

Déséquilibres glycémiques maternels

Les accidents d'hypoglycémie maternelle sont fréquents, surtout au moment de l'augmentation des doses d'insuline. Ils sont potentiellement dangereux pour la mère et pour le fœtus, pouvant entraîner des MFIU. Ces hypoglycémies peuvent être également dues à des injections d'insuline faites sans apport glucidique, quand la patiente n'a pas encore son plateau à l'hôpital par exemple, d'où la règle d'or : « jamais d'insuline sans apport glucosé simultané ».

L'hyperglycémie maternelle répétée malgré des apports glucidiques réguliers nécessite l'augmentation des doses d'insuline. En moyenne, les besoins en insuline vont doubler au cours de la grossesse. En cas d'hyperglycémie persistante, il faut rechercher une cause favorisante notamment infectieuse (abcès dentaire, plaie cutanée, infection urinaire...).

L'acidocétose est un événement rare, mais qui engage le pronostic vital maternel ou fœtal. Le premier signe est la présence d'une cétonurie, dépistable par une simple bandelette. Cette cétonurie est physiologique lors de la grossesse chez les femmes à jeun, mais doit être systématiquement recherchée dès que la glycémie dépasse 11 mM (2 g/l). L'association d'une hyperglycémie et d'une cétonurie doit faire réaliser en urgence des gaz du sang et débuter un traitement adapté.

Menace d'accouchement prématuré

Elle est plus fréquente chez les femmes diabétiques, favorisée par l'hydramnios.

Les bêta-mimétiques sont formellement contre-indiqués sous toutes leurs formes (y compris suppositoires) car ils représentent un risque majeur d'acidocétose. Dans une étude de Van Lierde sur 7 patientes diabétiques traitées par ritodrine intraveineuse [3], la glycémie moyenne est passée de 1,4 +/- 0,34 à 2,12 +/- 0,56 g/l. Malgré une augmentation de 50 % des doses d'insuline, il a décrit 2 cas de cétonurie modérée et 2 cas d'acidocétose avec anomalies transitoires du RCF. Le traitement de choix est l'utilisation des inhibiteurs calciques. Les antagonistes de l'ocytocine peuvent également être utilisés.

Le diabète maternel augmente le risque de maladie des membranes hyalines par retard de synthèse du surfactant. À terme égal, les fœtus de mère diabétique mal équilibrée ont souvent 2 semaines de retard de maturation pulmonaire. La corticothérapie est donc particulièrement indiquée en cas de MAP, même si elle entraîne une hyperglycémie transitoire.

La corticothérapie a même été proposée de façon systématique en cas de diabète maternel, même en l'absence de MAP, pour combler ce retard de maturation pulmonaire. Mais des études in vivo ont montré que l'insuline et le cortisol agissaient tous deux comme facteurs transcriptionnels sur les gènes des protéines du surfactant, avec une interaction négative [4]. La corticothérapie ne permet donc pas de restaurer une synthèse « normale » de surfactant, elle permet seulement un « relargage » rapide en cas d'accouchement supposé imminent.

Pré-éclampsie

Elle est plus fréquente chez les femmes diabétiques en raison des lésions vasculaires potentielles et de l'HTA parfois pré-existante.

Son diagnostic est difficile, surtout s'il existe une HTA ou une protéinurie avant la grossesse.

L'OMS propose la définition suivante.

S'il existe une protéinurie liée à une néphropathie diabétique, ce paramètre ne pourra pas être utilisé comme critère d'extraction fœtale. Il faudra se baser sur la diurèse, les œdèmes, et la biologie sanguine (créatininémie, plaquettes, transaminases).

Un des meilleurs marqueurs prédictifs de pré-éclampsie est l'existence de notch sur les artères utérines après 22 SA [5].

Cette pré-éclampsie peut induire un ralentissement de la croissance fœtale, parfois masqué par une macrosomie liée au diabète.

Souffrance fœtale aigüe ou chronique, MFIU

Le risque de MFIU est multiplié par 9 au cours des grossesses diabétiques, et est corrélé à l'équilibre glycémique maternel [6].

Une étude a montré que ce risque est diminué par la surveillance bi-hebdomadaire du RCF à partir de 32 SA, par rapport à une surveillance une fois par semaine, et encore plus par rapport à l'absence de surveillance [7].

Ce risque est d'autant plus élevé que le terme augmente, et qu'il existe une pathologie vasculaire associée (HTA, RCIU, anomalie des doppler utérins).

La cause de ces MFIU n'est pas connue. L'hypothèse d'une cardiomyopathie a été avancée, et a débouché sur la mesure systématique du septum interventriculaire (SIV) cardiaque fœtal, avec une corrélation entre hypertrophie septale et MFIU [8]. Cette mesure est simple techniquement et facilement reproductible. En fait, il ne semble pas que l'hypertrophie septale engendre de troubles de la fonction cardiaque in utero, mais elle est par contre un excellent reflet du retentissement fœtal du diabète, qui induit une organomégalie.

En pratique

-   Organiser un suivi diabétologique

   - Consultation mensuelle au minimum

   - Fond d'œil et microalbuminurie une fois par trimestre

   - Augmentation progressive des doses d'insuline

-   Dépister les infections

   - Recherche de nitrites et leucocytes dans les urines à chaque consultation, avec ECBU si bandelette positive

   - Prélèvement vaginal si signes cliniques

   - Hygiène des pieds, des dents...

-   Organiser un suivi échographique mensuel

   - Biométrie fœtale

   - Estimation de la quantité de liquide amniotique

   - Mesure du septum interventriculaire

   - Dopplers utérins et fœtaux

-   Traiter les MAP

   - Inhibiteurs calciques ou antagonistes de l'ocytocine

   - Bêta-mimétiques contre-indiqués

   - Corticoïdes uniquement si MAP sévère, en augmentant les doses d'insuline et sous surveillance

-   Surveiller la tension artérielle, l'albuminurie et le RCF

   - Au moins 2 fois par semaine à partir de 32 SA

   - Plus tôt et plus souvent si RCIU associé, HTA, hypertrophie septale, diabète mal équilibré

   - La structure d'hospitalisation à domicile convient bien à ces patientes

Risques et enjeux à l'accouchement

Les risques sont la MFIU tardive, la dystocie des épaules, les complications infectieuses des césariennes, la détresse respiratoire et les troubles métaboliques néonataux.

Choix de la voie d'accouchement

Elle doit tenir compte du risque de dystocie des épaules, mais également de la morbidité d'une césarienne, dont le risque de complications infectieuses est majoré par le diabète.

Une mise au point sur la prévention des accidents obstétricaux liés à la macrosomie a été publiée par Goffinet [9]. Elle a conclu que la césarienne était justifiée (en terme de bénéfice/risque et de coût) lorsque l'estimation de poids fœtal est supérieure à 4 250g.

L'intérêt de la radiopelvimétrie n'est pas démontré.

Choix du terme d'accouchement

-   Il n'est pas conseillé de laisser les grossesses des femmes diabétiques dépasser 39 SA, en raison du risque de MFIU tardive.

-   Du fait du retard de maturation pulmonaire, il n'est pas conseillé, en l'absence de pathologie fœtale ou maternelle surajoutée, de déclencher l'accouchement avant 38 SA.

En pratique

-   Estimation de poids fœtal clinique et échographique vers 37 SA

-   Césarienne systématique vers 39 SA si estimation de poids fœtal supérieur à 4 250 g ou déclenchement impossible (utérus cicatriciel par exemple)

-   Voie basse à discuter au cas par cas en fonction des conditions obstétricales

-   Équipe complète sur place dans tous les cas

Gestion de l'insulinothérapie pendant le travail

Du fait des efforts physiques, du stress, parfois de la fièvre, les perturbations de l'équilibre glycémique maternel sont fréquents pendant le travail. De plus, les besoins en insuline chutent brutalement dès la délivrance, ce qui induit un risque d'hypoglycémie maternelle.

Il faut donc un apport continu en glucose et en insuline pendant le travail, avec des contrôles glycémiques fréquents pour adapter le débit d'insuline.

En pratique

-   Poser une voie veineuse avec du glucosé à débit constant (par exemple G10, 1500 ml/j) dès que la patiente doit rester à jeun

-   Poser une deuxième voie veineuse sur laquelle est branchée une seringue électrique d'insuline ordinaire. Choisir le débit initial horaire en divisant la dose totale de la veille par 24.

-   Réaliser un dextro toutes les heures pour adapter le débit d'insuline, l'objectif étant une glycémie entre 4,4 mM (0,8 g/l) et 7,7 mM (1,4 g/l)

-   En cas de glycémie supérieure à 11 mM (2 g/l), rechercher une cétonurie

-   Diviser le débit d'insuline par 2 dès la délivrance.

Prise en charge en post-partum

Dans le post-partum, le risque d'hypoglycémie reste important. Il faut
laisser les patientes perfusées en glucosé et insuline jusqu'à reprise de l'alimentation. Les injections d'insuline sous-cutanées sont alors reprises, en divisant les doses par 2 par rapport au pré-partum.

Une contraception par microprogestatif peut être proposée, en insistant sur la nécessité d'une contraception durable pour qu'une prochaine grossesse puisse être « programmée » et non « surprise ».

Programmer un rendez-vous en diabétologique quelques semaines avant l'accouchement, pour reprendre le suivi qui se relâche souvent après la grossesse.

Conclusions

Au prix d'une surveillance rapprochée, le pronostic des grossesses diabétiques est aujourd'hui excellent.

Quelques messages essentiels :

-   L'équilibre glycémique est essentiel au premier trimestre pour diminuer le risque malformatif. Ceci passe par une contraception efficace des diabétiques pour modifier le schéma d'insulinothérapie avant de commencer une grossesse.

-   Les besoins en insuline augmentent considérablement pendant la grossesse et chutent brutalement après la délivrance.

-   L'œil est très sensible aux déséquilibres glycémiques.

-   Les bêta-mimétiques sont de grands pourvoyeurs d'acidocétose chez les femmes enceintes et sont donc contre-indiqués.

-   La surveillance de la tension artérielle, de l'albuminurie et du RCF doivent être systématiques en fin de grossesse.

-   La césarienne n'est pas le mode d'accouchement obligatoire.

Bibliographie

[1]   Miller E, have JW, Cloherty JP, Dunn PJ, Gleason RE, Soeldner JS, Kitzmiller JL : Elevated maternal hemoglobin A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 1981;304:1331-4.

[2]   Klein R, Klein B : Vision discordres in diabetes. In: National Diabetes Data Group. Diabetes in America: diabetes data compiled 1984. Bethesda, Maryland: United States Department of Health and Human Service, 1985 ; NIH publication No 85-1468. (Chapter 13).

[3]   Van Lierde M, Buysschaert M, Hertogh R, Loumaye R, Thomas K : Intravenous administration of ritodrine to pregnant insulin-dependent diabetics. Metabolic impact.J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1982;11:869-75.

[4]   Dekowski SA, Synder JM : The combined effects of insulin and cortisol on surfactant protein mRNA levels. Pediatr Res 1995;38:513-21.

[5]   Venkat-Raman N, Backos M, Teoh TG, Lo WT, Regan L : Uterine artery Doppler in predicting pregnancy outcome in women with antiphospholipid syndrome. Obstet Gynecol 2001;98:235-42.

[6]   Connel FA, Vadheim C, Emanuel I : Diabetes in pregnancy: a population-based study of incidence, referral for care, and perinatal mortality. Am J Obstet Gynecol 1985;151:598-603.

[7]   Weiner Z, Thaler I, Farmakides G, Barnhard Y, Maulik D, Divon MY : Fetal heart rate patterns in pregnancies complicated by maternal diabetes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;70:111-5.

[8]   Ilercil A, Devereux RB, Roman MJ, Paranicas M, O'Grady MJ, Lee ET, Welty TK, Fabsitz RR : Associations of insulin levels with left ventricular structure and function in American Indians: the strong heart study. Diabetes 2002;51:1543-7.

[9]   Goffinet F : Is cesarean section indicated for suspected macrosomia? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2000;29 Suppl 2:22-9.

* Hôpital Saint-Antoine, Paris.

326   V. LEJEUNE

   HbA1c < 12 SA   Taux de malformations

      néonatales   

   < 6,9 %   0 %   

   7 - 8,5 %   5 %   

   > 10 %   22,4 %

   GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABéTIQUE INSULINO-DéPENDANTE : RISQUES ET ENJEUX    327

328   V. LEJEUNE

   GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABéTIQUE INSULINO-DéPENDANTE : RISQUES ET ENJEUX    329

	ÿHTA avant la grossesse	ÿProtéinurie avant la grossesse	ÿDéfinition de la pré-éclampsie	ÿ
ÿ	ÿ0	ÿ0	ÿHTA + protéinurie	ÿ
ÿ	ÿ+	ÿ0	ÿProtéinurie + signes cliniques	ÿ
ÿ	ÿ+	ÿ< 3 g/24h	ÿProtéinurie x 3 ou HELLP
ÿ	ÿ	ÿ> 3 g/24h	ÿProtéinurie x 2 ou HELLP	ÿ

330   V. LEJEUNE

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332   V. LEJEUNE

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