Grossesse chez la femme diabétique insulino-dépendante
: risques et enjeux
Dr VéRONIQUE LEJEUNE*,
Introduction
Il y a quelques dizaines d'années encore,
la grossesse était déconseillée chez les femmes diabétiques
insulino-dépendantes en raison du mauvais pronostic obstétrical et du
risque d'aggravation des lésions vasculaires chez la mère. Aujourd'hui,
lorsqu'une prise en charge spécifique est proposée, la grossesse est possible
avec un bon espoir de succès, au prix de la gestion du risque :
maternel (rétinopathie, néphropathie,
acidocétose, pré-éclampsie), ftal (fausses couches, mort ftale
in utero, malformations, prématurité), néonatal (lésions
du plexus brachial, hypoglycémie, hypocalcémie, détresse respiratoire)
et... médicolégal pour l'équipe obstétricale.
Cette prise en charge spécifique
est nécessairement multidisciplinaire, avec une vigilance maintenue tout au
long de la grossesse.
Risques et enjeux jusqu'à 24 semaines
d'aménorrhée (SA)
Les risques au cours de la première moitié
de la grossesse sont les fausses couches spontanées (FCS), les malformations
ftales, les troubles de la glycémie maternelle et l'aggravation des lésions
vasculaires liées au diabète.
Fausses-couches précoces
Les FCS précoces, plus fréquentes chez
la femme diabétique ont un mécanisme inconnu. Le nombre d'anomalies chromosomiques
sur les produits de FCS n'est pas plus élevé chez les femmes diabétiques.
Ce taux de FCS est directement corrélé à l'équilibre glycémique
en début de grossesse.
On peut rappeler ici que le dépistage
du diabète par une glycémie à jeun doit être proposé aux
femmes qui font des FCS à répétition.
Malformations ftales
Les malformations, dépistées ou non
pendant la grossesse, sont plus fréquentes chez les femmes diabétiques,
et leur taux est directement corrélé à l'équilibre du diabète
comme le montrent les résultats d'une étude de Miller (tableau 1) [1]
Tableau 1. Corrélation entre taux
d'hémoglobine glycosylée et malformations
Le mécanisme de ces malformations
est discuté. Il existe sûrement des susceptibilités génétiques
car, chez le rat, la sensibilité aux malformations induites par la streptozotocine
(substance qui détruit le pancréas des rats et les rend artificiellement
diabétiques) est variable selon le génotype de l'individu.
Le rôle direct de l'hyperglycémie
est probable car, chez les Indiens Pima, ethnie d'Amérique du Nord où
le taux de diabète transmis génétiquement est très élevé,
le taux de malformations n'est pas augmenté quand le père seul est diabétique.
Le glucose pourrait intervenir comme facteur nucléaire sur la transcription
de certains gènes lors de la vie embryonnaire.
Ces malformations peuvent atteindre
tous les organes, notamment le cur, le rein, le système nerveux central. Il
existe un syndrome particulier touchant tout le pôle caudal de l'embryon, qui
serait spécifique du diabète. Ce syndrome de la « régression
caudale » associe des anomalies rachidiennes, un cloaque uro-génital et
parfois une sirénomélie (fusion des 2 membres inférieurs).
Équilibre glycémique maternel
C'est le meilleur facteur pronostique, tant pour
le ftus que pour la mère. Les objectifs à obtenir sont une glycémie
à jeun inférieure à 5,5 mM (1 g/l) et une glycémie post-prandiale
inférieure à 6,6 mM (1,2 g/l). Cet équilibre doit être obtenu
le plus précocement possible lors de la grossesse, idéalement en pré-conceptionnel,
avant l'arrêt de la contraception.
Cet équilibre passe par une adaptation
de l'insulinothérapie, des apports alimentaires et de l'activité
physique et par l'augmentation des auto-contrôles capillaires.
Lésions vasculaires liées au diabète
L'il est l'organe le plus menacé chez la
femme diabétique enceinte [2]. On estime à 7 % le taux d'apparition d'une
rétinopathie au cours de la grossesse chez les femmes sans antécédent.
Ce taux serait plus élevé lorsqu'il existe des hypoglycémies au premier
trimestre, ce qui est fréquent lorsqu'on « reprend en main » trop
rapidement un diabète mal équilibré.
La néphropathie peut préexister,
ou apparaître pendant la grossesse. Elle se manifestera d'abord par une protéinurie,
puis par une hypertension artérielle, parfois difficile à distinguer d'une
pré-éclampsie.
En pratique
- Effectuer un bilan
initial du diabète, surtout si les femmes sont peu ou mal suivies :
- Fond d'il
- Recherche d'une
microalbuminurie, dosage de la créatininémie
- Dosage (une seule
fois au début de la grossesse) de l'hémoglobine glycosylée et de
la fructosaminémie
- Optimiser
l'équilibre glycémique maternel
- Redéfinir
les consignes alimentaires avec un régime comportant au moins 1500 cal/j, sauf
chez les femmes obèses. Fractionner si nécessaire les apports glucidiques
en 3 repas et en collations. Définir précisément la conduite à
tenir en cas de vomissements gravidiques
- Modifier si nécessaire
l'insulinothérapie avec au minimum 3 injections par jour, contenant à
chaque fois de l'insuline rapide pour couvrir le repas. Des mélanges rapides/semi-lentes
sont souvent utilisés le matin et le soir
- Multiplier les
auto-contrôles glycémiques avec au minimum 6 dextros par jour, avant et
après chaque repas
- Maintenir si possible
une activité physique régulière.
- Dépister
les malformations
- Échographie
morphologique précoce dès 12 SA pour dépister les malformations majeures
(anencéphalie, régression caudale...)
- Échographie
intermédiaire conseillée vers 17 SA pour repérer les uropathies,
les anomalies des membres, les anomalies rachidiennes
- Échocardiographie
vers 22 SA
- Échographie morphologique
détaillée avec doppler utérin vers 22 SA.
Risques et enjeux de 25 à 37 SA
Les risques au cours de la deuxième moitié
de la grossesse sont les accidents d'hyper ou d'hypoglycémie maternels, la
menace d'accouchement prématuré (MAP), la pré-éclampsie et ses
complications, la souffrance ftale aigüe ou chronique, la mort ftale in
utero (MFIU).
Déséquilibres glycémiques maternels
Les accidents d'hypoglycémie maternelle
sont fréquents, surtout au moment de l'augmentation des doses d'insuline. Ils
sont potentiellement dangereux pour la mère et pour le ftus, pouvant entraîner
des MFIU. Ces hypoglycémies peuvent être également dues à des
injections d'insuline faites sans apport glucidique, quand la patiente n'a pas encore
son plateau à l'hôpital par exemple, d'où la règle d'or : «
jamais d'insuline sans apport glucosé simultané ».
L'hyperglycémie maternelle
répétée malgré des apports glucidiques réguliers nécessite
l'augmentation des doses d'insuline. En moyenne, les besoins en insuline vont doubler
au cours de la grossesse. En cas d'hyperglycémie persistante, il faut rechercher
une cause favorisante notamment infectieuse (abcès dentaire, plaie cutanée,
infection urinaire...).
L'acidocétose est un événement
rare, mais qui engage le pronostic vital maternel ou ftal. Le premier signe est
la présence d'une cétonurie, dépistable par une simple bandelette.
Cette cétonurie est physiologique lors de la grossesse chez les femmes à
jeun, mais doit être systématiquement recherchée dès que la
glycémie dépasse 11 mM (2 g/l). L'association d'une hyperglycémie
et d'une cétonurie doit faire réaliser en urgence des gaz du sang et débuter
un traitement adapté.
Menace d'accouchement prématuré
Elle est plus fréquente chez les femmes diabétiques,
favorisée par l'hydramnios.
Les bêta-mimétiques sont
formellement contre-indiqués sous toutes leurs formes (y compris suppositoires)
car ils représentent un risque majeur d'acidocétose. Dans une étude
de Van Lierde sur 7 patientes diabétiques traitées par ritodrine intraveineuse
[3], la glycémie moyenne est passée de 1,4 +/- 0,34 à 2,12 +/- 0,56
g/l. Malgré une augmentation de 50 % des doses d'insuline, il a décrit
2 cas de cétonurie modérée et 2 cas d'acidocétose avec anomalies
transitoires du RCF. Le traitement de choix est l'utilisation des inhibiteurs calciques.
Les antagonistes de l'ocytocine peuvent également être utilisés.
Le diabète maternel augmente le
risque de maladie des membranes hyalines par retard de synthèse du surfactant.
À terme égal, les ftus de mère diabétique mal équilibrée
ont souvent 2 semaines de retard de maturation pulmonaire. La corticothérapie
est donc particulièrement indiquée en cas de MAP, même si elle entraîne
une hyperglycémie transitoire.
La corticothérapie a même
été proposée de façon systématique en cas de diabète
maternel, même en l'absence de MAP, pour combler ce retard de maturation pulmonaire.
Mais des études in vivo ont montré que l'insuline et le cortisol
agissaient tous deux comme facteurs transcriptionnels sur les gènes des protéines
du surfactant, avec une interaction négative [4]. La corticothérapie ne
permet donc pas de restaurer une synthèse « normale » de surfactant,
elle permet seulement un « relargage » rapide en cas d'accouchement supposé
imminent.
Pré-éclampsie
Elle est plus fréquente chez les femmes diabétiques
en raison des lésions vasculaires potentielles et de l'HTA parfois pré-existante.
Son diagnostic est difficile, surtout
s'il existe une HTA ou une protéinurie avant la grossesse.
L'OMS propose la définition suivante.
S'il existe une protéinurie liée
à une néphropathie diabétique, ce paramètre ne pourra pas être
utilisé comme critère d'extraction ftale. Il faudra se baser sur la diurèse,
les dèmes, et la biologie sanguine (créatininémie, plaquettes, transaminases).
Un des meilleurs marqueurs prédictifs
de pré-éclampsie est l'existence de notch sur les artères utérines
après 22 SA [5].
Cette pré-éclampsie peut
induire un ralentissement de la croissance ftale, parfois masqué par une macrosomie
liée au diabète.
Souffrance ftale aigüe ou chronique, MFIU
Le risque de MFIU est multiplié par 9 au
cours des grossesses diabétiques, et est corrélé à l'équilibre
glycémique maternel [6].
Une étude a montré que ce
risque est diminué par la surveillance bi-hebdomadaire du RCF à partir
de 32 SA, par rapport à une surveillance une fois par semaine, et encore plus
par rapport à l'absence de surveillance [7].
Ce risque est d'autant plus élevé
que le terme augmente, et qu'il existe une pathologie vasculaire associée (HTA,
RCIU, anomalie des doppler utérins).
La cause de ces MFIU n'est pas connue.
L'hypothèse d'une cardiomyopathie a été avancée, et a débouché
sur la mesure systématique du septum interventriculaire (SIV) cardiaque ftal,
avec une corrélation entre hypertrophie septale et MFIU [8]. Cette mesure est
simple techniquement et facilement reproductible. En fait, il ne semble pas que
l'hypertrophie septale engendre de troubles de la fonction cardiaque in utero,
mais elle est par contre un excellent reflet du retentissement ftal du diabète,
qui induit une organomégalie.
En pratique
- Organiser un suivi
diabétologique
- Consultation mensuelle
au minimum
- Fond d'il et microalbuminurie
une fois par trimestre
- Augmentation progressive
des doses d'insuline
- Dépister
les infections
- Recherche de nitrites
et leucocytes dans les urines à chaque consultation, avec ECBU si bandelette
positive
- Prélèvement
vaginal si signes cliniques
- Hygiène des
pieds, des dents...
- Organiser
un suivi échographique mensuel
- Biométrie
ftale
- Estimation de la
quantité de liquide amniotique
- Mesure du septum
interventriculaire
- Dopplers utérins
et ftaux
- Traiter
les MAP
- Inhibiteurs calciques
ou antagonistes de l'ocytocine
- Bêta-mimétiques
contre-indiqués
- Corticoïdes
uniquement si MAP sévère, en augmentant les doses d'insuline et sous surveillance
- Surveiller
la tension artérielle, l'albuminurie et le RCF
- Au moins 2 fois
par semaine à partir de 32 SA
- Plus tôt et
plus souvent si RCIU associé, HTA, hypertrophie septale, diabète mal équilibré
- La structure d'hospitalisation
à domicile convient bien à ces patientes
Risques et enjeux à l'accouchement
Les risques sont la MFIU tardive, la dystocie
des épaules, les complications infectieuses des césariennes, la détresse
respiratoire et les troubles métaboliques néonataux.
Choix de la voie d'accouchement
Elle doit tenir compte du risque de dystocie des
épaules, mais également de la morbidité d'une césarienne, dont
le risque de complications infectieuses est majoré par le diabète.
Une mise au point sur la prévention
des accidents obstétricaux liés à la macrosomie a été publiée
par Goffinet [9]. Elle a conclu que la césarienne était justifiée
(en terme de bénéfice/risque et de coût) lorsque l'estimation de
poids ftal est supérieure à 4 250g.
L'intérêt de la radiopelvimétrie
n'est pas démontré.
Choix du terme d'accouchement
- Il n'est pas conseillé
de laisser les grossesses des femmes diabétiques dépasser 39 SA, en raison
du risque de MFIU tardive.
- Du fait du
retard de maturation pulmonaire, il n'est pas conseillé, en l'absence de pathologie
ftale ou maternelle surajoutée, de déclencher l'accouchement avant 38
SA.
En pratique
- Estimation
de poids ftal clinique et échographique vers 37 SA
- Césarienne
systématique vers 39 SA si estimation de poids ftal supérieur à
4 250 g ou déclenchement impossible (utérus cicatriciel par exemple)
- Voie basse
à discuter au cas par cas en fonction des conditions obstétricales
- Équipe
complète sur place dans tous les cas
Gestion de l'insulinothérapie pendant le travail
Du fait des efforts physiques, du stress, parfois
de la fièvre, les perturbations de l'équilibre glycémique maternel
sont fréquents pendant le travail. De plus, les besoins en insuline chutent
brutalement dès la délivrance, ce qui induit un risque d'hypoglycémie
maternelle.
Il faut donc un apport continu en glucose
et en insuline pendant le travail, avec des contrôles glycémiques fréquents
pour adapter le débit d'insuline.
En pratique
- Poser une
voie veineuse avec du glucosé à débit constant (par exemple
G10, 1500 ml/j) dès que la patiente doit rester à jeun
- Poser une
deuxième voie veineuse sur laquelle est branchée une seringue électrique
d'insuline ordinaire. Choisir le débit initial horaire en divisant la dose
totale de la veille par 24.
- Réaliser
un dextro toutes les heures pour adapter le débit d'insuline, l'objectif étant
une glycémie entre 4,4 mM (0,8 g/l) et 7,7 mM (1,4 g/l)
- En cas de
glycémie supérieure à 11 mM (2 g/l), rechercher une cétonurie
- Diviser
le débit d'insuline par 2 dès la délivrance.
Prise en charge en post-partum
Dans le post-partum, le risque d'hypoglycémie
reste important. Il faut laisser les patientes perfusées en glucosé
et insuline jusqu'à reprise de l'alimentation. Les injections d'insuline sous-cutanées
sont alors reprises, en divisant les doses par 2 par rapport au pré-partum.
Une contraception par microprogestatif
peut être proposée, en insistant sur la nécessité d'une contraception
durable pour qu'une prochaine grossesse puisse être « programmée
» et non « surprise ».
Programmer un rendez-vous en diabétologique
quelques semaines avant l'accouchement, pour reprendre le suivi qui se relâche
souvent après la grossesse.
Conclusions
Au prix d'une surveillance rapprochée, le
pronostic des grossesses diabétiques est aujourd'hui excellent.
Quelques messages essentiels :
- L'équilibre
glycémique est essentiel au premier trimestre pour diminuer le risque malformatif.
Ceci passe par une contraception efficace des diabétiques pour modifier le
schéma d'insulinothérapie avant de commencer une grossesse.
- Les besoins
en insuline augmentent considérablement pendant la grossesse et chutent brutalement
après la délivrance.
- L'il est
très sensible aux déséquilibres glycémiques.
- Les bêta-mimétiques
sont de grands pourvoyeurs d'acidocétose chez les femmes enceintes et sont
donc contre-indiqués.
- La surveillance
de la tension artérielle, de l'albuminurie et du RCF doivent être systématiques
en fin de grossesse.
- La césarienne
n'est pas le mode d'accouchement obligatoire.
Bibliographie
[1] Miller E, have JW, Cloherty
JP, Dunn PJ, Gleason RE, Soeldner JS, Kitzmiller JL : Elevated maternal hemoglobin
A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers.
N Engl J Med 1981;304:1331-4.
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B : Vision discordres in diabetes. In: National Diabetes Data Group. Diabetes in
America: diabetes data compiled 1984. Bethesda, Maryland: United States Department
of Health and Human Service, 1985 ; NIH publication No 85-1468. (Chapter 13).
[3] Van Lierde M,
Buysschaert M, Hertogh R, Loumaye R, Thomas K : Intravenous administration of ritodrine
to pregnant insulin-dependent diabetics. Metabolic impact.J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris) 1982;11:869-75.
[4] Dekowski SA, Synder
JM : The combined effects of insulin and cortisol on surfactant protein mRNA levels.
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Backos M, Teoh TG, Lo WT, Regan L : Uterine artery Doppler in predicting pregnancy
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for care, and perinatal mortality. Am J Obstet Gynecol 1985;151:598-603.
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RB, Roman MJ, Paranicas M, O'Grady MJ, Lee ET, Welty TK, Fabsitz RR : Associations
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the strong heart study. Diabetes 2002;51:1543-7.
[9] Goffinet F : Is
cesarean section indicated for suspected macrosomia? J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris) 2000;29 Suppl 2:22-9.
* Hôpital Saint-Antoine,
Paris. 326 V.
LEJEUNE HbA1c
< 12 SA Taux de malformations
néonatales
< 6,9 % 0 %
7 - 8,5 % 5 %
> 10 % 22,4 %
GROSSESSE CHEZ
LA FEMME DIABéTIQUE INSULINO-DéPENDANTE
: RISQUES ET ENJEUX 327
328 V.
LEJEUNE GROSSESSE
CHEZ LA FEMME DIABéTIQUE INSULINO-DéPENDANTE
: RISQUES ET ENJEUX 329
|
˙HTA
avant la grossesse |
˙Protéinurie avant
la grossesse |
˙Définition de
la pré-éclampsie |
˙ |
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˙ |
˙0 |
˙0 |
˙HTA + protéinurie |
˙ |
˙ |
˙+ |
˙0 |
˙Protéinurie +
signes cliniques |
˙ |
˙ |
˙+ |
˙< 3 g/24h |
˙Protéinurie x
3 ou HELLP |
|
˙ |
˙ |
˙> 3 g/24h |
˙Protéinurie x
2 ou HELLP |
˙ |
330 V.
LEJEUNE GROSSESSE
CHEZ LA FEMME DIABéTIQUE INSULINO-DéPENDANTE
: RISQUES ET ENJEUX 331
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LEJEUNE GROSSESSE
CHEZ LA FEMME DIABéTIQUE INSULINO-DéPENDANTE
: RISQUES ET ENJEUX 333 |