Pathologies dysimmunitaires et grossesse
: enjeux maternels, fœtaux et néonataux
VéRONIQUE LEJEUNE*, CORINNE CUDEVILLE*,
BRUNO CARBONNE*
Introduction
Les pathologies dysimmunitaires ont une définition
mal limitée, et comportent toutes les pathologies au cours desquelles sont
mis en évidence des auto-anticorps.
Leur mode d'expression est variable
(cutanée, rhumatologique, tyroïdienne, thrombotique...).
Les pathologies thyroïdiennes
seront traitées ailleurs.
Nous avons choisi ici de détailler
deux pathologies fréquemment rencontrées chez la femme enceinte, l'une
d'expression clinique maternelle prédominante, le lupus érythémateux
disséminé (LED), l'autre d'expression essentiellement placentaire, le
syndrome des antiphospholipides (SAPL). Bien entendu, ces deux entités peuvent
être associées.
Lupus et grossesse
Introduction
Le lupus érythémateux disséminé
est une maladie systémique d'origine auto-immune qui comporte des manifestations
cliniques extrêmement polymorphes, cutanéo-viscérales, évoluant
par poussées, associées à la présence d'auto-anticorps dirigés
contre les constituants du noyau cellulaire. Il atteint fréquemment la femme
jeune, ce qui rend sa rencontre au cours de la grossesse non exceptionnelle.
La grossesse lupique doit être
considérée comme une grossesse à haut risque même si, depuis
quelques années, une meilleure connaissance de la pathogénie de la maladie,
ayant abouti à des indications thérapeutiques mieux établies,
permet d'autoriser plus largement la grossesse et d'en espérer un pronostic
le plus souvent favorable.
La maladie lupique
La prévalence de la maladie lupique est de
20 à 50 pour 100 000 habitants en Europe. La prédominance féminine
est de 80 % mais s'atténue après l'âge de soixante ans, témoignant
de l'influence des facteurs hormonaux.
Du fait du caractère extrêmement
pléiomorphe de la maladie lupique, des critères diagnostiques ont été
proposés par l'Association Américaine de Rhumatologie (ARA) et sont résumés
dans le tableau 1.
Tableau 1.
Critères diagnostiques du lupus
selon l'ARA. Le diagnostic de LED sera fait chez un individu réunissant
4 ou plus des 11 critères, simultanément ou successivement, à
n'importe quel intervalle
Influence de la grossesse sur la maladie lupique
Il était classique de dire que la grossesse
aggravait la maladie lupique mais cette idée est maintenant largement controversée.
Il est vrai que le diagnostic de poussée chez les femmes lupiques enceintes
est difficile car des symptômes fréquents pendant n'importe quelle grossesse
peuvent suggérer la survenue d'une poussée de la maladie : arthralgies,
érythème facial et palmo-plantaire, thrombopénie...
Cependant, l'étude prospective
de Petri [1] a montré qu'une poussée évolutive survenait dans près
de 60 % des grossesses (80 % pendant la grossesse et 20 % dans le post-partum).
Ce taux étant significativement plus élevé qu'en dehors de toute
grossesse.
Il semble que l'activité du lupus
en début de grossesse soit le principal facteur de risque de survenue de poussée
en cours de grossesse. Urowitz [2] a montré, dans une étude prospective,
que le taux de poussées chez les femmes enceintes avec un lupus actif en début
de grossesse est plus élevé que celui chez les femmes enceintes avec un
lupus inactif.
Le fait d'avoir un lupus totalement
inactif en début de grossesse serait le meilleur facteur de protection contre
les poussées chez les femmes enceintes.
La grossesse peut donc être un
facteur d'augmentation de la fréquence des poussées lupiques, mais apparemment
seulement si le lupus est actif auparavant.
Influence du lupus sur la grossesse
Le lupus chez la femme enceinte est responsable
de complications maternelles, fœtales et néonatales. La survenue de ces complications
varie en fonction de nombreux éléments dont l'évolution de la maladie
lupique, les modalités de son traitement, et la présence d'anticorps semblant
spécifiques de certaines complications.
Fertilité
La fertilité des femmes lupiques
est classiquement diminuée ; cela ne semble en fait se vérifier qu'en
cas de maladie grave ou évolutive, la fertilité étant identique à
celle de la population générale en cas de lupus peu actif.
Pertes fœtales
Ce terme, traduction de l'américain
« fetal loss », prend en compte les fausses couches spontanées précoces
et les morts fœtales in utero des deuxième et troisième trimestres.
Ces complications obstétricales semblent être plus particulièrement
associées à la présence d'anticorps antiphospholipides (anticoagulant
de type lupique, anticorps anti-cardiolipines). Il faut noter que la présence
de ces anticorps peut se voir indépendamment de la maladie lupique : c'est
en soi un facteur de risque d'accident gravidique (fausse couche, mort fœtale
in utero, retard de croissance intra-utérin, pré-eclampsie...).
L'association anticorps antiphospholipides et accidents gravidiques entrant dans
le cadre du syndrome des anticorps antiphospholipides primitif.
Les fausses couches spontanées
précoces sont plus fréquentes que dans la population générale,
même en l'absence de signe clinique ou biologique de lupus en cas de présence
d'anticorps antiphospholipides.
Prématurité
La diminution du taux de mortalité
fœtale s'est accompagnée d'une élévation de la prématurité,
principalement par décision médicale. Lê Thi Huong et al. [3] retrouvent
un taux de prématurité de 63 %, les facteurs associés à celle-ci
étant l'existence d'antécédents de pertes fœtales, la présence
d'une évolutivité du lupus en début de grossesse, l'existence d'une
hypertension artérielle, l'utilisation d'une dose d'équivalent-prednisone
au moins égale à 20 mg/j. Cette étude ne distingue cependant pas
la prématurité «spontanée » de celle due à une décision
médicale d'extraction fœtale.
En effet, les effets secondaires de
la corticothérapie interviennent pour une grande part dans l'augmentation de
la prématurité spontanée avec la survenue plus fréquente de
rupture prématurée des membranes et d'infections bactériennes materno-fœtales
tenues pour responsables d'une grande partie des accouchements prématurés
(Johnson, 1995).
Complications néonatales
Le lupus néonatal est lié
au passage transplacentaire des auto-anticorps maternels, essentiellement les anticorps
anti SSA (Ro) et SSB (La), plus rarement les anticorps anti U1RNP. Il se manifeste
par un rash cutané, une atteinte hépatique avec élévation des
transaminases, une atteinte pulmonaire, une anémie hémolytique, une thrombopénie
et/ou une leucopénie. Ces manifestations disparaissent, en général,
en six mois.
Le bloc auriculo-ventriculaire (BAV)
congénital, sans malformation cardiaque, survient quasi exclusivement chez
les enfants de femmes présentant des anticorps anti-SSA (Ro). Ces auto-anticorps
traversent la barrière placentaire et lèsent le tissu atrial fœtal.
Le diagnostic anténatal en est
facile par l'échographie du deuxième et surtout du troisième trimestre
et doit alors faire prévoir une prise en charge pédiatrique adaptée.
L'évolution du BAV est variable,
parfois régressive pendant la grossesse sous corticothérapie. Il peut
réapparaître en post natal.
Parmi les enfants qui naissent avec
un BAV sur cœur anatomiquement normal, 85 % ont une mère ayant des anti-SSA
ou anti-SSB positifs. Mais si une femme a des anti-SSA positifs, le risque de BAV
est inférieur à 1/50 [4].
L'étude de Julkunen [5] déterminant
le devenir d'enfants porteurs d'un BAV retrouve un taux de mortalité à
un an de 15 %.
L'étude de Costedoat [6] décrit
le suivi électrocardiographique à 2-4 mois de vie d'enfants nés de
mères lupiques. Elle retrouve fréquemment une augmentation de l'espace
QT et une bradycardie sinusale, sans relation avec le taux d'anticorps anti-SSA
maternel. Il n'existe dans cette série aucune mort subite ni arythmie mal tolérée
pendant le premier mois de vie.
Les risques d'insuffisance surrénale
néonatale sont quasi nuls lorsque l'on utilise la prednisone, celle-ci
ne traversant pas ou peu la barrière placentaire.
Complications maternelles
L'influence de la grossesse sur le
taux de mortalité du lupus n'est pas établie : pour Lê Thi Huong
[3], le taux de mortalité des femmes lupiques enceintes est de 2,4 %, lié
aux infections opportunistes chez ces femmes immunodéprimées par les corticoïdes.
Les principales causes de mortalité chez la femme enceinte lupique sont les
infections (septicémies à Gram négatif et à agents opportunistes,
candidoses, viroses...), l'insuffisance rénale, l'insuffisance cardiaque et
surtout coronaire et l'atteinte du système nerveux (accidents vasculaires cérébraux,
crises comitiales, méningites, myélites aiguës transverses...).
D'autres complications semblent nettement
favorisées par la grossesse :
- La présence
d'un anticoagulant circulant de type lupique découvert par allongement du TCA
sans correction après mélange à un sérum témoin, expose
au risque de thromboses, essentiellement veineuses, plus rarement artérielles.
- La survenue
d'une thrombopénie inférieure à 150 000 plaquettes/mm3 est
fréquente chez les femmes lupiques pendant la grossesse, notamment en cas de
présence d'anticorps antiphospholipides.
- Le diagnostic
de pré-éclampsie est difficile, la survenue d'une HTA et d'une protéinurie
en cours de grossesse (chez une femme non protéinurique avant la grossesse)
évoquant en premier lieu une poussée lupique. Quelle qu'en soit la cause,
l'apparition de ces deux symptômes impose l'hospitalisation et une surveillance
maternelle et fœtale accrue.
Complications liées au traitement
Les effets secondaires du traitement,
principalement de la corticothérapie, sont responsables d'une grande part de
la morbidité maternelle du lupus; les effets métaboliques concernent essentiellement
l'équilibre glucidique et phosphocalcique ; le risque infectieux est au premier
plan (infections bactériennes ou mycosiques, réveil de parasitoses comme
la toxoplasmose, reviviscences tuberculeuses...).
La prednisone (Cortancyl®), corticoïde
de référence, ne traverse pas ou peu la barrière placentaire et n'a
donc pas d'incidence néfaste sur le fœtus. Les autres complications rapportées
aux corticoïdes, rupture prématurée des membranes et prématurité
ont été vues précédemment.
Les autres traitements, notamment les
immunosuppresseurs, ne semblent pas devoir être arrêtés en cas de
grossesse si leur indication est justifiée par une maladie évolutive.
Ils ne semblent pas dans ce cas être responsables d'une morbidité propre
[7].
Évaluation pré-conceptionnelle
La grossesse chez la femme lupique étant
une grossesse à haut risque, il est nécessaire avant toute conception
d'informer la patiente des risques maternels et fœtaux encourus. Le but essentiel
de la consultation pré-conceptionnelle est de rechercher :
• les principaux
critères pronostiques pour la grossesse à venir :
- fréquence
des poussées
- existence d'une
atteinte rénale (protéinurie, HTA...)
- toute autre atteinte
viscérale chronique (cardiaque, neurologique...)
• les paramètres
pouvant influencer la surveillance fœtale pendant la grossesse :
- antécédents
de perte(s) fœtale(s) au cours des grossesses précédentes
- présence d'anticorps
anti-SSA, SSB, anticardiolipines, d'un anticoagulant circulant
• les éléments
qui peuvent influencer les modalités thérapeutiques :
- présence d'anticorps
anticardiolipines qui doit faire discuter un traitement par aspirine et héparine
- présence d'un
anticoagulant circulant qui justifierait la mise sous traitement anticoagulant.
Au terme de ce bilan, on pourra autoriser
la grossesse ou parfois proposer de retarder sa mise en route, adapter le traitement
dès la période anteconceptionnelle, programmer une surveillance maternelle
et fœtale clinique, biologique et échographique dont les modalités seront
expliquées à la patiente.
Prise en charge pendant la grossesse
La prise en charge de la grossesse chez la femme
lupique doit être pluridisciplinaire faisant intervenir obstétricien et
médecin interniste, parfois cardiologue ou néphrologue...
Cette prise en charge diffère
en fonction du degré de sévérité de l'atteinte lupique : plus
l'atteinte est sévère, plus les surveillances fœtale et maternelle seront
rapprochées et les thérapeutiques intensifiées. Il n'existe pas de
consensus absolu sur le schéma de surveillance à adopter, cependant, d'une
manière générale, on peut prévoir les grandes lignes suivantes
:
Surveillance clinique et biologique
:
- Une consultation
tous les 15 jours en alternance obstétricien/interniste lors des deux premiers
trimestres puis généralement hebdomadaire au cours du troisième trimestre.
On recherchera les signes cliniques
évocateurs de poussée lupique : lésions cutanées, arthralgies,
poussée hypertensive...
La croissance fœtale sera surveillée
par mesure de la hauteur utérine, toute anomalie devant faire pratiquer un
contrôle échographique.
Une recherche d'albuminurie, une pesée
et une mesure de TA seront effectuées systématiquement.
- Un bilan biologique
mensuel comportant :
Complément total, C3, C4, NFS-plaquettes,
ionogramme sanguin, créatininémie, uricémie, glycémie, bilan
d'hémostase, protéinurie des 24 h et bactériologie (ECBU, prélèvement
vaginal). Pour certains, titrage des facteurs antinucléaires et anticorps anti-ADN
dont l'intérêt, à titre individuel n'est pas établi.
En cas de résultats anormaux,
ces examens seront demandés plus fréquemment.
Points particuliers
Outre ces consultations et examens périodiques,
certains éléments de surveillance particuliers doivent être prévus
en fonction du terme. Ces divers éléments sont résumés dans
le tableau 2.
Tableau 2. Eléments de surveillance
particuliers à chaque période de la grossesse
et leurs conséquences thérapeutiques
ou en termes de prise en charge
Examens
élements de surveillance Conséquences
possibles
1er trimestre
• antécédents
FCS - aspirine
± corticoïdes
RCIU - aspirine
MFIU - aspirine
• échographie (terme) -
correction terme de début de grossesse
(surveillance
de croissance)
• Ac anti cardiolipines -
aspirine ± HBPM
(en cas
d'antécédent de perte fœtale)
• anticoagulant circulant -
héparine HBPM
• anticorps anti-Ro (SSA) -
prévoir échocardiographie fœtale
aux 2e
et 3e trimestres (BAV)
- surveillance
néonatale
• anticorps anti-La (SSB) -
surveillance néonatale
2e trimestre
• échographie morphologique -
aspirine ? contrôle Doppler utérin à 25-26
et Doppler utérin à 22 SA SA si pathologique
• contrôle Doppler utérin à
25-26 SA - aspirine ; intensification de la surveillance
(TA, albuminurie,
croissance,
doppler
ombilical, RCF)
• ± échocardiographie fœtale -
prévoir prise en charge néonatale si BAV
3e trimestre
• enregistrement systématique du
RCF - contrôle et hospitalisation si anomalie
(télémonitoring à domicile)
• échographie de croissance -
si anomalie de croissance :
|
ÿ•
Doppler ombilical |
ÿ |
ÿ• hospitalisation |
| |
ÿ |
ÿ |
ÿ |
ÿ• RCF pluri-quotidiens |
|
ÿ |
ÿ |
ÿ |
ÿ• maturation pulmonaire fœtale |
|
ÿ |
ÿ |
ÿ |
ÿ (soludécadron) |
|
ÿ |
ÿ |
ÿ |
ÿ• Doppler ombilical hebdomadaire |
|
ÿ |
ÿ |
ÿ |
ÿ• echo de croissance tous les 12
à 15 jours |
|
ÿ |
ÿ |
ÿ |
ÿ• indications larges d'extraction
fœtale |
|
ÿ |
ÿ |
ÿ |
ÿ au delà de 32 SA |
ÿ |
• contrôle échographique du
cœur fœtal - si BAV: prévoir prise en charge néonatale
Particularités de la surveillance fœtale
La surveillance fœtale est basée sur la clinique,
l'échographie-Doppler et l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) :
- l'échographie du premier trimestre
(entre 12 et 14 SA) est primordiale pour confirmer la date du début de grossesse.
- celles des 2e et 3e
trimestres permettent la réalisation d'une biométrie,
le dépistage
de malformations, d'un BAV éventuel, l'estimation du bien-être fœtal (quantité
de liquide amniotique, mouvements actifs foetaux...).
L'échographie du 2e
trimestre permettra également de réaliser l'étude du Doppler des
artères utérines qui semble avoir une bonne valeur prédictive de
la survenue de complications vasculaires telles qu'une pré-éclampsie,
un RCIU ou une MFIU dans cette population [8]. La constatation d'un Doppler utérin
anormal à 22 SA n'est pas constamment pathologique et implique un contrôle
vers 25-26 SA. La confirmation à 26 SA de l'anomalie, notamment l'existence
d'une incisure proto-diastolique ou «notch », doit faire renforcer la
surveillance maternelle (TA, albuminurie) et surtout de la croissance et du bien-être
fœtal, reposant sur la répétition du Doppler ombilical, des enregistrements
du RCF. Pour certains, le traitement par aspirine peut être justifié,
en l'absence de toute autre indication, par la constatation d'une anomalie du Doppler
utérin.
En cas d'anomalie de croissance et,
a fortiori, du Doppler ombilical, situation particulièrement à risque
de souffrance fœtale, la question d'une extraction fœtale pourra se poser plus ou
moins rapidement selon le terme et le RCF. Il est alors fortement indiqué d'accélérer
la maturation pulmonaire fœtale par un traitement corticoïde passant la barrière
placentaire. En effet, le traitement de la maladie maternelle par la prednisone
(Cortancyl®), corticoïde passant très peu la barrière placentaire,
ne permet pas une maturation pulmonaire fœtale efficace. Il faut utiliser la betamethasone
(Célestène®).
En l'absence de toute anomalie de croissance
ou de facteurs péjoratifs pour le pronostic fœtal (antécédents de
perte fœtale, d'hypotrophie, présence d'anticorps antiphospholipides...), le
bénéfice d'une surveillance systématique du RCF n'est pas clairement
établi. La surveillance du RCF peut être proposée à un rythme
hebdomadaire à partir de 28 SA, puis de manière plus rapprochée,
au mieux quotidienne à domicile.
Modalités thérapeutiques
Elles doivent être adaptées
en fonction de divers événements :
- Traitement de la
maladie lupique :
• En l'absence
de poussée lupique et en cas de déroulement normal de la grossesse, aucune
modification thérapeutique particulière n'est habituellement nécessaire.
Il est particulièrement recommandé de ne pas diminuer la corticothérapie
au cours de la grossesse. De même, la plupart des traitements jugés nécessaires
avant la grossesse semblent pouvoir être poursuivis au cours de celle-ci. C'est
le cas notamment des immunosuppresseurs qui ne paraissent pas avoir d'effet délétère
propre sur le fœtus [7].
• En cas de
signes cliniques et/ou biologiques évocateurs de poussée, l'adaptation
thérapeutique portera essentiellement sur l'augmentation des doses de
corticoïdes. De même si la maladie est instable en début de grossesse.
- Particularités thérapeutiques
:
Indépendamment de l'évolutivité
de la maladie lupique, certaines situations particulières peuvent avoir une
incidence thérapeutique propre :
- L'existence d'un
anticoagulant circulant de type lupique (antiprothrombinase) ou d'anti-cardiolipines
à un titre significatif impose la prescription d'un traitement anticoagulant
au cours de la grossesse, de plus en plus fréquemment par héparine de
bas poids moléculaire.
- La survenue d'une
thrombopénie justifie généralement un traitement corticoïde
à forte dose (prednisone 1 mg/kg/j).
Accouchement et post-partum
Le moment et la voie d'accouchement peuvent être
influencés par des événements liés au lupus mais, le plus souvent,
les indications sont guidées par les critères obstétricaux habituels
: l'accouchement par les voies naturelles n'est pas contre-indiqué si les conditions
locales le permettent. Dans les différentes études, le taux de césarienne
se situe aux alentours de 35-40 %. Les indications de césarienne les plus fréquentes
sont l'hypotrophie fœtale et la souffrance fœtale aiguë en dehors de toute
évolutivité lupique [3]. Cependant, une poussée lupique peut, bien
sûr, amener à une décision de césarienne si elle menace le pronostic
fœtal ou maternel.
Pour certains, les patientes traitées
par corticoïdes doivent, au moment de l'accouchement, recevoir une corticothérapie
à forte dose (dose de « stress » : par exemple hydrocortisone 300
mg/j) jusqu'à 24 heures après l'accouchement.
L'allaitement est autorisé chez
les femmes traitées par corticoïdes ou antimalariques de synthèse.
à l'inverse, le traitement par immunosuppresseurs ou anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) à cycle entéro-hépatique contre-indique
l'allaitement.
Conclusion
L'amélioration de la compréhension des
facteurs influençant l'évolution de la maladie lupique et ses complications
maternelles et fœtales propres au cours de la grossesse a permis de faire progresser
le traitement et la surveillance des femmes lupiques enceintes. Ceci, associé
au perfectionnement des techniques de surveillance du foetus, d'évaluation
de son bien-être et de réanimation du nouveau-né prématuré
et/ou hypotrophe, permet actuellement d'espérer raisonnablement une issue favorable
pour la mère et pour l'enfant dans la majorité des cas. La possibilité
de complications maternelles et/ou fœtales gravissimes ne doit cependant pas être
occultée et la prise en charge de telles patientes implique disponibilité
et coopération de la part des médecins et obstétriciens traitants.
Syndrome des antiphospholipides et grossesse
Définition
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) obstétrical
est défini par les critères de Sapporo [9]: association d'une mort fœtale
après 12 SA ou de 3 FCS successives avant 12 SA et d'une anomalie biologique
(soit ACL IgG ou IgM à taux moyens ou élevés, soit LA) présente
à 2 reprises à au moins 6 semaines d'intervalle. La nécessité
de 2 prélèvements positifs est liée au fait qu'il existe des ascensions
transitoires non spécifiques des taux d'antiphospholipides.
Par ailleurs, le nombre d'anticorps
associés au SAPL s'accroît régulièrement. Les anticorps anti-bêta2-GP1
sont les plus étudiés. Ils sont associés significativement aux pathologies
thrombotiques et constituent actuellement un marqueur biologique de SAPL. Ils sont
donc systématiquement recherchés dans notre équipe en cas de FCSR
pour définir un éventuel SAPL.
Risques maternels
Risque thrombotique
La présence d'anticorps anticardiolipides,
et surtout d'un anticoagulant circulant, représente un risque accru de thrombose
veineuse profonde et d'embolie pulmonaire.
Toutefois, dans 2 séries décrivant
chez des femmes avec SAPL traitées par héparine + aspirine, celle de Backos
[10] et la nôtre [11], il n'est jamais décrit de thombose veineuse maternelle.
Ce risque justifie la poursuite du
traitement anticoagulant dans les 6 semaines du post-partum, période particulièrement
à risque de thrombose veineuse profonde.
Risque d'HTA ou pré-éclampsie
Le risque d'HTA et de pathologie placentaire
est augmenté en cas de SAPL. Dans la série de Backos [10], le taux d'HTA,
définie par une pression diastolique supérieure à 90 mm de mercure
était de 17 %, dont deux avec HELLP syndrome sévère nécessitant
une extraction par césarienne à 24 et 27 SA.
Dans notre série de 34 patientes
avec antécédent de MFIU et SAPL, nous avons décrit une pré-éclampsie
sévère à 32 SA [11].
La surveillance de la tension est donc
nécessaire tout au long de la grossesse des femmes ayant un SAPL. En cas d'HTA,
le traitement de première intention est un inhibiteur calcique, avec adjonction
si nécessaire d'un alpha et bêta-bloquant.
Risque de thrombopénie
Une thrombopénie pendant la grossesse
peut être un mode de révélation d'un SAPL, et la recherche d'anticardiolipides
doit être systématique dans cette indication.
Il n'y en a eu aucune de décrite
dans la série de Backos [10], et dans la nôtre [11].
En cas de thrombopénie chez une
femme traitée pour un SAPL, il faut éliminer un HELLP syndrome, puis mettre
en place un traitement si le taux de plaquettes descend en dessous de 80 000/ml.
Celui-ci fait appel à la corticothérapie
à la dose de 1 mg/kg/j, et, en l'absence d'efficacité sur 7 jours, à
des injections d'immunoglobulines polyvalentes.
Risques fœtaux
Fausses couches spontanées précoces
Elles sont très fréquentes,
avec un risque de près de 80 % chez les femmes avec SAPL non traitées.
En cas de traitement par aspirine seule,
ce risque est d'environ 40 %, et descend à 25-30 % si on utilise l'association
aspirine + héparine [10,12,13], ce qui est proche du taux de la population
générale.
Retard de croissance intra-utérin
et prématurité
Le SAPL est responsable de pathologies
thrombotiques placentaires, augmentant le risque de retard de croissance intra-utérin
et d'hématome rétroplacentaire.
La fréquence de survenue d'un
RCIU chez des femmes traitées par aspirine + héparine pour SAPL est de
15 % dans la série de Backos [10], et de 20 % dans la nôtre [11].
Le meilleur marqueur de survenue de
ces accidents est la présence de notchs sur les artères utérines
à 22-24 SA. Par contre l'index de pulsatilité des artères utérines
n'est pas corrélé au risque d'accident vasculaire placentaire dans cette
population [8].
L'absence de notch sur les artères
utérines à 12 SA a une valeur prédictive négative de 92 % pour
la survenue de RCIU ou de pré-éclampsie dans notre série [11], comme
le montre le tableau 3 :Tableau 3 : valeur du notch bilatéral
au doppler utérin à différents termes de la grossesse pour prédire
un RCIU et/ou une pré-éclampsie
|
ÿ |
ÿ1er trimestre (%) |
ÿ2e trimestre
(%) |
ÿ3e trimestre
(%) |
ÿ |
|
ÿ |
ÿVPP |
ÿ42,9 |
ÿ50,0 |
ÿ40,0 |
ÿ |
ÿ |
ÿVPN |
ÿ92,3 |
ÿ90,5 |
ÿ81,0 |
ÿ |
ÿ |
ÿSensibilité |
ÿ75,0 |
ÿ50,0 |
ÿ33,3 |
ÿ |
ÿ |
ÿSpécificité |
ÿ75,0 |
ÿ90,4 |
ÿ85,0 |
ÿ |
ÿ |
ÿPrévalence du |
ÿ38,0 |
ÿ19,0 |
ÿ18,2 |
ÿ |
notch bilatéral
VPP = valeur prédictive positive VPN = valeur prédictive
négative
Par contre, il n'y a pas de corrélation
entre le taux d'anticardiolipides avant et pendant la grossesse, et la fréquence
des complications vasculaires [11,14], ce qui rend inutile la répétition
des dosages pendant la grossesse.
Mort fœtale in utero
Ce risque fait partie de la définition
du SAPL obstétrical.
Dans les 2 séries qui ont démontré
la supériorité du traitement par aspirine + héparine par rapport
à l'aspirine seule en cas de SAPL [12,13], le taux de MFIU n'est pas connu
car indissociable des FCS précoces dans le terme anglosaxon : « fetal
loss ».
Dans la série de Backos [10] où
les femmes étaient recrutées sur des FCS précoces, la survenue de
MFIU a été de 1/138 femmes traitées, avec un 2e cas de
mort néonatale à 24 SA dans un contexte de pré-éclampsie sévère.
Dans notre série [11] où
les femmes étaient recrutées sur des antécédents de MFIU, il
n'y a eu aucune récidive de MFIU sous traitement. Une grossesse a du être
interrompue médicalement pour RCIU sévère à 22 SA, chez une
femme ayant refusé l'amniocentèse malgré un risque de 1/150 au test
des marqueurs sériques. Le caryotype réalisé pendant l'IMG a retrouvé
une trisomie 21.
Risques néonataux
En raison du passage potentiel d'anticardiolipides
IgG dans le sang fœtal, une augmentation du risque thrombotique néonatal a
été évoqué en cas de SAPL maternel.
Une étude prospective est actuellement
en cours pour évaluer la fréquence de ces accidents.
Traitements proposés dans le SAPL
Immunoglobulines
Les étude sur l'efficacité
des injections répétées d'immunoglobulines polyvalentes pour augmenter
le taux de naissances vivantes en cas de SAPL sont contradictoires [15,16].
Ce traitement n'est désormais
plus proposé en raison de son coût très élevé pour un bénéfice
non démontré.
Corticoïdes
Leur utilité en cas de lupus a
été décrite précédemment, en raison de leur efficacité
pour diminuer les poussées inflammatoires de la maladie maternelle.
En cas de SAPL obstétrical pur,
un essai randomisé a démontré l'absence de bénéfice d'un
traitement par aspirine + corticoïdes, par rapport à l'aspirine seule
[17].
Aspirine
À la source des pathologies vasculaires
placentaires, évoquées comme mécanisme des complications du SAPL
pendant la grossesse, on trouve une activation endothéliale, qu'elle soit due
à un défaut d'invasion trophoblastique, ou à des thromboses vasculaires
[18]. Dans la méta-analyse de Leitich [19], l'aspirine à la dose de 150
mg/j est efficace pour prévenir le risque de récidive chez les patientes
ayant un antécédent de retard de croissance intra-utérin.
Héparine
Chez les patientes ayant un SAPL obstétrical,
deux études randomisées ont démontré la supériorité
de l'association aspirine + héparine versus aspirine seule en terme de naissances
vivantes [12,13].
Innocuité du traitement par
aspirine + HBPM
Dans notre établissement et dans
la littérature, le traitement associant l'aspirine à la dose de 160 mg/j
et l'héparine de bas poids moléculaire à la dose de 40 mg/j a fait
la preuve de son innocuité chez la mère et le fœtus. Une série publiée
de 486 grossesses sous traitement n'a mis en évidence aucune complication maternelle
ou fœtale imputable au traitement [20]. Il n'existe pas d'augmentation de la fréquence
des accidents hémorragiques aux doses utilisées [21]. La thrombopénie
allo-immune à l'héparine est systématiquement recherchée pendant
les 3 premières semaines de traitement, mais n'a jamaisété retrouvée
sur les 5 dernières années dans notre équipe.
La contre-indication à l'anesthésie
péridurale lors de l'accouchement peut être évitée, à condition
d'interrompre le traitement par aspirine au moins 10 jours avant (soit vers 35 SA),
et le traitement par HBPM 24 heures avant (nécessité d'un accouchement
programmé).
En pratique, prise en charge de la grossesse en cas
de SAPL
- Kardegic 160 mg : un sachet
par jour à débuter avant la grossesse, jusqu'à 35 SA.
- Lovenox 40 mg :
une injection sous-cutanée par jour dès le test de grossesse positif,
à poursuivre pendant toute la grossesse et en post-partum (avec numération
des plaquettes 2 fois par semaine pendant les 3 première semaines de traitement,
puis une fois par mois).
- Corticoïdes
uniquement si lupus associé
- Échographie
une fois par mois à partir de 12 SA, avec biométrie fœtale et doppler
utérins
- Pas de dosages
des anticardiolipides
- Surveillance clinique
tous les mois jusqu'à 32 SA, avec suivi conjoint en médecine interne si
lupus associé
- à partir de
32 SA, plus tôt si RCIU ou doppler utérin pathologique, surveillance à
domicile de la tension artérielle, de la protéinurie et du RCF
- Hospitalisation
pour surveillance rapprochée si RCIU sévère, anomalie du RCF protéinurie
maternelle ou autre signe de pré-éclampsie
- Déclenchement
ou césarienne systématique à 39 SA selon les conditions obstétricales,
avec arrêt des anticoagulants la veille
- Reprise du Lovenox
40 mg/j le lendemain de l'accouchement, pendant 6 semaines
- Éviter la
contraception oestro-progestative
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* Hôpital Saint-Antoine,
Paris. 270 V.
LEJEUNE, C. CUDEVILLE, B. CARBONNE 1)
rash malaire
2) lupus discoïde
3) photosensibilité
4) ulcérations buccales ou nasopharyngées
5) arthrites non destructives touchant 2 articulations périphériques
ou plus
6) sérites : pleurésie, péricardite
7) atteinte rénale :
- protéinurie persistante supérieure
à 0,5 g/24h
- cylindres cellulaires hématiques, hémoglobinuriques,
granuleux, tubulaires ou mixtes
8) atteintes neurologiques :
- convulsions, en l'absence de cause médicamenteuse
ou métabolique
- psychose, en l'absence de cause médicamenteuse
ou métabolique
9) anomalies hématologiques :
- anémie hémolytique avec réticulocytose
- leucopénie à au moins 2 reprises
- lymphopénie à au moins 2 reprises
- thrombopénie en l'absence de médicament
responsable
10) anomalies immunologiques :
- présence de cellules LE
- taux anormal d'anticorps anti-ADN
- présence d'anticorps anti-nucléaires
anti-Sm
- tests sériques faussement positifs pour
la syphilis
11) présence d'anticorps anti-nucléaires
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ET GROSSESSE : ENJEUX MATERNELS, FœTAUX ET NéONATAUX 271
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