Quel protocole pour
quelle femme en AMP ? Le point de vue du biologiste

M. PLACHOT*, O. KULSKI*, J. BELAISCH-ALLART*,
J.M. MAYENGA*, A. CHOURAQUI*, A.M. SERKINE*,
F. ABIRACHED*, L.TESQUIER*

Le but ultime du biologiste d'AMP est d'obtenir des embryons capables de s'implanter. Pour cela il faut :

   - un nombre d'ovocytes suffisant mais pas excessif. En effet, plus le nombre d'ovocytes est élevé, plus le pourcentage d'anomalies de la fécondation (activation parthénogénétique, zygotes présentant 3 pronuclei, fécondations retardées ou bloquées) est élevé,

   - des ovocytes normaux au plan morphologique et en particulier dépourvus d'atrésie,

   - un taux d'ovocytes mûrs (observable lors de l'ICSI) d'au moins 85 %

   - un taux de fécondation d'au moins 60 % des ovocytes mûrs et normaux au plan morphologique,

   - des embryons présentant une morphologie et une cinétique de
développement correcte,

   - un nombre total d'embryons si possible supérieur au nombre d'embryons à transférer de manière à pouvoir sélectionner ceux qui seront transférés, et à congeler quelques embryons de bonne qualité.

Trois paramètres permettent d'atteindre ces objectifs :

   - la stratégie clinique dans le choix du traitement inducteur de l'ovulation et la surveillance du cycle

   - la qualité intrinsèque des gamètes

   - la stratégie biologique et la qualité du plateau technique

Ce travail rapporte les résultats du programme d'AMP de l'hôpital de Sèvres en fonction des stratégies cliniques.

Patientes et méthodes

Patientes et traitement inducteur de l'ovulation

Entre le 1er janvier et le 31 juillet 2004, 377 ponctions ont été réalisées pour FIV ou ICSI selon l'indication.

Trois types principaux de traitements inducteurs de l'ovulation ont été administrés :

Protocole 1 : GnRHa en protocole long et FSH rec

C'est le protocole standard proposé à toutes les patientes sauf exceptions décrites plus loin. Il comporte une désensibilisation par le GnRHa en
protocole long associée à une stimulation de l'ovulation par la FSH recombinante (FSH rec). Les patientes ont reçu de la triptoréline à partir du 1er ou 2e jour du cycle (0,1 mg Décapeptyl® ; Ipsen Biotech, France). La FSH rec

(Gonal-F® ; Serono, France ou Puregon ® ; Organon, France) a été administrée à partir du 10e jour si la désensibilisation était complète, attestée par un taux d'estradiol bas (< 50pg/ml) et l'absence de kystes à l'échographie. Lors de la première tentative, les patientes ont reçu quotidiennement, soit 150 UI de FSH rec (si elles avaient moins de 30 ans), soit 225 UI de FSH rec (si elles avaient plus de 30 ans). Le premier dosage d'estradiol était réalisé après 5 jours de FSH rec, puis les doses ajustées en fonction de la réponse ovarienne. Celle-ci était évaluée par les dosages d'estradiol et l'échographie. Le protocole était adapté en fonction de l'âge de la patiente, de son poids et de la réponse antérieure. En cas de SOPK, la dose de départ était plus généralement de 150 UI de FSH rec et le premier dosage effectué après 3 jours de FSH rec.

L'HCG (5000 UI) a été injectée lorsqu'au moins 3 follicules avaient atteint un diamètre > à 18 mm. Le recueil ovocytaire a été réalisé 36 heures après l'injection d'HCG.

Protocole 2 : GnRHa demi-dose en protocole long et FSH rec

Il est proposé aux patientes ayant eu au moins une fois un cycle annulé pour recrutement folliculaire insuffisant avec le protocole standard, et aux « cas désespérés » (femmes de 42-43 ans, FSH limite...). Il est identique au protocole précédent mais les patientes reçoivent une demi-dose de triptoréline, soit 0,05 mg à partir du début de la FSH rec administrée à la dose quotidienne de 450 UI.

Protocole 3 : GnRH ant

Il est proposé aux patientes ayant eu soit une excellente réponse à la première tentative (ayant pu conduire à l'annulation si la réponse était excessive), soit aux SOPK. La FSH rec est débutée au 2e jour du cycle (150 à 200 UI/J), l'antagoniste (Cétrotide 0,25 mg ou Ganirélix) est introduit dès que, soit le taux d'estradiol dépasse 400 μg, soit un follicule atteint 14 mm (protocole flexible, doses multiples).

Recueil ovocytaire, fécondation et développement embryonnaire

Ils ont été décrits précédemment (Plachot et al, 2003). Cependant certains termes doivent être définis :

   - ovocytes anormaux à J0 et J1 : ovocytes dégénératifs au recueil ou 24heures plus tard et/ou immatures (observables lors de l'ICSI) ;

   - ovocytes utilisables : ovocytes morphologiquement normaux et au stade de métaphase II ;

   - embryons : tous les embryons obtenus sauf ceux issus de fécondations anormales (1 ou 3 pronuclei, fécondations retardées...) ;

   - embryons normaux : présentant une cinétique normale (2 à 6 cellules à J2, 4 à 8 cellules à J3), et une morphologie normale (taux de fragmentation inférieur à 30 % du volume de l'embryon). Ces embryons peuvent être transférés ou congelés.

Résultats

Le tableau 1 montre que le protocole 1 (GnRHa prot long et FSH rec ) remplit les conditions énumérées plus haut et représente un bon traitement de référence.

Le protocole 2, dit protocole demi-dose (de GnRHa) montre ses limites. Il est proposé aux patientes ayant eu au moins une fois un cycle annulé pour recrutement folliculaire insuffisant avec le protocole standard, et aux « cas désespérés » (femmes de 42-43 ans, FSH limite...). En effet, le nombre moyen d'ovocytes recueillis (plus faible que le précédent) conduit au bout du compte à un nombre moyen d'embryons transférés plus faible (1,8 vs 2,4), doublement pénalisant chez ces patientes, et donc à un taux de grossesses significativement plus bas. Cependant, la qualité ovocytaire et embryonnaire est normale.

Le protocole 3, proposé aux patientes ayant eu soit une excellente réponse à la première tentative (ayant pu conduire à l'annulation si la réponse était excessive), soit aux SOPK montre une efficacité intermédiaire : un bon nombre d'ovocytes (lié à la sélection des patientes) un taux un peu plus élevé d'ovocytes anormaux que dans le protocole 1, un taux de grossesse qui semble plus faible que pour le protocole 1 (mais de manière non significative) bien que le nombre moyen d'embryons transférés soit identique.

Tableau 1 : paramètres biologiques de l'AMP

en fonction du type de traitement inducteur de l'ovulation

Discussion

Le protocole demi-dose

Le protocole demi-dose est réservé à des cas de mauvais pronostic, il est donc logique qu'il fournisse un faible taux de grossesse. Dans la littérature, aucun traitement ne réussit à compenser l'effet « mauvaise répondeuse ».

Les antagonistes du GnRH

Cette étude montre une seule différence biologique entre le protocole 1 (GnRHa protocole long et FSH rec) et le protocole 3 (antagonistes) : un léger excès d'ovocytes anormaux à J0 et J1 dans le 2e cas. Ceci peut être lié, soit au fait qu'un certain nombre de ces patientes avaient un SOPK (et nous avions montré précédemment un taux plus élevé d'ovocytes immatures dans ce cas), soit à un effet direct de l'antagoniste sur la qualité ovocytaire (Plachot, 2004).

Le dossier FIVNAT 2003 (rapportant les résultats de 2002) montre sur une grande série (4420 cycles avec antagonistes et 27 120 cycles avec agonistes) un nombre moindre d'ovocytes recueillis (8,5 vs 9,9), inséminés (7,5 vs 8,6) ou injectés (6,8 vs 7,8) avec les antagonistes comparés aux agonistes. Les taux de fécondation sont identiques. La qualité embryonnaire, appréciée par des arguments épidémiologiques indirects (taux de congélation des embryons surnuméraires et étude des décongélations) ne montre pas de différence entre les 2 groupes. Ces résultats sont identiques à ceux rapportés dans une revue de la littérature (Plachot, 2004).

Le cas des patientes ayant un syndrome
des ovaires polykystiques (SOPK)

Dans une étude antérieure (Plachot et al, 2003), nous avons comparé la qualité ovocytaire et embryonnaire chez des patientes présentant un SOPK et chez des témoins ayant une ovulation normale. Ces patientes avaient reçu un traitement inducteur de l'ovulation comportant du GnRHa en protocole long et de la FSH rec. La seule différence était pour les SOPK une dose de FSH de départ généralement plus faible (150UI au lieu de 225UI) et un premier dosage d'estradiol 3 jours au lieu de 5 jours après le début de la FSH rec. Nous avons observé un nombre d'ovocytes supérieur chez les SOPK (12,1) que chez les témoins (9,6, p < 0,05) mais le taux d'ovocytes immatures était également plus élevé (13,8 % vs 5,8 %, p < 0.0002). Le taux de fécondation était diminué chez les SOPK (52 % vs 61 % chez les témoins, p < 0,02). La cinétique et la morphologie embryonnaire ainsi que les taux de grossesses étaient identiques dans les 2 groupes.

Kolibianakis (2003), a évalué l'effet d'un protocole comportant de la FSH rec et des antagonistes chez des patientes ayant un SOPK. Lorsque le BMI était > 29 kg/m2, il a administré une dose de FSH rec de départ de 200 UI (au lieu de 100 UI pour celles ayant un BMI < 29 kg/m2). Ceci lui a permis de recueillir un nombre d'ovocytes identique à celui des femmes ayant un BMI plus bas, un nombre d'ovocytes fécondés plus élevé, et un score embryonnaire identique. Le taux de grossesses cliniques significativement plus faible (25,7 % vs 47,3 %) reste néanmoins intéressant chez ces patientes à mauvais pronostic.

Le rôle du traitement inducteur de l'ovulation
sur les paramètres biologiques

Il est très difficile à évaluer car il existe peu d'informations sur la qualité ovocytaire et embryonnaire dans les cycles naturels. Ziebe et al. (2004) a comparé de manière rétrospective 177 cycles stimulés par le GnRHa en protocole long et la FSH rec et 177 cycles naturels chez les mêmes patientes lorsqu'elles reviennent pour un transfert d'embryons congelés. Dans ce dernier cas, les follicules sont ponctionnés lorsque le follicule dominant a un diamètre > à 17 mm, l'hCG est administré 36 heures avant le recueil ovocytaire, le tout au cours du cycle de transfert des embryons congelés. Les auteurs observent un taux de clivage (70 et 66 %) un taux d'embryons à 4 cellules (44 %) et un taux d'embryons ayant moins de 10 % de fragmentation (61 % et 69 %) identiques dans les 2 groupes. L'administration d'un traitement inducteur de l'ovulation et tout particulièrement de gonadotrophines exogènes n'a modifié ni le taux de clivage, ni la cinétique, ni la morphologie embryonnaire.

Des conclusions différentes ont été rapportées chez la souris dans un modèle de don d'embryons dans lequel Ertzeid and Storeng (2001) ont transféré chez des femelles témoins des embryons de femelles stimulées (par PMSG et HCG) dans une corne, et des embryons provenant de femelles témoins dans l'autre corne. Ils ont observé une diminution du taux d'embryons atteignant le stade blastocyste (lorsqu'ils provenaient de femelles stimulées (41 %) comparé aux témoins (61 %)).

Ces résultats ont été confirmés par Van der Auwera and d'Hooghe (2001) qui cette fois in vitro observent une diminution du taux d'embryons atteignant le stade blastocyste (p < 0,0001) et du taux d'embryons éclos (p < 0,03) ainsi qu'un retard de croissance fœtale de 40 % chez les souris stimulées (par PMSG et HCG) (p < 0,0001) comparé aux témoins non stimulées.

L'hormone de croissance

L'hormone de croissance in vitro accélère la maturation nucléaire de l'ovocyte de bovins, provoque l'expansion du cumulus et favorise la division et le développement embryonnaire par un effet probable sur la maturation cytoplasmique. Hazout et al. (2003) ont réalisé une étude randomisée en double aveugle comparant 3 groupes (au total 35 patientes) désensibilisées par un agoniste de la GnRH et recevant 0, 4 ou 8UI de GH rec associée à de la FSH rec. Les caractéristiques des patientes étaient principalement un taux d'ovocytes dysmorphiques > 50 % et au moins 3 échecs d'implantation. Bien que les séries fussent très petites, les taux de grossesses (non significativement différents) ont été de 18 % (0 GH), 50 % (4 UI de GH) et 55 % (8 UI de GH). Alors qu'il n'existe pas de différence dans les taux d'ovocytes dysmorphiques dans les 3 groupes, la morphologie embryonnaire était bien meilleure dans le groupe traité avec 8 UI de GH. Le mécanisme par lequel la GH interviendrait reste pour l'instant hypothétique.

Gonadotrophines urinaires vs recombinantes

Deux études comparent (de manière détaillée) les paramètres biologiques après administration de FSH urinaire ou recombinante. Ng et al. (2001) n'observent aucune différence dans aucun des paramètres (taux de maturation, de fécondation, morphologie ovocytaire, ou embryonnaire) entre les HMG et la FSH rec. Selman et al. (2002) observent uniquement une légère mais significative augmentation du taux d'embryons de grade 1 (blastomères égaux et réguliers, pas de fragments) après FSH purifiée (42,1 %) comparée à la FSHrec (33,5 %, p < 0,05).

Bibliographie

Plachot M, Belaisch-Allart J, Mayenga JM, Chouraqui A, Tesquier A, Serkine AM, Boujenah A, Abirached F : Qualité des ovocytes et embryons dans le syndrome des ovaires polykystiques. Gyn Obs Fert, 2003, 31, 350-354.

Plachot M : Critères d'évaluation biologique au cours des protocoles antagonistes. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004, 33, 3S32-3S35.

Ziebe S, Bangsboll S, Schmidt KLT, Loft A, Lindhard A, Nyboe Andersen A. : Embryo quality in natural versus stimulated IVF cycles. Hum Reprod, 2004, 19, 1457-1460.

Ertzeid G, Storeng R. : The impact of ovarian stimulation on implantation and fetal development in mice. Hum Reprod, 2001, 16, 221-225.

Van der Auwera I, D'Hooghe T : Superovulation of female mice delays embryonic and fetal development. Hum Reprod, 2001, 16, 1237-1243.

Ng EH, Lau EY, Yeung WS, Ho PC : HMG is as good as recombinant human FSH in terms of oocytes and embryo quality : a prospective randomized trial. Hum Reprod, 2001,16, 319-325.

Selman HA, de Santo M, Sterzik K, Coccia E, El-Danasouri I : Effect of highly purified urinary follicle-stimulating hormone on oocytes and embryo quality. Fertile Steril 2002, 78, 1061-1067.

Kolibianakis E : reproductive outcome of polycyctic ovarian syndrome patients trated with GnRH antagonists and recombinant FSH for IVF/ICSI. RBM Online 2003, 7, 313-318.

Hazout A, Junca AM, Tesarik J, Menezo Y. Effet promoteur de l'hormone de croissance sur la compétence des ovocytes dysmorphiques : résultats d'une étude pilote randomisée en double aveugle. Ref Gynecol Obstet 2003, 10, 71-77.

* CHI Jean-Rostand, 141 Grande-Rue, 92311 Sèvres.

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162    M. PLACHOT, O. KULSKI, J. BELAISCH-ALLART, J.M. MAYENGA, A. CHOURAQUI, A.M. SERKINE, F. ABIRACHED, L. TESQUIER

   QUEL PROTOCOLE POUR QUELLE FEMME EN AMP ? LE POINT DE VUE DU BIOLOGISTE   163

	ÿ	ÿProtocole 1	ÿProtocole 2	ÿProtocole 3	ÿP
ÿ	ÿ	ÿGnRHa prot	ÿGnRHa prot	ÿGnRH ant
ÿ	ÿ	ÿlong et FSH	ÿlong
ÿ	ÿ	ÿrec	ÿ- dose et FSH
ÿ	ÿ	ÿ	ÿrec
ÿ	ÿNombre ponctions	ÿ283	ÿ80	ÿ14	ÿ	ÿ
ÿ	ÿNombre moyen d'ovocytes	ÿ11,2	ÿ6,9	ÿ12,1	ÿ	ÿ
ÿ	ÿNombre moyen d'ovocytes	ÿ2,4 (21 %) a	ÿ1,7 (25 %)	ÿ3,4 (28 %) b	ÿa-b : < 0,05	ÿ

   anormaux à J0 et J1

	ÿNombre moyen d'ovocytes	ÿ8.8	ÿ5.2	ÿ8.7	ÿ	ÿ	ÿ	ÿutilisables	ÿ
ÿ	ÿNombre total d'embryons	ÿ5,0 (57 %)	ÿ2,9 (56 %)	ÿ4,9 (56 %)	ÿNS	ÿ
ÿ	ÿNombre d'embryons normaux	ÿ3,9 (78 %)	ÿ2,2 (76 %)	ÿ3,5 (71 %)	ÿNS	ÿ
ÿ	ÿNombre de transferts	ÿ256 (90 %) a	ÿ64 (80 %) b	ÿ13 (93 %)	ÿa-b : 0.01
ÿ	ÿNombre moyen d'embryons	ÿ2.4	ÿ1.8	ÿ2.4	ÿ	ÿ

   transférés

   Nombre de cycles    104 (41 %) a   11 (17 %) b   5 (38 %)   a-b : 0.001   

   avec congélation

Nombremoyen d'embryons    1,5   0,4   1,1      

   congelés

Nombre de grossesses cliniques   79   9   3      

   Taux de grossesses    27,9 % a   11,3 % b   21,4 %   a-b : 0,002      

   par ponctions   

   Taux de grossesses    30,9 % a   14,0 % b   23,1 %   a-b : 0,007   

   par transferts

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