La contraception de l'adolescente
M. UZAN
Il y a en France 5 148 529 hommes et femmes
âgés de 14 à 19 ans donc adolescents, ce qui représente 9.28
% de la population totale (Ined).
L'activité sexuelle des adolescentes
s'est accrue depuis les années 60 et l'âge du premier rapport sexuel a
régulièrement baissé pour se stabiliser autour de 17 ans. En ce qui
concerne les jeunes filles : à 15 ans 20 % des adolescentes ont eu des rapports
sexuels, 30 % à 16 ans, 50 % à 17 ans et près de 100 % à 19
ans [1].
L'utilisation du préservatif lors
du premier rapport a énormément progressé puisque elle est passée
de 8 % en 1987 à 45 % en 1993 (à la suite de la campagne d'information
sur le SIDA en 1992). Il n'en demeure pas moins que 50 % des premiers rapports se
font sans protection contraceptive et les rapports suivants sont souvent encore
moins protégés [2].
L'entrée dans la vie sexuelle
chez l'adolescente se fait souvent de façon fracassante. Ce sont les comportements
à risque qui sont les plus à craindre ; c'est l'âge des passages
à l'acte, ou tout se fait sur un mode trépident ; c'est l'attrait de la
vitesse, des fast- foods et des rapports inopinés.
C'est dans cette boulimie de désir
souvent insatisfaite que se font les premiers élans amoureux, spontanés
et maladroits ;ils doivent être canalisés si possible afin d'aboutir à
une double protection : celle de la grossesse et celle des maladies sexuellement
transmissibles (MST)
La spécificité de la contraception
chez l'adolescente doit procurer une bonne tolérance globale, respecter le
schéma corporel et notamment le poids, l'état général y compris
psychologique tout en assurant un contrôle correct du cycle et une sexualité
épanouie.
Sexualité de l'adolescente
L'activité sexuelle est inhérente au
processus normal et inévitable qui s'inscrit dans le développement de
chacun d'une façon plus ou moins précoce.
A l'adolescence, on assiste à
l'achèvement du schéma corporel par assimilation des modifications somatiques
et l'expérience des premiers rapports sexuels.
Parallèlement les réactions
parentales jouent un rôle majeur sur la sexualité des adolescentes du
fait des disparités qu'il peut y avoir entre les dires et les non dits, depuis
les familles où les relations sexuelles sont interdites, celles dont le père
a la mainmise sur la sexualité de sa fille et la mère sur celle de sa
fille ou de son fils, guettant tout signe d'émancipation ou les fréquentations
jusqu'à celles où un pseudo-libéralisme est de mise.
Les relations sexuelles à l'adolescence
ont un caractère tout à fait sporadique. La vie sexuelle n'est pas planifiée
et le plus souvent capricieuse avec un nombre de 5 à 10 rapports par an pour
la moitié des adolescents [3].
Beaucoup de jeunes démarrent une
vie sexuelle sans avoir pu en parler de façon explicite avec un adulte, et
ses parents en particulier. L'éducation nationale assume encore mal son rôle
éducatif dans ce domaine. Il faut espérer que les projets mainte fois
envisages par l'éducation nationale sur l'enseignement de la sexualité
dans les collèges viendront combler ces lacunes.
Ce manque d'information fait courir
le risque de grossesse non planifiée et de MST. La dernière campagne d'information
sur la bonne utilisation des contraceptifs date de 1981. Une nouvelle campagne a
débuté en janvier 2000 et n'a pas rempli semble-t-il tous ces objectifs.
Près de 20 ans séparent les 2 campagnes : la génération actuelle
en a été privée.
L'adolescente est à haut risque de grossesses
Aux Etats-Unis, le taux de grossesse chez les
adolescentes est le plus élevé des pays industrialisés puisqu'il
était de 10,1 % en 1995 avec 53 % de naissances, 35 % d'interruptions de grossesse
et 12 % d'avortements spontanés [4].
En France, on assiste à une diminution
du taux de naissances chez les adolescentes. En 1981, 7 % des naissances étaient
issues de jeunes femmes âgées de 14 à 19 ans, alors qu'en 1994 elles
ne représentent plus que 2 % [5].
Le taux d'avortements chez les adolescentes
est encore élevé dans de nombreux pays.
10 % des 50 millions d'IVG réalisées
chaque année dans le monde se font chez des adolescentes.
En France, le taux d'IVG chez les adolescentes
est passé de 13.8 % en 1981 à 3 % en 1994 [5]. Il se confirme donc une
diminution du nombre absolu des conceptions chez l'adolescente avec comme conséquence
une diminution du nombre de naissances et des IVG. Cependant en nombre absolu, 6000
IVG sont réalisées par an en France chez les adolescentes mineures [6].
Quand il y a conception, 2 fois sur 3 les jeunes filles choisissent d'interrompre
leur grossesse.
La survenue d'une grossesse non désirée
reste une préoccupation. En effet, nous savons que ce sont des grossesses à
risque d'accouchements prématurés de l'ordre de 11 % (deux fois supérieur
au reste de la population), et d'enfants présentant un retard de croissance
intra utérin de l'ordre de 13 % [6]. Une étude rétrospective réalisée
en Suède de 1973 à 1989 a mis en évidence une augmentation du taux
de décès néonatal et postnatal chez les enfants nés de mères
adolescentes [7].
Ces grossesses se déroulent souvent
dans un climat de grande solitude et d'immaturité profonde, avec une perte
des repères qui aboutit souvent à une déscolarisation et à la
disparition de tout projet professionnel. Tout ceci conduit souvent à l'incapacité
d'investir l'enfant à venir et le risque de maltraitance voire d'infanticide
est très élevé.
Plus encore que les complications strictement
obstétrico-pédiatriques, la grossesse chez l'adolescente justifie une
prise ne charge pluridisciplinaire associant les accoucheurs, les assistantes sociales
et les psychologues.
L'adolescente est à haut risque de MST
Les adolescentes sont à haut risque de MST.
D'après un rapport de l'OMS, sur les 17 millions de personnes infectées
par le virus VIH dans le monde, la moitié l'ont été entre 15 et 24
ans.
Aux Etats-Unis, les 2 principaux germes
retrouvés sont Chlamydiae Trachomatis et le gonocoque ; près de 4 millions
d'infections à chlamydiae sont rapportées chaque année avec une prévalence
de 5 à 12 % chez les adolescentes de 15 à 19 ans qui ont une vie sexuelle
et jusqu'à 40 % dans les populations à risque [8].
En France, une enquête réalisée
au centre de régulation des naissances de l'hôpital Saint-Louis à
Paris, a montré que les taux les plus élevés de Chlamydiae Trachomatis
(détecté par PCR dans les urines) chez les femmes consultant pour contraception
ou pour IVG étaient trouvés chez les moins de 20 ans [9].
Choix d'une contraception chez l'adolescente
Malgré une large diffusion de la contraception,
dans 50 % des cas le premier rapport sexuel a lieu sans aucune contraception et
seulement 38 % des adolescentes utilisent une contraception orale [10].
La contraception a été légalisée
en France en 1967 (Loi Neuwirth) ; en 1972 on assistera à la création
des centres de planning familial et en 1975, c'est la légalisation de l'IVG
(loi Veil). Il faut rappeler que la légalisation française sur l'IVG a
été modifiée en juillet 2001.Elle autorise la réalisation de
l'IVG sans autorisation parentale, la mineure devant se faire accompagner par un
une personne majeure de son choix qui est appelé « adulte référent ».
De plus, depuis 1975, toute adolescente
mineure peut bénéficier à une consultation anonyme et à la délivrance
gratuite de contraceptif dans les centres de planning familial sans autorisation
parentale.
C'est probablement un des acquis les
plus innovants et les plus judicieux qui ait été obtenu et qui reste malheureusement
très mal connu.
La contraception chez l'adolescente
doit être abordée à travers les questions qu'elles se posent dans
la vie pratique. Le médecin doit évaluer le niveau de maturité de
l'adolescente pour adapter la prescription et orienter son propos. Il doit également
informer sur les MST y compris le SIDA, ainsi que sur les possibilités de contraception
en urgence. Il faut fortement conseiller au moins au début de toute nouvelle
union l'usage de la contraception orale et du préservatif en expliquant l'utilité
de chacun des deux.
Lors de la première consultation,
il ne faut pas donner plus d'information que la patiente est capable d'assimiler.
Par contre, il ne faut pas hésiter à la revoir tous les 3 à 4 mois
lors de la première année en instaurant progressivement une relation de
complicité et de confidentialité.
La première consultation doit
s'attacher à rechercher des contre-indications à la prescription d'une
contraception orale, (celles-ci sont en fait sont extrêmement rares), effectuer
un examen clinique général avec prise du poids, de la pression artérielle,
examen des seins et de la pilosité. L'examen gynécologique n'est réalisé
que si la jeune fille le souhaite,il est en principe réalisé à la
seconde consultation. Il doit bien entendu être différé en cas virginité.
La consommation tabagique est notée
et un sevrage est proposé à chaque fois que cela est possible.
Le médecin doit enfin tenir compte
de l'aspect coût/efficacité du contraceptif prescrit, s'il veut espérer
fidéliser l'adolescente à la contraception.
Différentes méthodes contraceptives
Le préservatif
Malgré un taux d'échec relativement
important, le préservatif reste souvent la méthode de première intention,
compte tenu des caractéristiques de la sexualité des adolescentes. En
effet il est souvent plus aisé de se procurer un préservatif que la pilule,
ce d'autant que le premier rapport est rarement programmé, souvent consenti
dans un contexte émotionnel particulier, parfois malheureusement dans le cadre
d'un rapport forcé voir d'un viol.
Depuis la pandémie du SIDA et
la campagne sur le préservatif qui a suivi en 1992, la majorité des adolescents
ont entendu parler de la nécessité de son utilisation. C'est bien sûr
le seul moyen contraceptif qui protège contre les MST et prévient les
dysplasies cervicales. Il faut donc promouvoir son utilisation et donner des informations
claires et concrètes sur la façon de l'utiliser.
Cependant il est clair que le préservatif
trouve sa meilleure place lors des premiers émois amoureux au cours desquels
les adolescentes réclament beaucoup de tendresse et de spontanéité.
Bien que les professionnels prônent
le message de la double protection, pilule et préservatif, les préservatifs
sont bien moins systématiquement utilisés lorsqu'une contraception orale
devient habituelle.
Une étude américaine de la
Family Health International en 1996 montre que plus la méthode contraceptive
primaire est efficace pour la prévention d'une grossesse et moins le préservatif
est utilisé pour la prévention des MST [11].
Les échecs du préservatif
en temps que contraceptif concernent 0.8 à 22 % de femmes par an [2]. Ces échecs
sont imputables en grande partie à leur utilisation incorrecte. Le recours
à la contraception d'urgence sera proposée pour pallier aux éventuelles
utilisations défectueuses.
La contraception orale
La pilule oestroprogestative (OP) constitue la
contraception de choix chez l'adolescente, même si elle peut paraître
excessive et contraignante eu égard à l'irrégularité des rapports.
Correctement prise, elle présente une efficacité absolue, elle est d'utilisation
facile et ne gêne pas la spontanéité de l'acte sexuel tout en ne
nécessitant pas la coopération du partenaire. Elle régularise les
cycles menstruels tout en diminuant les dysménorrhées et les ménorragies
ainsi que les kystes fonctionnels, autant de troubles menstruels fréquents
chez l'adolescente.
Elle nécessite néanmoins
le recours à l'intervention du médecin obligatoire pour la prescription
et la surveillance, ceci peut constituer un facteur limitant à son utilisation
par crainte de la consultation. Elle ne protège bien sur pas contre les MST.
De plus la multiplication des rapports
et le changement de partenaires augmente le risque infectieux et celui des dysplasies
cervicales.
Pour les adolescentes sans problèmes
particuliers, ce qui représente la majorité, il semble être admis
aujourd'hui qu'il est préférable d'utiliser une pilule faiblement dosées
en éthynil oestradiol (20μg ou 30μg) associée à un progestatif
de troisième génération, celle-ci sont encore malheureusement pas
encore remboursée.
Les dernières pilules dosées
à 15 μg d'éthynil oestradiol ne semblent pas être adaptées
aux jeunes filles car le faible dosage peut d'être un facteur de risque de
mauvais blocage de l'ovulation, mais également d'ostéoporose. Ceci est
en cours d'évaluation et justifie d'être prudent avant une grande diffusion.
La prescription d'une pilule contenant
un progestatif de troisième génération ne doit pas être faite
chaque fois que l'on pressent une difficulté financière qui conduira inéluctablement
à une mauvaise observance ;en effet un certain nombre de pilules et même
de générique sont à notre disposition et il faut savoir prescrire
dès la première consultation une pilule remboursée.
Rappelons encore que chez les mineures,
la pilule est gratuite dans les centres de planification familiale.
Le médecin s'efforcera de tenir
compte des craintes de l'adolescente et la préoccupation essentielle de bonne
tolérance générale tourne toujours autour des questions de prise
de poids, d'acné, des conséquences sur la croissance, et sur fertilité
ultérieure. Autant de questions qui devront être abordées au fil
des consultations afin de tordre le cou à tout ces à priori.
Il est admis que la pilule peut être
prescrite lors de la dernière année de croissance, sans interférer
sur celle-ci [12]. Classiquement elle peut être prescrite à partir de
15 ans et 3 mois si elle est utile.
Le rôle des contraceptifs oraux
dans la survenue des cancers gynécologiques, reste un vieux débat. Il
semble que ceux-ci aient un effet protecteur dans le cancer de l'ovaire et de l'endomètre.
Leur innocuité sur les cancers du col utérin est plus anciennement documentée
et certains insistent même sur l'opportunité des dépistages de cancer
in situ qu'offrent la surveillance d'une contraception oestroprogestative et la
pratique des frottis cervico-vaginaux (FCV) dans la première année d'activité
sexuelle.
Quant aux relations de cause à
effet entre les OP et le cancer du sein, elles ne fait plus l'objet des débats
passionnés que l'on a connu il y a 20 ans. L'impression générale
est en faveur de leur innocuité dans la genèse des cancers du sein [9].
Contraception et observance
Les oublis de pilule sont fréquents et font
courir un risque évitable de grossesse non désirée. Le bon usage
de la contraception orale est la condition première de son efficacité,
pourtant 10 % des femmes déclarent avoir oublié au moins une pilule au
cours du dernier mois, et 25 % au cours du dernier trimestre : ces chiffres grimpent
jusqu'à 30 % chez l'adolescente.
Plusieurs conseils peuvent être
donné par le médecin : ritualiser la prise en l'associant à un geste
de la vie quotidienne, expliquer les calendriers imprimés sur les blisters.
Une nouvelle aide peut être apportée
aux patientes avec la carte qui sonne. Dans une étude prospective sur 975 femmes,
il a été montré une diminution de l'oubli de la pilule avec cette
carte par rapport aux non-utilisatrices (41 % des utilisatrices n'ont oublié
aucune prise sur 3 mois contre 19 % des patientes qui ne bénéficiaient
pas de cette carte sonore). Malgré cet artifice, le nombre de patientes qui
oublient au moins une prise reste élevé. Le médecin doit continuer
à dispenser et à répéter l'information à chaque prescription.
Signalons l'existence de spécialités
contenant un certain nombre de comprimés placebo en fin de plaquette qui supprime
les oublis de reprise à 7 jours, très pourvoyeurs d'IVG.
Contraception et thromboses veineuse profondes
Le risque relatif (RR) de thrombose veineuse profonde
(TVP) était de 8 sous contraceptifs dosés à 50 μg, évalué
à 4 sous contraceptifs dosée à 30 μg. Mais ce risque n'a pas
suivi la décroissance des doses d'éthinyl- estradiol.
En 1995, plusieurs études ont
été publié et montrait un RR de TVP augmenté avec les pilules
à 20 μg par rapport à celle de 30ug ; A la parution de ces conclusions,
de nombreuses critiques ont été formulées et ont mis en évidence
un certains nombre de biais :
- un faible recul des études
par rapport au début de l'utilisation des oestroprogestatifs de troisième
génération. Le risque de TVP persiste avec les pilules les moins dosées
et ce risque varie avec la durée d'utilisation. Il s'élève brutalement
dès les premiers jours de prise pour s'élever à 11 la première
année, puis décroît lentement pour atteindre 2 à la fin de la
seconde année ;
- des patientes ayant d'autres
facteurs de risque associés qui ont bénéficié d'une contraception
orale à 20 μg alors que le médecin n'aurait pas prescrit une pilule
dosée à 30 μg.
En 1997 Farmer, puis Lidegaard en 1998,
ne montre pas d'augmentation du risque de TVP avec les estroprogestatifs de troisième
génération. L'adolescente n'est donc absolument pas à l'abri de complications
thromboemboliques. Le risque de décès associé à une contraception
orale est estimée à 1/370 000 chez les jeunes femmes de 20 à 24 ans
et associé au tabagisme ce risque s'élève à 1/100 000 chez les
femmes de moins de 35 ans.
Contraception et prise de poids
Les problèmes de prise de poids sont à
prendre très au sérieux ; ils viennent modifier un schéma corporel
encore très fragile et constituent un motif fréquent d'arrêt intempestif
de la pilule. La prise de la pilule peut être associée à des troubles
du comportement alimentaire qui trouvent un bouc émissaire dans la pilule.
Il est admis que les oestroprogestatifs minidosés contenant des progestatifs
à faible activité androgénique génèrent des prises de poids
beaucoup moins fréquente.
Une écoute attentive et la prise
en charge de ce problème sont nécessaires pour permettre la poursuite
de la contraception.
Au total, la contraception orale reste
la contraception de choix chez l'adolescente dès que s'établit une relation
sexuelle durable. La consultation médicale indispensable permettra d'informer
ces jeunes patientes sur l'innocuité du traitement, l'importance de l'observance
mais également sur le risque des MST et sur la contraception d'urgence en cas
d'oubli ou de prises anarchiques.
Pilule du lendemain ou contraception d'urgence ou de rattrapage
Un oubli de pilule, de plus de 48 heures, un « accident
de préservatif », voire l'absence totale de contraception après
un rapport non protégé constitue souvent une situation de panique chez
l'adolescente. Nombreuses sont celles qui ignorent l'existence de la contraception
d'urgence ou contraception du lendemain.
Jusqu'à ces dernières années
la méthode hormonale de contraception d'urgence la plus utilisée au plan
mondial et en France était la méthode de Yuzpe. Elle consiste à prendre
en 2 prises deux fois deux comprimés de Stédiril® à 12 heures
d'intervalle, dans les 72 heures suivant le rapport non protégé. Le taux
d'échec de cette méthode est de 0.2 à 7.4 %. Plus le délai est
long entre la prise des comprimés de Stédiril® et le rapport et plus
le taux d'échec augmente.
Ses principaux effets secondaires sont
les nausées dans 30 à 50 % des cas et les vomissements dans 15 à
20 % [13].
En France, depuis Mai 1999 a été
mise sur le marché la première contraception orale comportant une association
de 50 μg d'éthinylestradiol et 250μg de lévonorgestrel par comprimé
(Tétragynon®) que l'on utilise de la même façon que la méthode
Yuzpe. Cette spécialité bénéficie de l'autorisation de mise
sur le marché (AMM) dans cette indication et est remboursé à 65 %
par la sécurité sociale (coût des 4 comprimés : 4,20 euro).
Une prescription médicale reste obligatoire. Elle présente les contre-indications
de toute contraception orale oestroprogestative.
En juin 1999, il est apparu sur le
marché une deuxième spécialité ayant une indication officielle
dans la contraception d'urgence. Il s'agit du Norlevo® contenant 750 μg
de lévonorgestrel par comprimé. Le traitement comporte 2 prises de 1 comprimé
à 12 ou 24 heures d'intervalle, et toujours dans les 72 heures maximum qui
suivent le rapport non protégé.
Dans une étude comparant le lévonorgestrel
seul à une association oestroprogestative, le taux de grossesses ainsi que
le pourcentage d'effets secondaires (nausées, vomissements) étaient moindre
avec le lévonorgestrel seul [14]. Norlevo® peut être dispensé
par le pharmacien en dehors de toute prescription médicale, mais il n'est pas
remboursé par la sécurité sociale et son coût est de 8,50 euro.
Sa délivrance est gratuite pour les mineures. Il semble dénué de
toute contre-indication.
Globalement ces 2 contraceptions d'urgence
évitent 3 grossesses sur 4. L'adolescente doit être prévenue du risque
d'échec et un test de grossesse doit être réalisé en cas de
retard de règle supérieur à 5 jours.
Dans un certain nombre de cas nous
avons eu recours à la contraception par implant sous cutané chez des adolescentes.
Il s'agissait alors de cas particuliers de répétition d'IVG avec une absence
de compliance de la patiente et dans les cas de jeunes toxicomanes.
N'oublions pas qu'en cas de grande
urgence il existe une méthode contraceptive qui reste efficace jusqu'à
5 jours après le rapport : il s'agit de la pose d'un stérilet. Mais la
majorité des gynécologues restent encore réticents à cette pratique.
Les autres méthodes contraceptives
telles que les méthodes naturelles (le retrait, Ogino-Knaus, température,
Bilings) et les méthodes vaginales (diaphragme, capes cervicales, spermicides)
ne sont pas adaptés à la contraception de l'adolescente car insuffisamment
efficaces, astreignantes et fréquemment associées à une mauvaise
observance et peu compatible avec la spontanéité et l'imprévisibilité
des rapports sexuels.
L'entrée dans la sexualité
est une étape normale dans le développement des adolescents. Le rôle
des parents, du médecin, parfois du pédiatre et de l'éducation nationale
est de protéger ces adolescents contre la survenue d'une grossesse non désirée,
qui aboutira 2 fois sur 3 à une IVG et de les instruire sur les risques de
MST.
C'est un acte éducatif qui doit
être partagé par les parents, les acteurs de santé publique et les
partenaires éducatifs.
Face à une demande de contraception
de l'adolescente, on doit s'attacher à proposer et expliquer les méthodes
disponibles tout en sachant au besoin renouveler plusieurs fois les mêmes explications.
C'est dans la complicité et la confiance que se fera la meilleure observance.
Les centres de planifications familiales,
lieux d'accueil, d'écoute et de conseil sont un maillon essentiel dans la prise
en charge des mineures et le repérage des situations à risques.
Bibliographie
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Pediatric clinic N Am, 1999 ; 46 : 695-717.
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586 M.
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