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Titre: La contraception de l'adolescente
Année: 2004
Auteurs:
Spécialité: Gynécologie
Theme: Adolescence

La contraception
de l'adolescente

M. UZAN

Il y a en France 5 148 529 hommes et femmes âgés de 14 à 19 ans donc adolescents, ce qui représente 9.28 % de la population totale (Ined).

L'activité sexuelle des adolescentes s'est accrue depuis les années 60 et l'âge du premier rapport sexuel a régulièrement baissé pour se stabiliser autour de 17 ans. En ce qui concerne les jeunes filles : à 15 ans 20 % des adolescentes ont eu des rapports sexuels, 30 % à 16 ans, 50 % à 17 ans et près de 100 % à 19 ans [1].

L'utilisation du préservatif lors du premier rapport a énormément progressé puisque elle est passée de 8 % en 1987 à 45 % en 1993 (à la suite de la campagne d'information sur le SIDA en 1992). Il n'en demeure pas moins que 50 % des premiers rapports se font sans protection contraceptive et les rapports suivants sont souvent encore moins protégés [2].

L'entrée dans la vie sexuelle chez l'adolescente se fait souvent de façon fracassante. Ce sont les comportements à risque qui sont les plus à craindre ; c'est l'âge des passages à l'acte, ou tout se fait sur un mode trépident ; c'est l'attrait de la vitesse, des fast- foods et des rapports inopinés.

C'est dans cette boulimie de désir souvent insatisfaite que se font les premiers élans amoureux, spontanés et maladroits ;ils doivent être canalisés si possible afin d'aboutir à une double protection : celle de la grossesse et celle des maladies sexuellement transmissibles (MST)

La spécificité de la contraception chez l'adolescente doit procurer une bonne tolérance globale, respecter le schéma corporel et notamment le poids, l'état général y compris psychologique tout en assurant un contrôle correct du cycle et une sexualité épanouie.

Sexualité de l'adolescente

L'activité sexuelle est inhérente au processus normal et inévitable qui s'inscrit dans le développement de chacun d'une façon plus ou moins précoce.

A l'adolescence, on assiste à l'achèvement du schéma corporel par assimilation des modifications somatiques et l'expérience des premiers rapports sexuels.

Parallèlement les réactions parentales jouent un rôle majeur sur la sexualité des adolescentes du fait des disparités qu'il peut y avoir entre les dires et les non dits, depuis les familles où les relations sexuelles sont interdites, celles dont le père a la mainmise sur la sexualité de sa fille et la mère sur celle de sa fille ou de son fils, guettant tout signe d'émancipation ou les fréquentations jusqu'à celles où un pseudo-libéralisme est de mise.

Les relations sexuelles à l'adolescence ont un caractère tout à fait sporadique. La vie sexuelle n'est pas planifiée et le plus souvent capricieuse avec un nombre de 5 à 10 rapports par an pour la moitié des adolescents [3].

Beaucoup de jeunes démarrent une vie sexuelle sans avoir pu en parler de façon explicite avec un adulte, et ses parents en particulier. L'éducation nationale assume encore mal son rôle éducatif dans ce domaine. Il faut espérer que les projets mainte fois envisages par l'éducation nationale sur l'enseignement de la sexualité dans les collèges viendront combler ces lacunes.

Ce manque d'information fait courir le risque de grossesse non planifiée et de MST. La dernière campagne d'information sur la bonne utilisation des contraceptifs date de 1981. Une nouvelle campagne a débuté en janvier 2000 et n'a pas rempli semble-t-il tous ces objectifs. Près de 20 ans séparent les 2 campagnes : la génération actuelle en a été privée.

L'adolescente est à haut risque de grossesses

Aux Etats-Unis, le taux de grossesse chez les adolescentes est le plus élevé des pays industrialisés puisqu'il était de 10,1 % en 1995 avec 53 % de naissances, 35 % d'interruptions de grossesse et 12 % d'avortements spontanés [4].

En France, on assiste à une diminution du taux de naissances chez les adolescentes. En 1981, 7 % des naissances étaient issues de jeunes femmes âgées de 14 à 19 ans, alors qu'en 1994 elles ne représentent plus que 2 % [5].

Le taux d'avortements chez les adolescentes est encore élevé dans de nombreux pays.

10 % des 50 millions d'IVG réalisées chaque année dans le monde se font chez des adolescentes.

En France, le taux d'IVG chez les adolescentes est passé de 13.8 % en 1981 à 3 % en 1994 [5]. Il se confirme donc une diminution du nombre absolu des conceptions chez l'adolescente avec comme conséquence une diminution du nombre de naissances et des IVG. Cependant en nombre absolu, 6000 IVG sont réalisées par an en France chez les adolescentes mineures [6]. Quand il y a conception, 2 fois sur 3 les jeunes filles choisissent d'interrompre leur grossesse.

La survenue d'une grossesse non désirée reste une préoccupation. En effet, nous savons que ce sont des grossesses à risque d'accouchements prématurés de l'ordre de 11 % (deux fois supérieur au reste de la population), et d'enfants présentant un retard de croissance intra utérin de l'ordre de 13 % [6]. Une étude rétrospective réalisée en Suède de 1973 à 1989 a mis en évidence une augmentation du taux de décès néonatal et postnatal chez les enfants nés de mères adolescentes [7].

Ces grossesses se déroulent souvent dans un climat de grande solitude et d'immaturité profonde, avec une perte des repères qui aboutit souvent à une déscolarisation et à la disparition de tout projet professionnel. Tout ceci conduit souvent à l'incapacité d'investir l'enfant à venir et le risque de maltraitance voire d'infanticide est très élevé.

Plus encore que les complications strictement obstétrico-pédiatriques, la grossesse chez l'adolescente justifie une prise ne charge pluridisciplinaire associant les accoucheurs, les assistantes sociales et les psychologues.

L'adolescente est à haut risque de MST

Les adolescentes sont à haut risque de MST. D'après un rapport de l'OMS, sur les 17 millions de personnes infectées par le virus VIH dans le monde, la moitié l'ont été entre 15 et 24 ans.

Aux Etats-Unis, les 2 principaux germes retrouvés sont Chlamydiae Trachomatis et le gonocoque ; près de 4 millions d'infections à chlamydiae sont rapportées chaque année avec une prévalence de 5 à 12 % chez les adolescentes de 15 à 19 ans qui ont une vie sexuelle et jusqu'à 40 % dans les populations à risque [8].

En France, une enquête réalisée au centre de régulation des naissances de l'hôpital Saint-Louis à Paris, a montré que les taux les plus élevés de Chlamydiae Trachomatis (détecté par PCR dans les urines) chez les femmes consultant pour contraception ou pour IVG étaient trouvés chez les moins de 20 ans [9].

Choix d'une contraception chez l'adolescente

Malgré une large diffusion de la contraception, dans 50 % des cas le premier rapport sexuel a lieu sans aucune contraception et seulement 38 % des adolescentes utilisent une contraception orale [10].

La contraception a été légalisée en France en 1967 (Loi Neuwirth) ; en 1972 on assistera à la création des centres de planning familial et en 1975, c'est la légalisation de l'IVG (loi Veil). Il faut rappeler que la légalisation française sur l'IVG a été modifiée en juillet 2001.Elle autorise la réalisation de l'IVG sans autorisation parentale, la mineure devant se faire accompagner par un une personne majeure de son choix qui est appelé « adulte référent ».

De plus, depuis 1975, toute adolescente mineure peut bénéficier à une consultation anonyme et à la délivrance gratuite de contraceptif dans les centres de planning familial sans autorisation parentale.

C'est probablement un des acquis les plus innovants et les plus judicieux qui ait été obtenu et qui reste malheureusement très mal connu.

La contraception chez l'adolescente doit être abordée à travers les questions qu'elles se posent dans la vie pratique. Le médecin doit évaluer le niveau de maturité de l'adolescente pour adapter la prescription et orienter son propos. Il doit également informer sur les MST y compris le SIDA, ainsi que sur les possibilités de contraception en urgence. Il faut fortement conseiller au moins au début de toute nouvelle union l'usage de la contraception orale et du préservatif en expliquant l'utilité de chacun des deux.

Lors de la première consultation, il ne faut pas donner plus d'information que la patiente est capable d'assimiler. Par contre, il ne faut pas hésiter à la revoir tous les 3 à 4 mois lors de la première année en instaurant progressivement une relation de complicité et de confidentialité.

La première consultation doit s'attacher à rechercher des contre-indications à la prescription d'une contraception orale, (celles-ci sont en fait sont extrêmement rares), effectuer un examen clinique général avec prise du poids, de la pression artérielle, examen des seins et de la pilosité. L'examen gynécologique n'est réalisé que si la jeune fille le souhaite,il est en principe réalisé à la seconde consultation. Il doit bien entendu être différé en cas virginité.

La consommation tabagique est notée et un sevrage est proposé à chaque fois que cela est possible.

Le médecin doit enfin tenir compte de l'aspect coût/efficacité du contraceptif prescrit, s'il veut espérer fidéliser l'adolescente à la contraception.

Différentes méthodes contraceptives

Le préservatif

Malgré un taux d'échec relativement important, le préservatif reste souvent la méthode de première intention, compte tenu des caractéristiques de la sexualité des adolescentes. En effet il est souvent plus aisé de se procurer un préservatif que la pilule, ce d'autant que le premier rapport est rarement programmé, souvent consenti dans un contexte émotionnel particulier, parfois malheureusement dans le cadre d'un rapport forcé voir d'un viol.

Depuis la pandémie du SIDA et la campagne sur le préservatif qui a suivi en 1992, la majorité des adolescents ont entendu parler de la nécessité de son utilisation. C'est bien sûr le seul moyen contraceptif qui protège contre les MST et prévient les dysplasies cervicales. Il faut donc promouvoir son utilisation et donner des informations claires et concrètes sur la façon de l'utiliser.

Cependant il est clair que le préservatif trouve sa meilleure place lors des premiers émois amoureux au cours desquels les adolescentes réclament beaucoup de tendresse et de spontanéité.

Bien que les professionnels prônent le message de la double protection, pilule et préservatif, les préservatifs sont bien moins systématiquement utilisés lorsqu'une contraception orale devient habituelle.

Une étude américaine de la Family Health International en 1996 montre que plus la méthode contraceptive primaire est efficace pour la prévention d'une grossesse et moins le préservatif est utilisé pour la prévention des MST [11].

Les échecs du préservatif en temps que contraceptif concernent 0.8 à 22 % de femmes par an [2]. Ces échecs sont imputables en grande partie à leur utilisation incorrecte. Le recours à la contraception d'urgence sera proposée pour pallier aux éventuelles utilisations défectueuses.

La contraception orale

La pilule oestroprogestative (OP) constitue la contraception de choix chez l'adolescente, même si elle peut paraître excessive et contraignante eu égard à l'irrégularité des rapports. Correctement prise, elle présente une efficacité absolue, elle est d'utilisation facile et ne gêne pas la spontanéité de l'acte sexuel tout en ne nécessitant pas la coopération du partenaire. Elle régularise les cycles menstruels tout en diminuant les dysménorrhées et les ménorragies ainsi que les kystes fonctionnels, autant de troubles menstruels fréquents chez l'adolescente.

Elle nécessite néanmoins le recours à l'intervention du médecin obligatoire pour la prescription et la surveillance, ceci peut constituer un facteur limitant à son utilisation par crainte de la consultation. Elle ne protège bien sur pas contre les MST.

De plus la multiplication des rapports et le changement de partenaires augmente le risque infectieux et celui des dysplasies cervicales.

Pour les adolescentes sans problèmes particuliers, ce qui représente la majorité, il semble être admis aujourd'hui qu'il est préférable d'utiliser une pilule faiblement dosées en éthynil oestradiol (20μg ou 30μg) associée à un progestatif de troisième génération, celle-ci sont encore malheureusement pas encore remboursée.

Les dernières pilules dosées à 15 μg d'éthynil oestradiol ne semblent pas être adaptées aux jeunes filles car le faible dosage peut d'être un facteur de risque de mauvais blocage de l'ovulation, mais également d'ostéoporose. Ceci est en cours d'évaluation et justifie d'être prudent avant une grande diffusion.

La prescription d'une pilule contenant un progestatif de troisième génération ne doit pas être faite chaque fois que l'on pressent une difficulté financière qui conduira inéluctablement à une mauvaise observance ;en effet un certain nombre de pilules et même de générique sont à notre disposition et il faut savoir prescrire dès la première consultation une pilule remboursée.

Rappelons encore que chez les mineures, la pilule est gratuite dans les centres de planification familiale.

Le médecin s'efforcera de tenir compte des craintes de l'adolescente et la préoccupation essentielle de bonne tolérance générale tourne toujours autour des questions de prise de poids, d'acné, des conséquences sur la croissance, et sur fertilité ultérieure. Autant de questions qui devront être abordées au fil des consultations afin de tordre le cou à tout ces à priori.

Il est admis que la pilule peut être prescrite lors de la dernière année de croissance, sans interférer sur celle-ci [12]. Classiquement elle peut être prescrite à partir de 15 ans et 3 mois si elle est utile.

Le rôle des contraceptifs oraux dans la survenue des cancers gynécologiques, reste un vieux débat. Il semble que ceux-ci aient un effet protecteur dans le cancer de l'ovaire et de l'endomètre. Leur innocuité sur les cancers du col utérin est plus anciennement documentée et certains insistent même sur l'opportunité des dépistages de cancer in situ qu'offrent la surveillance d'une contraception oestroprogestative et la pratique des frottis cervico-vaginaux (FCV) dans la première année d'activité sexuelle.

Quant aux relations de cause à effet entre les OP et le cancer du sein, elles ne fait plus l'objet des débats passionnés que l'on a connu il y a 20 ans. L'impression générale est en faveur de leur innocuité dans la genèse des cancers du sein [9].

Contraception et observance

Les oublis de pilule sont fréquents et font courir un risque évitable de grossesse non désirée. Le bon usage de la contraception orale est la condition première de son efficacité, pourtant 10 % des femmes déclarent avoir oublié au moins une pilule au cours du dernier mois, et 25 % au cours du dernier trimestre : ces chiffres grimpent jusqu'à 30 % chez l'adolescente.

Plusieurs conseils peuvent être donné par le médecin : ritualiser la prise en l'associant à un geste de la vie quotidienne, expliquer les calendriers imprimés sur les blisters.

Une nouvelle aide peut être apportée aux patientes avec la carte qui sonne. Dans une étude prospective sur 975 femmes, il a été montré une diminution de l'oubli de la pilule avec cette carte par rapport aux non-utilisatrices (41 % des utilisatrices n'ont oublié aucune prise sur 3 mois contre 19 % des patientes qui ne bénéficiaient pas de cette carte sonore). Malgré cet artifice, le nombre de patientes qui oublient au moins une prise reste élevé. Le médecin doit continuer à dispenser et à répéter l'information à chaque prescription.

Signalons l'existence de spécialités contenant un certain nombre de comprimés placebo en fin de plaquette qui supprime les oublis de reprise à 7 jours, très pourvoyeurs d'IVG.

Contraception et thromboses veineuse profondes

Le risque relatif (RR) de thrombose veineuse profonde (TVP) était de 8 sous contraceptifs dosés à 50 μg, évalué à 4 sous contraceptifs dosée à 30 μg. Mais ce risque n'a pas suivi la décroissance des doses d'éthinyl- estradiol.

En 1995, plusieurs études ont été publié et montrait un RR de TVP augmenté avec les pilules à 20 μg par rapport à celle de 30ug ; A la parution de ces conclusions, de nombreuses critiques ont été formulées et ont mis en évidence un certains nombre de biais :

- un faible recul des études par rapport au début de l'utilisation des oestroprogestatifs de troisième génération. Le risque de TVP persiste avec les pilules les moins dosées et ce risque varie avec la durée d'utilisation. Il s'élève brutalement dès les premiers jours de prise pour s'élever à 11 la première année, puis décroît lentement pour atteindre 2 à la fin de la seconde année ;

- des patientes ayant d'autres facteurs de risque associés qui ont bénéficié d'une contraception orale à 20 μg alors que le médecin n'aurait pas prescrit une pilule dosée à 30 μg.

En 1997 Farmer, puis Lidegaard en 1998, ne montre pas d'augmentation du risque de TVP avec les estroprogestatifs de troisième génération. L'adolescente n'est donc absolument pas à l'abri de complications thromboemboliques. Le risque de décès associé à une contraception orale est estimée à 1/370 000 chez les jeunes femmes de 20 à 24 ans et associé au tabagisme ce risque s'élève à 1/100 000 chez les femmes de moins de 35 ans.

Contraception et prise de poids

Les problèmes de prise de poids sont à prendre très au sérieux ; ils viennent modifier un schéma corporel encore très fragile et constituent un motif fréquent d'arrêt intempestif de la pilule. La prise de la pilule peut être associée à des troubles du comportement alimentaire qui trouvent un bouc émissaire dans la pilule. Il est admis que les oestroprogestatifs minidosés contenant des progestatifs à faible activité androgénique génèrent des prises de poids beaucoup moins fréquente.

Une écoute attentive et la prise en charge de ce problème sont nécessaires pour permettre la poursuite de la contraception.

Au total, la contraception orale reste la contraception de choix chez l'adolescente dès que s'établit une relation sexuelle durable. La consultation médicale indispensable permettra d'informer ces jeunes patientes sur l'innocuité du traitement, l'importance de l'observance mais également sur le risque des MST et sur la contraception d'urgence en cas d'oubli ou de prises anarchiques.

Pilule du lendemain ou contraception d'urgence ou de rattrapage

Un oubli de pilule, de plus de 48 heures, un « accident de préservatif », voire l'absence totale de contraception après un rapport non protégé constitue souvent une situation de panique chez l'adolescente. Nombreuses sont celles qui ignorent l'existence de la contraception d'urgence ou contraception du lendemain.

Jusqu'à ces dernières années la méthode hormonale de contraception d'urgence la plus utilisée au plan mondial et en France était la méthode de Yuzpe. Elle consiste à prendre en 2 prises deux fois deux comprimés de Stédiril® à 12 heures d'intervalle, dans les 72 heures suivant le rapport non protégé. Le taux d'échec de cette méthode est de 0.2 à 7.4 %. Plus le délai est long entre la prise des comprimés de Stédiril® et le rapport et plus le taux d'échec augmente.

Ses principaux effets secondaires sont les nausées dans 30 à 50 % des cas et les vomissements dans 15 à 20 % [13].

En France, depuis Mai 1999 a été mise sur le marché la première contraception orale comportant une association de 50 μg d'éthinylestradiol et 250μg de lévonorgestrel par comprimé (Tétragynon®) que l'on utilise de la même façon que la méthode Yuzpe. Cette spécialité bénéficie de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication et est remboursé à 65 % par la sécurité sociale (coût des 4 comprimés : 4,20 euro). Une prescription médicale reste obligatoire. Elle présente les contre-indications de toute contraception orale oestroprogestative.

En juin 1999, il est apparu sur le marché une deuxième spécialité ayant une indication officielle dans la contraception d'urgence. Il s'agit du Norlevo® contenant 750 μg de lévonorgestrel par comprimé. Le traitement comporte 2 prises de 1 comprimé à 12 ou 24 heures d'intervalle, et toujours dans les 72 heures maximum qui suivent le rapport non protégé.

Dans une étude comparant le lévonorgestrel seul à une association oestroprogestative, le taux de grossesses ainsi que le pourcentage d'effets secondaires (nausées, vomissements) étaient moindre avec le lévonorgestrel seul [14]. Norlevo® peut être dispensé par le pharmacien en dehors de toute prescription médicale, mais il n'est pas remboursé par la sécurité sociale et son coût est de 8,50 euro. Sa délivrance est gratuite pour les mineures. Il semble dénué de toute contre-indication.

Globalement ces 2 contraceptions d'urgence évitent 3 grossesses sur 4. L'adolescente doit être prévenue du risque d'échec et un test de grossesse doit être réalisé en cas de retard de règle supérieur à 5 jours.

Dans un certain nombre de cas nous avons eu recours à la contraception par implant sous cutané chez des adolescentes. Il s'agissait alors de cas particuliers de répétition d'IVG avec une absence de compliance de la patiente et dans les cas de jeunes toxicomanes.

N'oublions pas qu'en cas de grande urgence il existe une méthode contraceptive qui reste efficace jusqu'à 5 jours après le rapport : il s'agit de la pose d'un stérilet. Mais la majorité des gynécologues restent encore réticents à cette pratique.

Les autres méthodes contraceptives telles que les méthodes naturelles (le retrait, Ogino-Knaus, température, Bilings) et les méthodes vaginales (diaphragme, capes cervicales, spermicides) ne sont pas adaptés à la contraception de l'adolescente car insuffisamment efficaces, astreignantes et fréquemment associées à une mauvaise observance et peu compatible avec la spontanéité et l'imprévisibilité des rapports sexuels.

L'entrée dans la sexualité est une étape normale dans le développement des adolescents. Le rôle des parents, du médecin, parfois du pédiatre et de l'éducation nationale est de protéger ces adolescents contre la survenue d'une grossesse non désirée, qui aboutira 2 fois sur 3 à une IVG et de les instruire sur les risques de MST.

C'est un acte éducatif qui doit être partagé par les parents, les acteurs de santé publique et les partenaires éducatifs.

Face à une demande de contraception de l'adolescente, on doit s'attacher à proposer et expliquer les méthodes disponibles tout en sachant au besoin renouveler plusieurs fois les mêmes explications. C'est dans la complicité et la confiance que se fera la meilleure observance.

Les centres de planifications familiales, lieux d'accueil, d'écoute et de conseil sont un maillon essentiel dans la prise en charge des mineures et le repérage des situations à risques.

Bibliographie

[1]   H Leridon : Premier rapport, première contraception, première grossesse. 22° journées sur la fertilité et l'orthogénie. 1994

[2]   C Duflos-Cohade, E Thibaud. Quelle contraception pour l'adolescente à l'ère du préservatif ? Pédiatrie pratique, 1999 ; Vol 108.

[3]   Rapport du Québec / Adolescence et fertilité, une responsabilité personnelle et sociale. Ministère de la santé et services sociaux du Québec 1989.

[4]   M Polaneczky, K O'Connor. Pregnancy in the adolescent patient. Pediatric clinic N Am, 1999 ; 46 : 649-70.

[5]   C Blayo. L'évolution du recours à l'avortement en France depuis 1976 in : Population Bordeaux, INED. 1995, 3 ; 779-810.

[6]   M Uzan. Rapport sur la prévention et la prise ne charge des grossesses des adolescentes. Ministère de l'emploi et de la solidarité. Secrétariat d'état à la santé, Avril 1998.

[7]   P Olausson, S Cnattingius, B Haglund. Teenage pregnancies and risk of late fetal death and infant mortality. Obstet Gynecol Surv, 1999 ; 54 : 484-5.

[8]   M Gevelber, F Biro. Adolescents and sexually transmitted diseases. Pediatric Clinic N Am, 1999 ; 46 : 747-64.

[9]   D Serfaty. Contraception des cas particuliers in Contraception. Ed Masson. 225-32.

[10]   Enquête SOFRES/ORGANON : Les jeunes filles, la sexualité et la contraception. Mars 1987.

[11]   Family Health International Vol 17, N°3, Printemps 1997 : La santé reproductive des adolescents.

[12]   U Gaspard. Le choix d'une contraception au cours de l'adolescence. Rev Med. Liège 1980, 35 : 377-90.

[13]   M Gold. Prescribing and managing oral contraceptive pills and emergency contraception for adolescents. Pediatric clinic N Am, 1999 ; 46 : 695-717.

[14]   Lévonorgestrel pour la contraception d'urgence. La Revue Prescrire, octobre 1999 ; 19 : 643-45.

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