J. BELAISCH

Introduction

Une proportion non négligeable des hommes souffre avec l'âge d'un déficit de la sécrétion de testostérone qui s'accompagne d'un ensemble de symptômes variés. En outre des hommes jeunes peuvent présenter une insuffisance de sécrétions de testostérone, témoin le plus souvent d'une pathologie testiculaire ancienne soit pré soit post pubertaire que l'interrogatoire met le plus souvent en évidence.

Les symptômes de la carence androgénique sont, en général, facilement reconnus. Ils se situent dans plusieurs domaines : altération de l'énergie physique, du bien être, du sommeil, mais ils se manifestent surtout et nécessairement dans la sphère sexuelle : baisse du désir et perte des aptitudes érectiles. L'état d'hypogonadisme peut également se traduire par des effets sur les fonctions cognitives, la masse maigre musculaire et la densité osseuse.

Lorsque ces troubles surviennent à la cinquantaine on parle d'andropause, cependant la carence endocrinienne ne se limite alors probablement pas aux sécrétions testiculaires, elle est habituellement plus large (1 et 15) et englobe les sécrétions surrénaliennes, hypophysaires d'hormone de croissance (VERDHUIS (14)) (LEGROS (6)), de mélatonine et peut-être de leptine (LUUKKAA (7)). On verra plus loin que, plus l'âge avance et plus la proportion de sujets souffrant d'une carence en androgènes s'élève.

Outre les symptômes, des signes cliniques et surtout des stigmates biologiques complètent le tableau du déficit androgénique. Le cadre de cette déficience biologique demeurent cependant, controversés.

Le diagnostic de syndrome de carence androgénique est important à porter car cette déficience est aujourd'hui assez aisément curable. Mais on a de bonnes raisons d'insister sur la nécessité d'une substitution physiologique et il n'est donc pas justifié -et il est peut-être même risqué - d'administrer des androgènes à des hommes normoandres (10).

La symptologie

La chute de l'activité sexuelle en est un des signes majeurs. Mais le sujet peut aussi mettre au premier plan une perte d'efficacité dans l'activité professionnelle, ou des troubles vasomoteurs rappelant ceux de la carence en œstrogènes qui néanmoins, demeurent habituellement au deuxième plan (voir LUNENFELD et BEREZIN (8)).

Les troubles de la sexualité

La diminution des érections nocturnes et matinales spontanées est le signe clef de la déficience en androgènes.

La libido est réduite mais non toujours et certains hommes -surtout parmi les plus jeunes- fortement carencés en androgènes conservent une attitude donjuanesque qui peut sembler en décalage sur la clinique.

La moindre qualité de l'érection, la faiblesse de l'éjaculation, la réduction du volume de sperme éjaculé sont d'autres signes évocateurs.

Dans l'ensemble de façon générale, les hommes reconnaissent une réduction franche de la fréquence des rapports sexuels et de la qualité des orgasmes. Il faut donc pour que cette réduction de la vie sexuelle soit significative d'une carence androgénique qu'elle soit plus marquée que celle provoquée par l'âge dans toutes les populations et dont l'enquête déjà très ancienne de KINSEY (4) donne une idée assez précise. Le nombre de rapports sexuels, par semaine, des hommes mariés y avait été chiffré à :

- 4 à 8 à vingt ans,

- 1,8 à cinquante ans,

- 1,3 à soixante ans,

- 0,9 à soixante dix ans.

Et l'étude plus récente française de SPIRA BAJOS (12) donnait les mêmes informations : 10 rapports par mois entre 25 et 45 ans.

Et 4 ou moins à 65-69 ans.

Certains autres troubles fonctionnels sont eux aussi caractéristiques

Ce sont principalement les troubles vaso-moteurs. Outre les bouffées de chaleur et les sueurs, les troubles du sommeil et la fatigabilité qui en découle, prennent une place notable mais non constante.

Les troubles des fonctions cognitives et de l'humeur

Ils ne sont pas spécifiques mais ils doivent retenir l'attention même s'ils ne sont pas associés aux troubles précédents et être pris en charge pour eux mêmes.

Baisse de la mémoire, irritabilité, asthénie, manque de motivations, difficultés de concentration productivité décroissante, d'où une autodépréciation et des tendances dépressives.

Devant ces symptômes on doit compléter l'interrogatoire et pratiquer un examen complet.

Les signes somatiques

Ils sont plus ou moins apparents et ne sont pas les mêmes pour tous les hypoandres.

Ils ont une très grande valeur séméiologique et exigent lorsqu'ils sont présents la réalisation d'un bilan hormonal : perte de la pilosité, diminution de fréquence du rasage, atrophie cutanée, diminution de l'énergie et de la vigueur.

La diminution de la masse musculaire est parfois sévère (elle peut s'élever à 40 %) et s'accompagne le plus souvent d'une augmentation de la masse grasse abdominale (qui peut doubler et passer de 18 à 36 %) réalisant alors un tableau désormais classique et ce d'autant plus qu'existe une dépilation.

L'examen de l'appareil génital - principalement des testicules - donne des résultats très variés. La classique réduction de leur volume n'est pas du tout aussi manifeste que cela est souvent décrit. Elle est cependant parfois découverte et le plus souvent alors on retrouve par l'interrogatoire un antécédent d'une pathologie génitale qui surajoute ses effets à ceux de l'âge.

J. MORLEY (9) a développé un questionnaire destiné à sélectionner les sujets susceptibles de souffrir d'un déficit en hormones mâles le questionnaire ADAM (Androgen Deficiency in Aging Male) qui a été validé en Belgique par l'équipe de JJ.LEGROS (5). 1 - Avez-vous constaté une diminution de votre libido ?

2 - Sentez-vous un manque d'énergie ?

3 - Avez-vous constaté une diminution de force musculaire et d'endurance à l'effort ?

4 - Avez-vous remarqué que votre taille a diminué ?

5 - Avez-vous remarqué une diminution de votre joie de vivre ?

6 - Vous sentez-vous triste ou grincheux ?

7 - Vos érections sont-elles moins fortes ?

8 - Avez-vous remarqué une diminution de votre capacité de faire du sport ?

9 - Tombez-vous endormi après les repas ?

10 - Avez-vous remarqué une diminution récente de votre capacité de
travail ?

Le test doit être considéré comme positif si le sujet répond oui à trois de ces questions ou uniquement à la question 1 ou 7. On peut aussi apprécier le degré des troubles à l'aide d'autres systèmes.

Les données récentes de la biologie

Chez l'adulte jeune et en opposition avec ce qui était considéré comme acquis , le déclin des sécrétions du testicule commence tôt, avec celui des performances maximales des sujets de sexe masculin. Ce qui rend délicat le choix d'une valeur limite au dessous de laquelle on pourrait considérer le sujet comme hypoandre.

L'étude récente de HARMAN (3) a le grand intérêt d'être longitudinale. Elle met en évidence une baisse progressive du taux plasmatique de la testostérone totale chez 900 hommes suivis pendant 30 ans. On peut en tirer plusieurs conclusions, mais la plus douée de signification tient dans le caractère de la pente qui est la plus forte entre 32 et 48 ans.

Et si l'on prend pour référence les valeurs les plus basses de l'adulte jeune, 30 % seulement des hommes de 70 à 79 ans, peuvent être considérés comme en état d'hypogonadisme. Ces travaux ont donc l'indispensable avantage de permettre d'approcher de la difficile détermination de critères biologiques de carence androgénique dont les spécialistes d'andrologie gériatrique admettent qu'elle n'est pas encore tout à fait définie.

Les critères biologiques de la déficience partielle
androgénique de l'homme âgé.
Quand est-on autorisé à parler d'andropause ?

C'est donc lorsqu'un sujet souffre d'un ensemble de troubles caractéristiques que l'on vient de décrire et qui sont le plus souvent une exagération des signes de vieillissement ou une accélération de leur survenue, que l'on pense à l'existence d'un déficit androgénique, qualifié de façon quelque peu inadéquate d'andropause.

Un bilan biologique doit alors être pratiqué chez ces patients. Mais on doit mettre l'accent sur le fait que ce bilan doit être complet et qu'il doit s'attacher également à l'état général et urologique du patient afin de prendre en charge toutes les pathologies.

Ainsi le bilan biologique double cherchant :

- à établir qu'il existe bien un déficit en testostérone et son mécanisme
causal,

- et dans le même temps à préciser l'existence de facteurs de risque prostatiques ( PSA libre et total) et cardiovasculaires.

Les dosages d'androgènes

La limite au-dessous de laquelle on peut considérer qu'il y a bien carence en androgènes, a été l'objet de multiples discussions. Le seuil n'est certainement pas le même pour tous les hommes. Il est probable d'ailleurs que ce seuil soit différent pour une activité musculaire physiologique une densité osseuse normale ou une activité mentale satisfaisante ! Néanmoins, la limite a été fixée à partir des valeurs observées chez les hommes normaux.

La testostérone totale

On a considéré qu'au-dessous de 4 ng/ml ou 3 ng/ml, la carence était probable. Tout récemment, la valeur de 3,25 ng a été retenue par ANAWALT et MERRIAM à partir de l'étude d'HARMAN (3).

Ces auteurs ont calculé qu'entre 70 et 79 ans, 30 % des hommes seraient hypoandrogéniques. 20 % de la cohorte des hommes de 60 à 69 ans et seulement 5 % des hommes de 20 à 29 ans se situeraient au-dessous de cette limite.

Ce qui a l'intérêt de montrer qu'entre 70 et 79 ans au maximum 30 % des hommes souffriraient d'andropause.

La testostérone biodisponible

Certains auteurs considèrent que le dosage de la testostérone biodisponible ou de la testostérone libre, est plus informatif que celui de la testostérone totale (13). Ceux-ci considèrent qu'une valeur < à 0,6 ng/ml de testostérone biodisponible est révélatrice d'une carence en androgènes.

Ces dosages de testostérone libre ou biodisponible, complexes et source d'erreurs, l'emportent-ils réellement sur le dosage basal de la testostérone totale ? On peut en douter compte tenu de leurs difficultés et des discussions entre experts dans les congrès d'andrologie.

Il est certes indispensable de doser la SHBG qui donne un reflet de l'état d'androgènie, mais le taux de cette protéine dépend aussi de l'obésité et de l'insulinémie. Pour notre part nous défendons donc le dosage de Testostérone totale car celui de SHBG est réalisé seulement dans des laboratoires très équipés et donc fiables et l'association des deux dosages procure une information suffisante sur le niveau d'activité des androgènes (BUVAT et LEMAIRE) (2).

Les gonadotrophines

Le dosage des gonadotrophines a également un intérêt certain car il permet de distinguer entre l'origine testiculaire primitive et l'origine hypothalamo-hypophysaire de l'hypogonadisme. Or contrairement à ce qu'on attendait, l'origine haute est plus fréquente, peut-être du fait des stress nombreux de la vie de société, de la vie de couple et de l'interruption de l'activité professionnelle. Cette forme de déficit en androgènes pourrait bénéficier de l'administration de gonadotrophines chorioniques.

Le sulfate de DHEA

Selon que l'on croie ou non aux effets de l'apport de DHEA sur l'état général et la sexualité (voir REITER (11)) le dosage du sulfate de DHEA se justifie ou non.

Pour notre part il semble que ce dosage peut avoir son utilité.

Normalement son taux se réduit avec les années. Et à 75 ans, elle est en moyenne 20 % de celle de l'adulte jeune. Les variations interindividuelles sont notables.

Seule une véritable chute des valeurs normales justifierait une administration substitutive.

En conclusion

En plus de 30 ans, on s'est aperçu chez les femmes, qu'il était difficile de savoir quels bénéfices elles pouvaient tirer d'un traitement substitutif destiné à corriger leur carence avérée en hormones sexuelles. Le problème est encore plus difficile chez l'homme dont on ne sait pas avec certitude s'ils sont vraiment carencés en hormones mâles lorsqu'ils présentent des manifestations trop marquées en relation avec un vieillissement pathologique.

On manque aujourd'hui de données objectives sur les effets de l'administration d'hormones mâles chez les sujets âgés malgré leurs effets bénéfiques évidents chez les hommes jeunes hypogonadiques.

Cependant, les nombreuses observations isolées sur leur possibles actions de rejuvénation poussent à corriger quand il existe, le déficit en hormones males. Il est donc parfaitement légitime d'étudier de façon aussi précise que possible le niveau des sécrétions d'androgènes chez tous les hommes quel que soit leur âge lorsqu'ils se plaignent des multiples troubles qui pourraient être liés à cette carence hormonale.

Bibliograhpie

[1]   ANAWALT et MERRIAM : Neuroendocrine aging in men- andropause and somatopause in Neuroendocrinology 30: 647-669,2001

[2]   BUVAT J et LEMAIRE A. Role du deficit en testosterone dans le vieillissement masculin. Comment le detecter, et quand le traiter ? Journées de Technique Avancées en Gynécologie 2001

[3]   HARMAN SM., METTER SJ., TOBIN JD. et al. Longitudinal affects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men. Baltimore longitudinal study of Aging J Clin endocrinol Metab 86 : 724-731, 2001

[4]   KINSEY A. POMEROY ET MARTIN. Le comportement sexuel de l'homme Ed Pavois Paris 1948

[5]   LEGROS JJ., DELHEZ M., LUYCKX F et al Validation d'une version française de test ADAM pour la détection de l'andropause : analyse critique sur 745 hommes âgés de 45 à 79 ans. Ann Endoc( Paris) 2001

[6]   LEGROS JJ, GEENEN V, DELMOTTE Est-il raisonnable de prescrire de l'hormone de croissance au sujet agé? Rev Med Liege. 56(1):17-24. 2001

[7]   LUUKKAA V., PESONEN U., HUHTANIEMI I. et al : Inverse correlation between serum testosterone and leptin in men in J. Clin Endocrinol Metab 83 : 3243, 1998

[8]   LUNENFELD B. et BEREZIN M. L'insuffisance leydigienne lièe au vieillissement. in Andrologie 2ème tome ARVIS G ed Maloine1989 p 691 -702

[9]   MORLEY JE., CHARLTON E., PATRICK P. et al Validation of a screening questionnaire for androgen deficiency in aging males. Metabolism 49 : 1239-42, 2000

[10]   MORLEY JE. Androgens and aging - Maturitas. 38 : 61-73, 2001

[11]   REITER WJ, SCHATZL G, MARK I, ZEINER A, PYCHA A, MARBERGER M. Dehydroepiandrosterone in the treatment of erectile dysfunction in patients with different organic etiologies. Urol Res 2001 Aug;29(4):278-81

[12]   SPIRA A, BAJOS N et LE GROUPE ACSF. Les comportements sexuels en France. La documentation française 1999

[13]   VAN DEN BELD AW. de JONG FH., GROBBEE DE., POLS HAP LAMBERTS SW., Measures of bio-available serum testosterone and estradiol and their relationship with muscle strength, bone density and body composition in elderly men. J Clin Endocrinol Metab 85 : 3276-3282, 2000

[14]   VERDHUIS J., IRANMANESH A. WELTMAN A. : Elements in the pathophysiology of diminished growth hormone ( GH) secretion in agin humans51VER in Endocrine 7 : 41-1997)

[15]   VERMEULEN A., BELAISCH J. L'andropause in Endocrinologie masculine. DROSDOWSKY MA. BELAISCH J. VERMEULEN A.. eds Paris, Doin Editeurs, 1996 285-289.

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