Mortalité maternelle gravidique évitable
hors hémorragie
et éclampsie
D. MAHIEU-CAPUTO, P. MADELENAT
La mortalité maternelle gravidique reste
importante en France, de l'ordre de 11/100 000 naissances vivantes. Ce taux
est dans la fourchette haute des pays à haut niveau de vie, et ce malgré
les efforts consentis en particulier dans le domaine de l'organisation des soins.
L'amélioration indispensable de ces chiffres de mortalité passe obligatoirement
par une analyse attentive des causes et en particulier des causes évitables
de mortalité.
Si les hémorragies et les conséquences
de l'HTA sont les premières reponsables, les autres causes rendent compte de
60 % des décès maternels et méritent d'être analysées dans
l'idée d'améliorer la sécurité des femmes lors de l'accouchement.
Généralités
Le nombre annuel des décès maternels
a fluctué pendant les 20 dernières années entre 8,5 et 15,5 /100
000 naissances. Il a globalement diminué entre 80 et 89 pour atteindre son
point le plus bas en 89 (8,5/ 100000 naissances vivantes). Depuis, le taux de mortalité
maternelle a re-augmenté pour se stabiliser entre 9,3 et 13/100 000 naissances
ces 5 dernières années. Cette mortalité gravidique représente
0,5 à 1 % des morts chez les femmes de 18 à 45 ans. Même si ces variations
peuvent être le fait de variations méthodologiques, il apparaît qu'il
n'y a pas d'amélioration des chiffres ces dernières années. Cette
non amélioration justifie qu'une réflexion soit menée à tous
les niveaux dans notre pays, tant en ce qui concerne la qualité que l'organisation
des soins.
Définitions
Le taux de mortalité maternelle est le rapport
des décès maternels observés durant une année, au nombre des
naissances vivantes de la même année, généralement exprimé
pour 100 000.
La mort maternelle est « le
décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai
de 42 jours après sa terminaison, quelle qu'en soit la durée ou la localisation,
pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse
ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite » (définition
OMS).
Les morts maternelles se répartissent
en deux groupes :
1 - « Décès
par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultent de complications
obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d'interventions, d'omissions,
d'un traitement incorrect ou d'un enchaînement d'événements résultant
de l'un quelconque des facteurs ci-dessus »;
2 - « Décès
par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux qui résultent d'une maladie
préexistante ou d'une affection apparue au cours de la grossesse sans qu'elle
soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été
aggravée par les effets physiologiques de la grossesse ».
Aspects méthodologiques de l'évaluation de la mortalité
maternelle
et conséquences sur l'exhaustivité des données disponibles
Le document essentiel permettant de raisonner
sur la mortalité gravidique en France est le « RAPPORT DU COMITE NATIONAL
D'EXPERTS SUR LA MORTALITE MATERNELLE 1995-2001 » commandité par le ministère
de la santé.
Il est cependant très difficile
de connaître avec précision les taux et les causes de mortalité maternelle
gravidique en France en raison d'un problème de recueil des données. Le
nombre des naissances vivantes provient de l'exploitation du Bulletin de naissance
(enfants nés vivants et viables). Le nombre des décès maternels provient
de l'exploitation du Bulletin de décès et du Certificat médical de
décès, qui ne comporte des informations ciblées sur la grossesse
que depuis 1998. Avant cette date, le recueil est très clairement non-exhaustif.
Par ailleurs, la nature ouverte de la question relative à la cause du décès,
mentionnée sur le certificat de décès, complique l'exploitation des
données.
Il est donc probable que les décès
liés à une grossesse soient minorés. Les causes précises peuvent
être ignorées.
Afin de tenter de pallier certains
biais méthodologiques et dans l'idée d'extraire la notion de morts maternelles
évitables, les experts du « COMITE NATIONAL D'EXPERTS SUR LA MORTALITE
MATERNELLE 1995-2001 » ont procédé à une analyse sytématique
des dossiers durant la période 96-97. Ainsi, lorsqu'un décès de femme
était associé à un état gravido-puerpéral, le SC8 écrivait
au médecin certificateur du décès pour l'informer de l'existence
de l'enquête confidentielle sur les morts maternelles et l'inviter à y
participer en lui demandant le nom et les coordonnées du (ou des) médecin(s)
à contacter éventuellement, si lui-même n'est pas en mesure de fournir
les renseignements complémentaires nécessaires. Ces médecins ont
alors été contactés par 2 assesseurs, dont la mission était
d'expertiser le dossier médical, qui était ensuite transmis anonymement
à l'Unité 149. Le taux d'exhaustivité de cette enquête a été
de 84,2 %. C'est sur ces chiffres que nous pouvons baser de façon aussi objective
que possible notre réflexion, tout en gardant à l'esprit la petite taille
des effectifs.
Notion de mortalité évitable
Cette notion de mortalité potentiellement
évitable est fondamentale pour guider notre réflexion dans l'idée
d'améliorer nos pratiques. Elle repose sur une analyse soigneuse des dossiers
médicaux.
Selon le travail des experts du « COMITE
NATIONAL D'EXPERTS SUR LA MORTALITE MATERNELLE 1995-2001 » , plus de la moitié
(55 %) des décès de cause obstétricale sont considérés
comme évitables.
Les raisons pour lesquelles ces décès
auraient pu être évités sont diverses :
• Inadéquation du traitement
(38 % des cas), par inopportunité de la médication ou insuffisance de
prise en charge.
• Retard au diagnostic ou à
l'intervention thérapeutique (31 %).
• Négligence de la patiente,
refus de soins (13,7 %).
• Faute professionnelle (9,9
%).
• Diagnostic non fait (6,9 %).
Ces raisons ont pu être constatées
isolément (29 %) ou en association (71 %).
Il faut noter que seuls 13,7 % des
cas évitables sont liés à une négligence de la patiente. Dans
10 % des cas, une faute professionnelle a été relevée. Dans tous
les autres cas (77 %), un défaut de connaissance ou d'organisation des soins
est en cause, sans qu'il soit possible de bien individualiser ces deux cadres souvent
intriqués. Causes de mortalité gravidique en France
Les grandes causes de mortalité sont
les hémorragies (25 %), les conséquences de l'HTA (16,3 %). Puis viennent
les embolies amniotiques (13 %), les complications thromboemboliques (8,9 %) et
les infections (8 %). Ces cinq causes rendent comptent de 70 % des morts maternelles
en France (tableau 2). Ces causes sont d'une grande stabilité depuis 20 ans.
Causes de mortalité maternelle évitable
hormis
l'hémorragie et l'éclampsie
Les morts maternelles liées à une hémorragie
et ou une éclampsie au sens large (comprenant le hellp syndrome) rendent compte
de près de 40 % des décès maternels. Si l'on se réfère
au travail du « COMITE NATIONAL D'EXPERTS SUR LA MORTALITE MATERNELLE 1995-2001 »
ces morts peuvent être considérées comme évitables dans respectivement
environ 90 et 65 % des cas (tableau 3). À ce titre, ces pathologies méritent
un traitement particulier.
Il reste cependant 60 % de causes autres
qui se répartissent en causes obstétricales directes et indirectes. Certaines
de ces causes sont évitables, au moins pour partie ; l'évitabilité
des décès variant considérablement selon les pathologies (tableau
3).Les causes obstétricales directes de mortalité
maternelle
L'embolie amniotique (13 %)
La troisième cause de mortalité
maternelle en France est l'embolie amniotique. Elle rend compte de 13 % de l'ensemble
des morts maternelles, mais est considérée par les experts comme totalement
inévitable dans tous les cas. Une des explications en est le retard au diagnostic
et à la prise en charge, liés à la difficulté d'établissement
d'un diagnostic de certitude. Ce point justifie d'encourager les recherches sur
ce sujet.
Les complications thrombo-emboliques (8,9
%)
Quatrième cause de mortalité maternelle,
les complications thrombo-emboliques, constituées essentiellement d'embolies
pulmonaires, sont considérées comme potentiellement évitables dans
la moitié des cas environ.
Elles posent la délicate question
de leur prévention, justifiant la récente conférence de consensus
sur la question. Celle-ci préconise la recherche attentive des antécédents
personnels ou familiaux de thrombophilie, l'évaluation biologique rigoureuse
des facteurs de risque, et la mise en uvre, le cas échéant, de mesures
prophylactiques ciblées. La diffusion et l'application de ces stratégies
devraient améliorer la prévention des complications thrombo-emboliques
chez la femme enceinte.
Par ailleurs, il faut rappeler que
les pathologies thrombo-emboliques nécessitent une prise en charge spécialisée
adaptée, rendant nécessaire le transfert des patientes dans des structure
compétentes.
L'infection (8 %)
L'infection reste une cause importante de
décès maternel. Elle survient après césarienne, rupture prématurée
des membranes, avortement ou amniocentèse précoce.
A contrario de l'embolie amniotique,
aucun des cas d'infection (8 % des décès) ne peut être considéré
comme inévitable. Les causes du décès sont le retard au diagnostic
associé au traitement inadéquat (3 fois sur 8 dans l'enquête du comité
national). Une faute professionnelle est volontiers relevée (3 fois/8).
La gestion de ce risque fait appel
d'une part au respect rigoureux et permanent des règles d'asepsie, et d'autre
part au respect des guides de bonne pratique clinique dans les situations à
risque.
Ainsi, il a été montré
pour les césariennes, que l'antibioprophylaxie par céphalosporine ou pénicilline
après le clampage du cordon ombilical, permet de réduire significativement
les complications infectieuses post -opératoires. Dans la rupture prématurée
des membranes, avant et après 34 semaines d'aménorrhée, la prescription
systématique d'antibiotiques du type pénicilline A pendant une courte
durée de l'ordre de 5 jours, amène une réduction nette de la morbidité
infectieuse maternelle. Enfin, une prise en charge précoce et intensive du
choc septique nécessaire, comportant une polyantibiothérapie active sur
les germes aérobies et anaérobies.
Les complications d'anesthésie
Elles sont rarement en cause de façon
isolée mais pourraient probablement être évitées dans ce cadre,
comme le suggère l'enquête nationale, où deux des trois décès
en relation directe avec la pratique d'une anesthésie étaient évitables.
Par ailleurs, une prise en charge anesthésique
inadéquate paraît impliquée comme facteur associé dans un nombre
de cas important. Dans l'enquête nationale, les pratiques anesthésiques
sont apparues critiquables 19 fois / 77 morts maternelles, en règle du fait
d'une utilisation inadéquate des molécules hypnotiques et curarisantes.
Ce point souligne l'importance d'informer
sans relâche l'ensemble des praticiens anesthésistes, spécialistes
et non spécialistes de l'obstétrique, concernant les bonnes pratiques
en anesthésie obstétricale.
Les complications des ß mimétiques
Les troubles du rythme cardiaque, l'insuffisance
myocardique et l'dème pulmonaire sont les complications majeures de l'administration
intra-veineuse des bétamimétiques lors des menaces d'accouchement prématuré,
pouvant conduire au décès des patientes .
La fréquence des complications
des ß mimétiques justifie le respect et la diffusion des recommandations
concernant l'usage de ces produits potentiellement dangereux : respect des contre-indications,
administration intra-veineuse sans sérum salé isotonique, utilisation
prudente de gluco-corticoïdes, surveillance cardio-respiratoire, dépistage
régulier des troubles électrolytiques.
Dans les 2 cas de l'enquête nationale
où la mort a été attribuée directement aux ß mimétiques,
les soins n'ont pas été optimaux.
L'avènement récent de nouveaux
tocolytiques tels que les inhibiteurs calciques et les antagonistes de l'ocytocine
devraient permettre de diminuer cette mortalité.
Les complications de la césarienne
S'il est difficile d'extraire la césarienne
comme facteur de risque de façon autonome, indépendamment de l'age en
particulier, la plupart des travaux concordent pour conférer un risque relatif
non négligeable à la césarienne. En ce sens, l'envolée des indications
est préoccupante, entraînant un taux national de l'ordre de 18 % actuellement,
avec presque 10 % de césariennes programmées.
Les causes obstétricales indirectes
« Il s'agit des décès qui résultent
d'une maladie préexistante ou d'une affection apparue au cours de la grossesse
sans qu'elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a
été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse ».
Parmi, les 26 décès de cause
obstétricale indirecte répertoriés dans l'enquête nationale,
4 cas étaient certainement évitables et 3 cas peut-être évitables.
Dans près de la moitié des
cas, le décès était lié à une maladie de l'appareil circulatoire.
Dans deux cas évitables, il s'agissait de cardiopathies pour lesquelles il
existait une contre-indication absolue de la grossesse, l'interruption ayant été
refusée par les patientes. Par ailleurs, 7 accidents vasculaires cérébraux
par ruptures vasculaires (veine cave inférieure, rupture d'anévrysme de
l'artère splénique)ont été observées dont deux considérées
évitables.
Les autres causes sont plus rares encore :
pathologie de l'appareil respiratoire, lupus érythémateux disséminé,
sclérose en plaque, drépanocytose, pathologie psychiatrique. Elles soulignent
l'importance d'une prise en charge multidisciplinaire préconceptionnelle avant
d'autoriser la grossesse, puis tout au long de la grossesse et en post-partum, en
cas de pathologie maternelle lourde.
Le problème spécifique de l'âge
Les statistiques de tous les pays retrouvent l'age
maternel comme facteur majeur de mortalité sans qu'il soit possible de bien
individualiser ce risque, en vérifiant son indépendance par rapport aux
autres facteurs de risque incriminés.
Ainsi, le risque de décès
maternel augmente très nettement à partir de 35 ans puisqu'il est 3 fois
plus élevé à 35-39 ans, 3.5 fois plus élevé à 40-44
ans, et 12 fois plus élevé à 45 ans qu'à 20-24 ans, période
à laquelle ce risque est minimal. Le taux de mortalité reste très
faible jusqu'à 29 ans.
Quoiqu'il en soit, il paraît important
de lutter contre la tendance des pays à haut niveau de vie, de reculer l'age
de la première maternité.En ce sens, les données françaises
après avoir été alarmantes avec une proportion de grossesses chez
les moins de 25 ans descendue à 20 % en 1999, sont moins décourageantes
puisque ce taux est aujourd'hui de 29 % (données AUDIPOG, 2002).
Comparaison avec les statistiques internationales
Il est difficile d'établir des comparaisons
fines en raison des différences importantes concernant la méthodologie
du recueil et les critères étudiés. On peut cependant observer que
la France se situe globalement dans la fourchette haute des pays à haut niveau
de vie.
A titre de comparaison, la mortalité
est beaucoup plus élevée en Afrique (64/ 10000) et en Asie (27/ 10000)
que dans notre pays. Cependant, d'après les données disponibles pour la
période 1990-94 dans plusieurs pays européens, le taux de mortalité
maternelle est plus élevé en France que dans la plupart de ceux-ci.
Ainsi, le taux britannique parait proche
du taux français (12/10000 en moyenne), mais des taux inférieurs, sont
obtenus aux Pays-Bas (taux de 9,7 en 1983-92), au Japon (taux de 9,5 en 1991-92 )
et en Suède (taux de 7,4 sur la période 1980-88 ;
Les hémorragies per et post partum
et les causes obstétricales indirectes semblent plus fréquentes dans notre
pays que dans les autres pays européens. En revanche, les décès du
premier trimestre, avortements et grossesses extra utérines sont moins fréquents.
Ces éléments sont importants
pour déterminer où porter l'effort en vue de diminuer ces chiffres de
mortalité maternelle, qui seront toujours trop élevés et inacceptables
concernant des femmes jeunes et en bonne santé pour la plupart.
Au total, la mortalité maternelle
inévitable, si l'on exclut les hémorragies et les conséquences de
l'HTA est liée essentiellement aux infections, aux complications thromboemboliques,
aux complications liées à l'anesthésie ou à l'utilisation des
ß mimétiques. La prévention et la gestion de ces risques reposent
pour l'essentiel sur des actions de formation continue, plus que sur une organisation
des soins différente. Les causes indirectes de mortalité gravidique, en
lien avec des pathologies préexistantes, rappellent l'importance d'une prise
en charge multidisciplinaire spécialisée des grossesses à haut risque.
476 D.
MAHIEU-CAPUTO, P. MADELENAT
MORTALITé
MATERNELLE GRAVIDIQUE éVITABLE HORS HéMORRAGIE
ET éCLAMPSIE 477
478 D.
MAHIEU-CAPUTO, P. MADELENAT Raison
citée isolément Raison citée en association Total
(%)
Traitement inadéquat 12 27 39
(38,1)
|
Retard
au diagnostic |
| | |
| ˙ou
à l'intervention |
˙8 |
˙24 |
˙32 (31,4) |
| ˙Négligence de la patiente |
˙4 |
˙10 |
˙14 (13,7) |
| ˙Faute professionnelle |
˙6 |
˙4 |
˙10 (9,9) |
| ˙Diagnostic non fait |
˙- |
˙7 |
˙7 (6,9) |
| ˙Total (%) |
˙30 (29,4) |
˙72 (70,6) |
˙102 (100) |
MORTALITé
MATERNELLE GRAVIDIQUE éVITABLE HORS HéMORRAGIE
ET éCLAMPSIE 479
Tableau 2 : Répartition par cause des
décès maternels expertisés en 1996 et 1997.
Causes obstétricales directes 97 78,9
%
Hémorragies 31 25,2 %
Grossesse ectopique 1
Rupture utérine 6
Hématome rétroplacentaire 4
Ante partum et placenta
previa 1
Hémorragie pdt l'accouchement 1
Hémorragie de la délivrance 5 4 %
Hémorragie du post partum immédiat 10 8
%
Anomalie de la coagulation du PP3
Hypertension artérielle 20 16,3
%
HTA de la grossesse non précisée 1
Prééclampsie 4
Eclampsie pendant la grossesse 8
Eclampsie pendant le travail 1
Eclampsie en PP 1
Hellp Sd 5
Embolies amniotiques 16 13,0
Maladies thrombo-emboliques 11 8,9
%
Embolies pulmonaires 9
Thromboses veineuses
cérébrales 2
Infections 10 8,1 %
Septicémies puerpérales 4
Chorio amniotite 1
Infections génitales pendant la
grossesse 3
Au cours des avortements 2
Complications obstétricales 6 4,9
%
Complication des ßmimétiques 2
Insuffisance rénale aigue du PP 1
Autres Complications
obstétricales 3
Complications anesthésiques 3 2,4
%
Echec d'intubation 1
Complications cardiaques 2
Complications obstétricales indirectes 26 21,1
%
App circulatoire 12
App respiratoire 3
Maladies du sang 2
Troubles mentaux 2
Maladies infectieuses et parasitaires 1
Autres affections compliquant la grossesse,
l'accouchement 6 24
(10,1)
Total 123 100 %
480 D.
MAHIEU-CAPUTO, P. MADELENAT Tableau
3 : «Evitabilité» des décès expertisés en 1996 et
1997 selon les causes principales. Causes
principales Nombre % Décès
évitables
de décès de cas des
décès Oui Peut-être % Non % Conclusion
inévitables impossible
|
Causes
obstétricales |
| | | | | | | |
| ˙directes
|
˙97 |
˙78,9 % |
˙44 |
˙15 |
˙(61) |
˙31 |
˙32 % |
˙7 |
| ˙Hémorragies |
˙31 |
˙25,2 % |
˙23 |
˙4 |
˙(87) |
˙3 |
˙10 % |
˙1 |
| ˙Maladies hypertensives |
˙20 |
˙16,3 % |
˙6 |
˙7 |
˙(65) |
˙6 |
˙30 % |
˙1 |
| ˙Embolies amniotiques |
˙16 |
˙13 % |
˙0 |
˙0 |
˙- |
˙16 |
˙100 % |
˙0 |
Autres embolies
et maladies thrombo-
emboliques 11 8,9
% 3 1 (36) 6 54
% 1
Infections 10 8 % 7 1 (80) 0 0
% 2
Autres causes directes 9 5 2 (78) 0 0
% 2
Causes obstétricales
indirectes 26 21,1
% 6 2 (31) 18 78
% 0
Toutes causes 123 50 17 (54) 49 7
MORTALITé
MATERNELLE GRAVIDIQUE éVITABLE HORS HéMORRAGIE
ET éCLAMPSIE 481
482 D.
MAHIEU-CAPUTO, P. MADELENAT
MORTALITé
MATERNELLE GRAVIDIQUE éVITABLE HORS HéMORRAGIE
ET éCLAMPSIE 483
Tableau 3 : Décès maternels par groupe
d'âges, en 1985-1989, 1990-1994 et 1995-1997.
Ages Taux
pour 100 000
|
|
˙1985-1989 |
˙1990-1994 |
˙1995-1997 |
|
| ˙10 14 ans |
˙319,5 |
˙0,0 |
˙0,0 |
| ˙15 19 ans |
˙7,5 |
˙7,3 |
˙5,1 |
| ˙20 24 ans |
˙6,2 |
˙6,4 |
˙7,6 |
| ˙25 29 ans |
˙6,7 |
˙7,3 |
˙7,8 |
| ˙30 34 ans |
˙13,6 |
˙12,1 |
˙10,1 |
| ˙35 39 ans |
˙21,3 |
˙24,7 |
˙23,0 |
| ˙40 44 ans |
˙41,0 |
˙44,4 |
˙27,3 |
| ˙45 ans et plus |
˙30,8 |
˙145,6 |
˙35,1 |
| ˙Tous âges |
˙10,1 |
˙11,2 |
˙10,8 |
484 D.
MAHIEU-CAPUTO, P. MADELENAT Causes
de la mortalité maternelle en France en 2001
(d'après le rapport
du « Comité National d'Experts sur la mortalité maternelle 1995-2001 »).
MORTALITé
MATERNELLE GRAVIDIQUE éVITABLE HORS HéMORRAGIE
ET éCLAMPSIE 485
MORTALITé
MATERNELLE GRAVIDIQUE éVITABLE HORS HéMORRAGIE
ET éCLAMPSIE 487
488 D.
MAHIEU-CAPUTO, P. MADELENAT |
