Les causes majeures
de mortalité maternelle
Pré-éclampsie et éclampsie :
stratégie anesthésique
et de réanimation

D. BENHAMOU

Mortalité liée aux pathologies hypertensives :
aspects épidémiologiques et causes des décès

Les pathologies hypertensives sont une des complications maternelles les plus fréquentes au cours de la grossesse et peuvent compliquer plus de 10 % des grossesses en France. L'hypertension gravidique est la forme la plus mineure, associée à la grossesse et disparaissant en post-partum, sans autre anomalie viscérale. L'association à une protéinurie définit la pré-éclampsie qui dans sa forme la plus grave associe une protéinurie massive et des atteintes des grandes fonctions (foie, coagulation, système nerveux central, rein...). L'HTA peut dominer le tableau ou au contraire apparaître modérée dans un contexte de défaillance d'organe(s) prédominant. L'éclampsie, caractérisée par la crise convulsive, éventuellement itérative en est la forme la plus aiguë. Les pathologies hypertensives graves (pré-éclampsie - éclampsie) représentent dans tous les pays industrialisés une cause essentielle de mortalité maternelle. En France, dans cette première enquête du Comité National d'Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM), elle apparaît en seconde position, responsable de 14 % des décès maternels, ce qui la situe dans la même position que dans l'enquête préliminaire française réalisée en 1990 - 1992.

L'âge moyen des patientes décédées d'une pathologie hypertensive est de 31 ans. Huit d'entre elles avaient un age Ž 35 ans (32 %) et deux avaient 40 ans ou plus (8 %). Ainsi, l'association largement établie entre l'âge maternel élevé et le risque de décès ou de morbidité accrue est également retrouvée pour la pathologie hypertensive dans cette enquête et confirme les résultats similaires retrouvés dans les enquêtes triennales réalisées au Royaume-Uni. En revanche, seule une d'entre elles avait moins de 25 ans alors que la pré-éclampsie est traditionnellement plutôt une complication de la primipare. De fait, l'âge élevé est associé à une fréquence élevée de la multiparité (44 % des cas). Le début des signes hypertensifs survient à des termes très variables mais en moyenne à 32 SA, soit à un terme assez tardif. Dans les rares cas de cette série où les premiers signes se sont manifestés en post-partum, ils sont alors survenus de façon brutale et gravissime d'emblée.

Dans cette série, la symptomatologie prédominante et la cause du décès sont le plus souvent de nature neurologique avec une hémorragie intracrânienne dans 56 % des cas. Une symptomatologie respiratoire (OAP, ARDS) n'est retrouvée que dans 5 cas alors qu'une situation hémorragique prédominante avec troubles de la coagulation et atteinte hépatique est rencontrée également dans 20 %. On notera que l'insuffisance rénale aiguë n'a été au centre du tableau que dans deux cas. Il est cependant possible que le pourcentage élevé d'hémorragies intracrâniennes associées à la pré-éclampsie traduise un biais d'analyse. il est en effet possible qu'en raison de la difficulté à distinguer les séquences, certaines « éclampsies » ne soient en réalité que des convulsions secondaires à un processus neuro-vasculaire primitif.

Prise en charge des manifestations circulatoires
et respiratoires de la pré-éclampsie

Vasoconstriction, volume sanguin circulant inadéquat et tonus sympathique élevé sont les trois caractéristiques principales de l'hypertension artérielle gravidique, accompagnée de dysfonction multiviscérale qui constitue la pré-éclampsie. Ces anomalies sont les cibles du traitement symptomatique de la maladie qui associe les médicaments vasodilatateurs et le remplissage vasculaire.

Le traitement antihypertenseur des formes graves de pré-éclampsie repose sur les médicaments vasodilatateurs injectables : la dihydralazine et la nicardipine. Pour cette dernière, la perfusion d'entretien est précédée d'une dose de charge en cas de poussée hypertensive sévère (bolus iv itératifs de 0,5 -1 mg ou perfusion iv de 1μg/kg/min pendant 15-20 min). En cas d'échec ou d'apparition d'un effet secondaire, un second antihypertenseur et associé, par exemple le labétalol.

Le remplissage vasculaire est souvent nécessaire, en particulier lorsqu'il existe une oligurie et pour prévenir les effets secondaires du traitement vasodilatateur. Le bénéfice du remplissage vasculaire systématique n'est pas démontré. Le risque d'œdème pulmonaire est réel par surcharge volumique et dysfonction ventriculaire.

Le monitorage cardiorespiratoire est indispensable à la prise en charge d'une femme présenant une pré-éclampsie. Ses modalités dépendent de la sévérité de la maladie. La mesure semi-continue de la pression artérielle et l'oxymétrie pulsée sont les mesures incontournables, éventuellement associées à une surveillance électrocardioscopique. En l'absence de rapport concernant l'utilisation rationnelle des techniques ultrasonores, le cathéterisme artériel pulmonaire peut être nécessaire pour traiter la patiente en cas d'œdème pulmonaire, d'anurie ou d'hypertension artérielle résistante à la bithérapie. Le cathéterisme artériel périphérique est utile pour la précison et la continuité de la mesure de pression, la possibilité de prélèvements sanguins itératifs et l'amélioration du confort de la patiente.

La prise en charge cardiorespiratoire des formes graves est essentiellement destinée à préparer l'accouchement et à en surveiller la réalisation. L'hypertension artérielle et les dysfonctions viscérales régressent lentement et parfois s'aggravent après la délivrance; ceci justifie la prolongation de la surveillance et l'adaptation du traitement au cours de la période post-partum.

Prévention et traitement de l'éclampsie

Compte tenu des données iconographiques et hémodynamiques concernant les mécanismes de l'éclampsie, une approche thérapeutique « physiopathologique » devra tenir compte de ces diverses composantes :

- le vasospasme, prédominant à l'étage des artères piales, pouvant être présent malgré une PA normale (ce qui peut expliquer la survenue d'éclampsie sans HTA). Il doit a priori être traité au moyens d'agents vasodilatateurs spécifiques.

- l'encéphalopathie hypertensive, responsable d'un oedème hémodynamique, d'une hypertension intra-crânienne, de céphalées, d'hémorragies par suffusion, d'altération de la pression de perfusion doit être prévenue par le maintien de la pression artérielle dans des limites raisonnables.

- la souffrance neuronale, manifestée cliniquement par les convulsions, est plus probablement la conséquence de l'ischémie induite par le spasme, qu'un processus épileptique venant de l'hyperexcitabilité neuronale. La mauvaise perfusion du parenchyme concerné peut expliquer la faible efficacité des anticomitiaux classiques. Cette souffrance, accompagnée d'un découplage débit-métabolisme, peut néanmoins être limitée par des méthodes de neuroprotection : baisse de l'activité neuronale locale et du métabolisme (anticomitiaux), élévation de l'apport énergétique (levée du spasme, oxygénothérapie), blocage de la cascade ischémique.

Les effets secondaires doivent être minimes, notamment l'hémodynamique doit être respectée, ainsi que la fonction respiratoire. Toutefois, aucun médicament ne remplissant à lui seul le cahier des charges, des associations thérapeutiques s'avèrent le plus souvent nécessaires, même si le sulfate de magnésium est actuellement le plus couramment proposé.

Posologies, surveillance du traitement par le MgSO4

Les taux thérapeutiques recommandés sont globalement entre 2 et 4 mmol/l, mais certains auteurs préconisent des taux supérieurs . D'où l'importance d'administrer une dose de charge afin d'obtenir des taux rapidement efficaces, et de maintenir une infusion continue pour les maintenir. A un débit IV de 1 g/h, la magnésémie est stable entre 1,5 et 1,7 mmol/l. A 2 g/h elle s'élève progressivement de 1,8 mmol/l (30') à 2,5 mmol/l (18h), ce qui signifie que le flux d'entrée est supérieur à l'élimination urinaire. De ceci découle la suggestion de certains auteurs d'administrer des posologies fortes (6 g en charge puis 2 g/h en perfusion). A noter que dans aucun protocole cité il n'est proposé une adaptation de la posologie au poids (voire au volume extracellulaire), ce qui est regrettable.

Deux protocoles classiques existent, basés sur des séries continues de la littérature :

- Le protocole de Pritchard, dans lequel la dose de charge IV est de 4 g, avec un entretien par des injections intramusculaires itératives (5 g en même temps que la dose de charge, puis 5 g toutes les 4 heures, pendant les 24 heures suivant la dernière crise).

- Le protocole de Zuspan, dans lequel la dose de charge IV est la même, suivie d'une infusion IV continue de 1 g/h, pendant la même durée. En cas de récidive, un bolus supplémentaire de 2 g est injecté en 5 minutes (4 g pour les patientes de plus de 70 kg).

Sibai a fréquemment recommandé des posologies plus élevées, avec comme argument que même en utilisant des doses supérieures (6 g puis 2 g/h) le taux d'échecs n'était pas négligeable (13 % sur une série de 254 patientes traitées) .

La surveillance clinique est jugée suffisante pour déceler un éventuel surdosage. Sont requis pour la sécurité de la patiente : fréquence respiratoire > 16/minute; diurèse > 25 ml/heure; réflexe rotulien présent. En cas de surdosage est suggérée, outre l'arrêt de l'infusion, l'injection IV de 1 g de gluconate de calcium, qui doit être prêt à l'emploi. Le calcium intraveineux permet notamment de restaurer les conditions hémodynamiques. L'oligo-anurie est une contre-indication au traitement.

La place respective des anti-calciques et du MgSO4

Le poids de l'évidence en faveur de l'emploi du sulfate de magnésium (MgSO4) dans l'éclampsie et dans la pré-éclampsie semble augmenter d'année en année. The Collaborative Eclampsia Trial avait démontré l'efficacité du MgSO4 à prévenir (plus efficacement que la phénytoïne) la récidive de l'éclampsie (c'est-à-dire efficace en prévention secondaire). L'étude Magpie a démontré l'efficacité du MgSO4 en prévention primaire de l'éclampsie chez des pré-éclamptiques par rapport à un placebo. Enfin, l'étude récente de Belfort et al montre que le MgSO4 est plus efficace que la nimodipine en prévention primaire de l'éclampsie chez les patientes présentant une pré-éclampsie sévère. Les résultats sont concordants dans ces deux dernières études avec notamment un taux similaire d'éclampsie (0,8%) chez les pré-éclamptiques traitées par MgSO4. La réduction du risque était assez similaire dans les deux études suggérant que la nimodipine ne fait guère mieux que le placebo. Enfin, dans l'étude Magpie, l'administration de MgSO4 était associée à une réduction (non significative statistiquement mais cliniquement importante) de la mortalité maternelle avec une réduction du risque relatif de 55%.

La « messe est-elle dite ? » oui dans les conditions de ces trois études, mais certainement pas dans toutes les circonstances. Ces trois études, bien que méthodologie impressionnante, ont été réalisées dans des conditions socio-économiques qui ne représentent pas les conditions de soins de la plupart des maternités européennes. En effet, le recrutement a été effectué dans des pays et des villes où pauvreté rime avec médiocrité de l'assurance sociale et des filières de soins (Afrique du Sud, Amérique du Sud, villes « noires » du sud des Etats-Unis). Ainsi le taux d'éclampsie dans les groupes contrôles de ces études approche des 3% alors que l'incidence de l'éclampsie est plutôt de l'ordre de 0,1% (voire moins) dans les maternités européennes. Ainsi donc, en l'absence même de MgSO4, les résultats sont meilleurs lorsque la filière de soins et le suivi des grossesses sont assurés. L'efficacité du MgSO4 à prévenir l'éclampsie est certes significative, mais le nombre de sujets à traiter (NNT) pour éviter une éclampsie, varie dans le meilleur des cas entre 36 et 63 (c'est-à-dire en cas de pré-éclampsie sévère). En d'autres termes, il faut administrer du MgSO4 chez 36 à 63 pré-éclamptiques sévères pour éviter la survenue d'une convulsion. Ce NNT est loin d'être satisfaisant lorsque l'on sait que certains ont considéré qu'un traitement est vraiment utile lorsque le NNT est < 5. L'insuffisance criante de la prise en charge thérapeutique réside dans l'insuffisance de contrôle de la pression artérielle. Elle est non seulement symptomatique de structures insuffisamment dotées sur le plan médical, mais elle explique aussi pourquoi le taux d'éclampsie est si élevé. Dans l'étude de Belfort et al, la pression artérielle moyenne (PAM) à l'entrée dans l'étude était de 127 mmHg, donc très élevée. Surtout, alors que cette PAM n'a été réduite qu'à 117 (groupe nimodipine) et à 122 mmHg (groupe MgSO4), seulement la moitié des patientes a reçu un traitement antihypertenseur additionnel. De plus, aucun détail n'est fourni sur les modalités d'administration de l'hydralazine mais une autre étude américaine réalisée dans des conditions identiques indiquait que le produit était administré par bolus intraveineux itératifs lorsque la pression systolique dépassait 160 mmHg, suggérant un contrôle médiocre de la PAM. Dans notre pratique clinique et notamment grâce à l'emploi des antihypertenseurs administrés à la seringue électrique (labétalol et nicardipine surtout), la valeur cible de PAM se situe plus autour de 100 mmHg que de 120 mmHg.

Pourquoi le contrôle de la PAM semble-t-il être la notion critique de prévention de l'éclampsie? Belfort et al ont probablement raison en indiquant qu'une pression de perfusion cérébrale (PPC) (PAM-PIC) (PIC : pression intra-crânienne) élevée est associée à un risque accru d'éclampsie, probablement en réalisant un baro-traumatisme cérébral avec œdème vasogénique. Le MgSO4 diminue la PPC et pourrait alors avoir un effet direct sur la réduction du risque d'éclampsie. Cependant, nos pratiques semblent tout aussi efficaces car la réduction " raisonnée " de la PAM par un traitement antihypertenseur bien conduit réduit la PPC et serait alors aussi efficace que le MgSO4 sur le risque d'éclampsie.

En conclusion, dans les structures dans lesquelles le contrôle de la PAM n'est pas réalisé (non prioritaire ou non possible) et où le suivi des grossesses conduit à un risque spontané d'éclampsie important, MgSO4 est un traitement puissant et d'efficacité clairement démontrée. En revanche, dans les pays européens où la structuration sociale permet un suivi adéquat des grossesses et où le contrôle de la PAM est mieux réalisé, MgSO4 n'a pas sa place.

Commentaires sur les premiers résultats
du Comité National d'Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) (1996-1998)

Les soins ont été jugés non-optimaux dans 64 % des cas par les experts du CNEMM, ce qui représente un taux de soins insuffisants plus élevés pour cette pathologie qu'au Royaume-Uni. Il faut cependant être très prudent quant à la comparaison des taux en raison du caractère très subjectif des jugements. Les soins obstétricaux ont été les plus souvent en cause (c'est-à-dire dans 44 % des prises en charge non-optimales) alors que l'insuffisance des soins de réanimation n'a été notée que quatre fois comme seul facteur (16 %). Dans 29 % des dossiers avec soins non-optimaux, les soins étaient jugés insuffisants pour les deux praticiens ou il s'agissait d'un problème de coordination des équipes. Une décision inadéquate d'un consultant (cardiologue) a été constatée une fois.

Les décès ont été considérés comme évitables ou probablement évitables dans 32 % des cas. Alors que le rôle de soins non-optimaux est à origine dans la majorité des cas évitables, il faut souligner que dans 6 cas (24 %), la mauvaise adhésion de la patiente à son traitement ou le retard pris à consulter explique au moins partiellement le caractère évitable du décès.

Alors qu'en France, l'hémorragie intracrânienne reste la cause prédominante de décès au cours des pré-éclampsies, le Royaume-Uni a vu, au cours des triennums les plus récents, s'inverser cette tendance de telle sorte qu'actuellement l'atteinte respiratoire est le principal facteur de décès. L'analyse des causes de décès permet de tirer plusieurs conclusions simples : 1) la prédominance nette de l'hémorragie intracrânienne traduit très vraisemblablement un contrôle de l'HTA insuffisant soit dans son efficacité (choix de molécules peu puissantes telles que la clonidine, peu maniables seules telles que le labétalol) soit dans son délai de mise en œuvre. Dans ce dernier cas, c'est plus un retard dans la prise en charge et une sous-estimation de la gravité qu'un défaut thérapeutique proprement dit qu'il convient de mettre en avant. L'analyse des dossiers suggère que l'emploi de la voie intraveineuse est assez large dans notre pays et que ce facteur ne constitue pas une explication de l'insuffisance de contrôle (que l'on peut plus facilement observer avec la voie orale).

Plusieurs explications peuvent être proposées pour expliquer le taux faible d'OAP rencontré dans cette enquête. Le remplissage vasculaire est peut-être moins important en France soit par mésestimation de la fréquence de l'hypovolémie au cours de la pré-éclampsie soit en raison d'une meilleure estimation de la volémie par des moyens paracliniques. Il est reconnu que malgré les efforts des sociétés savantes pour promouvoir l'emploi des corticoïdes pour prévenir les conséquences de la prématurité, cette utilisation est encore très insuffisante en France. Lorsque l'on sait que les corticoïdes favorisent la rétention hydrique et les œdèmes, on peut concevoir que leur sous-emploi explique au moins en partie la fréquence rare des OAP. La rareté de l'insuffisance rénale aiguë grave (requérant une épuration extra-rénale) retrouvée dans cette enquête que dans 1 cas est en accord avec l'ensemble des données de la littérature.Bibliographie

[1]   De Swiet MS : Maternal mortality : confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. Am J Obstet Gynecol 2000 4 : 760-766

[2]   Pottecher T. Réanimation des formes graves de pré-éclampsie (texte court). Conférence d'Experts organisée par la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation, en collaboration avec la Société Française de Médecine Périnatale, la Société Française de Pédiatrie et le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001, 30 :121-132

[3]   Rapport du Comité National d'Experts sur la Mortalité Maternelle 1995-2001. Remis au Ministre Délégué à la Santé en Mai 2001. téléchargeable sur www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/maternite/index.htm

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[5]   Which anticonvulsant for women with eclampsia ? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995 ;345 :1455-63

[6]   The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia , and their babies, benefit from magnesium sulphate ? The Magpie trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002 ;359 :1877-90

[7]   Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG. A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995 ;333 :301-5

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