Hémorragie obstétricale
et troubles de la coagulation : prise en charge raisonnée
et attitude permettant de réduire la mortalité maternelle

D. BENHAMOU

Introduction

Nous limiterons ce chapitre à l'hémorragie du post-partum car celle-ci est non seulement la plus fréquente (> 50 % des causes d'hémorragies obstétricales) mais également parce que cette situation est celle qui a été associée au plus grand nombre d'écrits et d'études. C'est celle aussi pour laquelle des procédures bien définies permettant d'améliorer le pronostic ont été décrites.

L'hémorragie du post-partum est une urgence réelle qui doit être prise en charge de façon rapide pour éviter les situations catastrophiques et les décès. Plus rapide, plus agressif et mieux organisé sera le traitement, plus efficace sera le résultat. Cette prise en charge doit être multidisciplinaire associant l'obstétricien, l'anesthésiste et de plus en plus souvent le radiologue vasculaire. Les trois causes principales d'hémorragie post-partum sont : l'atonie utérine, la rétention placentaire et les traumatismes de la filière génitale.

Actuellement, l'hémorragie du post-partum reste une cause principale de mortalité maternelle dans de nombreux pays incluant des régions développées telles que les Etats-Unis et la France. Une grande majorité des décès maternels associés à l'hémorragie du post-partum serait évitable si une meilleure évaluation des facteurs de risque, une meilleure estimation des pertes sanguines à l'accouchement et si un traitement agressif et plus rapide du saignement étaient mis en place.

L'hémorragie du post-partum est définie comme une perte sanguine supérieure à 500 ml après l'accouchement. En réalité, la perte réelle de sang est difficile à estimer et est le plus souvent sous-estimée. On admet classiquement que l'hémorragie du post-partum complique approximativement 5% des accouchements.

Principales causes d'hémorragie du post-partum

L'atonie utérine

C'est la cause la plus fréquente d'hémorragie obstétricale et l'indication la plus fréquente des transfusions du péri-partum. L'atonie utérine survient dans 2 à 5 % des accouchements. Les principaux facteurs de risque de l'atonie utérine sont toutes les situations dans lesquelles existent une surdistension utérine mais également toutes les situations infectieuses (chorioamniotite). Le diagnostic est souvent basé sur un saignement permanent non douloureux avec un utérus mou. Parfois, l'utérus peut être engorgé de sang alors qu'il n'y a pas de saignement vaginal significatif. Ainsi, l'absence de saignement vaginal n'exclut pas le diagnostic. La palpation de l'abdomen montre un utérus ramolli dont la taille augmente progressivement. Une compression manuelle externe de l'utérus permet l'expression de sang ou de caillots. Ces gestes simples doivent être réalisés de façon systématique et répétée au cours des premières heures après chaque accouchement ou césarienne afin d'éviter tout retard au diagnostic.

Rétention placentaire

La rétention placentaire survient dans environ 1 % des accouchements. Le diagnostic est basé sur l'examen du placenta après l'accouchement ; celui-ci devrait être systématique. L'atonie utérine est fréquemment associée. La rétention placentaire est favorisée par une situation d'utérus cicatriciel (antécédents de césarienne, d'hystérotomie ou de curetage), par des anomalies placentaires ou par une traction placentaire excessive.

Traumatisme de la filière génitale

C'est la troisième cause par ordre de fréquence d'hémorragie obstétricale. Le traumatisme génital peut survenir parfois spontanément, mais il est souvent favorisé par une extraction instrumentale, un travail trop rapide, la naissance d'un bébé de grosse taille et/ou une expression fundique inappropriée alors que le col n'est pas encore totalement dilaté. Une épisiotomie peut également induire un saignement important si celle-ci n'est pas rapidement réparée.

Autres causes d'hémorragie du post-partum

Placenta accreta

Le placenta accreta est un placenta ayant une adhésion anormale. L'incidence de sa découverte augmente en raison de l'augmentation des utérus cicatriciels. L'incidence du placenta accreta est de l'ordre de 2 à 5 % lorsqu'une patiente a un placenta praevia sur un utérus non-cicatriciel mais cette incidence peut augmenter jusqu'à 50 à 60 % chez les patientes ayant un antécédent de deux césariennes ou plus. Le placenta accreta est une cause rare d'hémorragie du post-partum mais il reste une indication classique d'hystérectomie obstétricale.

Rupture utérine

Chez les femmes ayant un utérus non-cicatriciel, la rupture utérine est très rare (< /1000) mais en général complète et sévère. Les situations associées à la survenue d'une rupture utérine sont une chirurgie utérine préalable, un traumatisme génital direct ou indirect, une utilisation inappropriée d'ocytocine, une grande multiparité. Chez les patientes avec un utérus cicatriciel, l'incidence de la rupture utérine est d'environ 1 %. Cependant, dans ces cas, la rupture est souvent incomplète.

Inversion utérine

L'incidence de l'inversion utérine est de l'ordre de 1 pour 5 000 à 10 000 grossesses. Les facteurs de risque incluent l'atonie utérine, une expression fundique excessive, une traction importante sur le cordon ombilical et des anomalies utérines.

L'embolie amniotique

L'embolie amniotique est également de survenue très rare mais est associée avec une grande mortalité maternelle (qui peut atteindre 80 % des cas). Les formes les plus sévères associent une défaillance cardiorespiratoire et une hémorragie massive souvent favorisée par une coagulopathie sévère.

Prise en charge de l'hémorragie du post-partum

Prévention

La prévention est essentielle bien que souvent négligée. L'anémie doit être prévenue par une supplémentation martiale au cours de la grossesse. La transfusion autologue programmée est actuellement indiquée seulement en cas de placenta praevia/accreta sans anémie ou en cas de groupe rare. La structuration de la distribution de produits sanguins labiles est fondamentale. En effet, des quantités importantes de produits sanguins peuvent devenir nécessaires rapidement au cours du management de l'hémorragie du post-partum. La connaissance du groupe sanguin ainsi qu'une recherche d'agglutinine irrégulière (nécessairement récente au cours du dernier trimestre de la grossesse si le calendrier de suivi immuno-hématologique a été correctement réalisé) sont indispensables. Une surveillance précise des parturientes essentiellement au cours des deux premières heures après l'accouchement est également essentielle. La surveillance des paramètres vitaux (fréquence cardiaque, pression artérielle) l'évolution du tonus utérin et des pertes sanguines doivent être monitorées de façon très régulière et notées sur une feuille de surveillance.

Aspect organisationnel

Le traitement optimal de l'hémorragie du post-partum nécessite une action coordonnée et simultanée des différents membres d'une équipe multidisciplinaire médicale. La mise en œuvre de protocoles thérapeutiques est importante pour gagner du temps et éviter des omissions dans cette situation stressante.

Management obstétrical

La recherche des causes principales d'hémorragies du post-partum est systématique. La rétention placentaire est diagnostiquée par l'inspection du placenta et traitée par révision utérine. Cette procédure est courte mais dans la plupart des cas douloureuse nécessitant une anesthésie. L'administration d'ocytocine (Syntocinon®) est le premier temps du traitement de l'atonie utérine suivie par l'administration de prostaglandines en cas d'inefficacité.

Les effets hémodynamiques indésirables de l'oxytocine (Syntocinon ®) et les risques maternels sont actuellement très débattus puisque deux décès ont été attribués à l'emploi de cet utéro-constricteur dans le rapport le plus récent de l'enquête confidentielle britannique. Ces deux décès ont conduit à une réflexion qui a pénétré largement les milieux obstétricaux Outre-Manche et ont induit un changement des pratiques (réduction des doses), ainsi qu'une révision de l'interprétation des propriétés pharmacologiques utiles (utéro-constriction et réduction de l'hémorragie après la délivrance) et indésirables (hypotension) du Syntocinon®.

Le message certes exact (hypotension et tachycardie après injection en bolus d'une dose d'oxytocine > 5 U avec mauvaise tolérance en cas de faible réserve cardiovasculaire) est cependant un peu simpliste. Examinons rapidement nos connaissances sur les effets utéro-constricteur et cardio-vasculaire. Concernant le premier effet, peu d'études randomisées nous renseignent. On peut dire schématiquement que 5 U d'oxytocine sont plus efficaces que le placebo dans la prévention d'une transfusion lors de la césarienne et que cette dose n'est pas moins efficace que 20 U. Il s'agissait là de césariennes sans risque hémorragique particulier et la perfusion d'oxytocine était réalisée en plusieurs minutes sans que des effets indésirables n'aient été notés même avec la forte dose. Ces résultats plaident en faveur d'une administration à dose faible et sont dans la lignée des recommandations de l'enquête confidentielle réalisée au Royaume-Uni. Récemment cependant, une étude nord-américaine a donné des résultats en contraste fort avec cette attitude « minimaliste ». En effet, 80 U d'oxytocine perfusées lentement en 30 min sont plus efficaces en prévention du risque hémorragique et de la transfusion que les doses inférieures. De façon très intéressante, les auteurs n'ont constaté aucun effet indésirable (hémodynamique ou autre), probablement en raison du débit lent de l'administration.

En ce qui concerne les effets hémodynamiques, l'action de l'oxytocine est complexe et encore mal comprise. En effet, cette molécule peut causer une hyper ou une hypotension, une vasoconstriction ou une vasodilatation selon le modèle expérimental, la dose, la vitesse d'injection, le sexe de l'animal, le vaisseau étudié, etc. L'oxytocine a en effet des sites d'action multiples. Elle peut traverser la barrière hémato-encéphalique et avoir ainsi une action centrale cérébrale. Elle pénètre dans la moelle et produire une action hémodynamique mais elle peut également atteindre les neurones sympathiques préganglionnaires. Elle peut activer de façon non spécifique les récepteurs à la vasopressine. Enfin, elle est capable de produire une relaxation vasculaire directe par l'intermédiaire d'une action dépendante du NO. En clinique humaine, des études anciennes réalisées notamment lors d'interruptions de grossesse au premier trimestre, ainsi qu'une étude récente réalisée lors de la césarienne, ont mis en évidence une hypotension artérielle transitoire (< 5 min) après l'injection d'un bolus d'oxytocine de 5-10 U. La tachycardie observée semble réactionnelle, de même que l'augmentation du débit cardiaque, elle-même favorisée par l'élévation de fréquence et par la réduction de la post-charge. Il apparaît donc déraisonnable de perfuser rapidement l'oxytocine, notamment en cas de faible réserve cardio-vasculaire et il est alors recommandé d'avertir l'obstétricien des risques liés à l'injection d'oxytocine, de lui demander de modifier sa technique de délivrance du placenta et de masser l'utérus à ciel ouvert pour réduire le risque de saignement (6). Cependant, la nécessité de limiter la dose à 5 U est probablement une recommandation excessive à condition que l'administration soit lente et contrôlée.

Un second commentaire plus général mérite d'être fait. L'enquête confidentielle du Royaume-Uni est considérée, après plus de 50 ans d'existence, comme une véritable institution et ses résultats largement diffusés sont considérés comme d'une grande valeur. Les recommandations qui sont faites influencent les pratiques. C'est ainsi que les experts ayant analysé les dossiers des morts maternelles recommandent de ne pas utiliser de doses d'oxytocine supérieure à 5 U dans la prévention primaire de l'hémorragie de la délivrance au cours de la césarienne. Ces recommandations ont fortement modifié les pratiques britanniques avec une réduction très significative de la dose d'oxytocine utilisée au cours des césariennes. En France, un Comité National d'Experts a produit un premier rapport triennal (1996-1998) mettant en évidence la place prédominante de l'hémorragie (7). Ses résultats ont été diffusés officiellement, par un rapport disponible sur Internet et par des communications dans des congrès. L'existence même de ce Comité n'est cependant pas encore connue de tous et c'est encore moins le cas des recommandations de son premier rapport. Il est donc pour l'instant incertain de savoir quels effets auront les recommandations de ce Comité sur les pratiques et sur les taux et les causes de la mortalité maternelle. Il serait donc très utile d'assortir les travaux du Comité National d'Experts d'évaluation de la diffusion de ses recommandations et d'audits d'impact sur les pratiques anesthésiques et obstétricales.

Actuellement, le sulprostone (nalador) est considéré comme le traitement de choix par rapport aux autres prostaglandines. En effet, dans les pays développés (voie veineuse systématique au cours du travail, conditions climatiques tempérées), le misoprostol n'a pas de place dans la prévention ou le traitement de l'hémorragie du post-partum. Lorsque ces mesures conservatives échouent, des traitements invasifs tels que l'embolisation, la ligature des hypogastriques ou l'hystérectomie d'hémostase doivent être envisagées.

Prise en charge anesthésique et de réanimation

Remplissage vasculaire

Des accès vasculaires de gros calibre (au moins deux veines périphériques de gros diamètre) doivent être mise en place de façon très rapide. En cas de saignement massif, l'utilisation d'un accélérateur de transfusion avec un réchauffeur est très utile. Dans des situations inhabituelles (isolement géographique avec difficultés d'approvisionnement de produits sanguins labiles), un système de récupération de sang peut être justifié bien que son innocuité reste débattue dans ce contexte. L'utilisation d'un système de mesure instantané du taux d'hémoglobine (Hémocue®) est très importante dans ces situations et cet outil doit être aujourd'hui présent dans toutes les unités d'obstétrique. L'administration des hydroxyéthylamidons (Voluven®) est associée à un risque allergique très faible de telle sorte que ces produits sont les colloïdes de choix pour initier un remplissage vasculaire rapide.

Traitement de l'anémie et des troubles de la coagulation

Quand l'hémorragie est sévère, l'utilisation de produits sanguins labiles devient rapidement nécessaire. L'administration des concentrés de globules rouges est indiquée pour maintenir un taux d'hémoglobine à 7-8 g/dl et doit être poursuivie aussi longtemps que le saignement reste actif. En présence de troubles de la coagulation cliniques et biologiques, l'administration de plasma frais congelé (PFC) est indiquée pour maintenir un taux de prothrombine supérieur à 40 %. Les concentrations de facteurs tissulaires et de son inhibiteur (TFPI) sont beaucoup plus importantes dans les « tissus obstétricaux » (c'est-à-dire placenta et myomètre) que dans les autres tissus et chez les femmes non enceintes. Comme le facteur tissulaire active les voies de la coagulation en se combinant avec le facteur VII, la survenue d'une coagulation intravasculaire disséminée est beaucoup plus souvent rencontrée chez les femmes enceintes. Le traitement de la coagulation intravasculaire disséminée lui-même reste controversé. L'administration de PFC a longtemps été considérée comme aggravant le processus (« fuel to the fire ») mais aujourd'hui représente un élément majeur de la thérapeutique. En réalité, avec un traitement agressif et précoce de la cause, un nombre limité de patiente nécessite actuellement des produits sanguins labiles (concentrés de globules rouges et PFC). L'approche pharmacologique du traitement de la coagulation intravasculaire disséminée reste encore imprécise. L'antithrombine a été étudiée chez les patientes présentant un choc septique. Elle permet d'améliorer de façon marginale le taux de survie dans cette population. En effet, l'antithrombine diminue le taux de mortalité mais ceci de façon non significative. L'antithrombine diminue la fréquence de survenue des défaillances d'organes et diminue la durée de CIVD. Il n'y a cependant pas de bonne étude de l'administration d'antithrombine chez les femmes enceintes. Récemment, l'administration de facteur VII activé (Novoseven®) a permis de restaurer des situations catastrophiques sur le plan hémorragique et d'éviter le décès dans plusieurs cas publiés récemment. Il est cependant trop tôt pour considérer que l'administration du facteur VII activé dans cette situation doit être encouragée sur le plan clinique tant que des études randomisées n'auront pas démontré avec certitude son efficacité.

Les autres traitements symptomatiques comportent la préservation d'une oxygénation tissulaire efficace par l'administration d'oxygène, l'intubation orotrachéale et la ventilation mécanique si besoin et par l'administration de catécholamines en cas de choc persistant.

En situation d'hémorragie sévère, le risque infectieux est considéré comme très important. Ceci justifie l'administration d'une antibiothérapie pour une durée d'au moins 24 à 48 heures. De plus, des prélèvements bactériologiques doivent être réalisés en cas de doute sur une infection préexistante.

Les traitements invasifs

Lorsque le saignement persiste en dépit des mesures conservatives, il est nécessaire de savoir passer rapidement à un traitement plus agressif. Il peut s'agir d'embolisation artérielle, de ligature des hypogastriques ou d'hystérectomie d'hémostase. Ces traitements sont discutés par un autre orateur.

Conclusion

L'hémorragie obstétricale du post-partum reste une urgence fréquente. C'est une cause majeure de mortalité maternelle dans de nombreux pays incluant la France et l'analyse des dossiers montre qu'elle pourrait être évitée dans la grande majorité des cas. La prévention inclut l'identification des situations à haut risque dans lesquels une stratégie spécifique doit être mise en place. La bonne tolérance initiale de l'hémorragie chez ces femmes jeunes et généralement en bonne santé provoque volontiers des retards de traitements. Ainsi, le remplissage vasculaire et la transfusion si nécessaire, de même que la recherche et le traitement des causes les plus habituelles d'hémorragie du post-partum doivent être systématiques et rapidement mises en œuvre. Les prostaglandines doivent être utilisées rapidement lorsque l'ocytocine a montré son inefficacité à contrôler une atonie utérine. Enfin, lorsque ces mesures conservatives ont échoué, les techniques de ligature vasculaire radiologiques ou chirurgicales doivent être mises en œuvre de façon rapide. La présence d'équipe expérimentée multidisciplinaire est un élément important du succès. Tout ceci justifie le transfert préventif des patientes à haut risque hémorragique dans des structures de référence.

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