Places respectives
et chronologie des explorations
périnéales postérieures
du post-partum en 2004

P. ATIENZA

Rappel anatomique de la région anorectale

Deux systèmes assurent la continence au niveau anorectal :

- l'un capacitif représenté par le réservoir rectal remarquable par ses propriétés visco-élastiques permettant de stocker un volume croissant sous faible pression,

- l'autre résistif constitué par les deux sphincters anaux. Le sphincter interne de l'anus (SIA), lisse, est doué d'une activité myogène intrinsèque et extrinsèque ; il est sous la dépendance du système nerveux autonome. Le sphincter externe anal (SEA), strié, est composé d'un faisceau superficiel et d'un faisceau profond lui-même étroitement lié au faisceau puborectal du releveur de l'anus tant anatomiquement que fonctionnellement. Il est commandé par le système nerveux central et donc soumis à la volonté. Sa contraction efficace excède rarement une minute. Le sphincter externe est un muscle strié dont la contraction peut être réflexe ou volontaire. Sa contraction tonique contribue à 20 % du tonus sphinctérien basal. Sa contraction volontaire multiplie par 2 ou 3 ce tonus mais est fatigable. Sa durée n'excèdant pas 60 secondes, permet l'adaptation du rectum (de compliance élevée) avec disparition de la sensation de besoin. Le sphincter externe assure donc la continence d'urgence.

L'innervation du SEA est assurée par les nerfs honteux internes ou pudendaux, issus des racines sacrées (S2, S3 et S4), qui cheminent dans les canaux d'Alcock. Leur origine fixe et leur terminaison au niveau du plancher périnéal musculo-ligamentaire expliquent imparfaitement la dénervation périnéale des descentes sévères du plancher pelvien. Le rôle primordial de la neuropathie d'étirement est actuellement reconsidéré, un facteur ischémique possiblement responsable de lésions neurologiques périnéales plus diffuses d'origine obstétricale pourrait être en cause.

Rappel physiologique de la défécation

L'appareil anorectal principalement et accessoirement le côlon contribuent aux mécanismes de continence anale et de défécation.

• Au repos, le canal anal présente une zone de haute pression, objectivée par la manométrie. Le tonus du SIA assure 80 % de cette pression de repos. Le SEA est remarquable par son activité tonique basale se traduisant par une activité électromyographique permanente.

• Au cours d'une hyperpression abdominale brusque (éternuement, changement de position, rire, ...), les mécanismes de la continence sont renforcés par la contraction du SEA et surtout de la sangle puborectale du releveur majorant l'angulation anorectale.

• Au cours de la défécation, il existe une coordination parfaite entre la compliance rectale et les réflexes rectosphinctériens.

L'arrivée de matières dans le rectum déclenche :

1 - une distension rectale avec sensation consciente du besoin,

2 - l'ouverture de la partie haute du canal anal par relâchement du sphincter interne (réflexe recto-anal inhibiteur ou RRAI). Elle permet le contact du contenu rectal avec les récepteurs de la partie haute du canal anal pour identification ; une contraction réflexe du sphincter externe (réflexe recto-anal excitateur ou RRAE) assure un renforcement court et concomitant de la pression intracanalaire,

3 - en cas d'impossibilité de déféquer, une contraction du SEA, puissante et volontaire, permet l'adaptabilité rectale avec disparition de la sensation de besoin,

4 - si la défécation est socialement réalisable, une poussée abdominale permet l'expulsion des matières fécales à travers l'appareil sphinctérien relâché. Au terme de l'exonération, une contraction volontaire du muscle strié referme le canal anal.

La synthèse des différents travaux portant sur les lésions périnéales postérieures post-obstétricales montre bien les altérations entraînées sur les différentes structures de la continence (sphincters, nerfs et sensibilité muqueuse intra-anale) lors des accouchements dystociques ou non.

Particularités liées à la grossesse
et la délivrance vaginale

Les rapports du canal anal en avant sont simples : les muqueuses anales et vaginales ne sont séparées en bas que par une structure tendineuse : le noyau fibreux central du périnée.

Pendant la grossesse, la pression s'exerçant sur le périnée est augmentée, mais du fait de l'antéversion utérine elle s'oriente vers la fente vulvaire et non plus vers la région anococcygienne. Il ne semble pas exister de modification notable de la fonction sphinctérienne. Les pressions de base et la contraction volontaire ne semblent pas différentes de celles des sujets témoins à la manométrie anorectale. Cette notion est actuellement discutée.

L'épisiotomie médio-latérale, incision dirigée du périnée équivalent à une lésion de grade 2, est censée éviter les déchirures périnéales de grade 3 et 4. Elle doit intéresser le faisceau pubo-rectal dans son entier et ne doit donc pas être réalisée trop précocement.

Au décours de tout accouchement non compliqué de rupture sphinctérienne, apparaît une altération de la fonction des sphincters : diminution significative des pressions basales et des pressions de contractions volontaires, mesurées 6 semaines avant et après l'accouchement par voie basse. Au décours d'un accouchement par césarienne programmée, ces pressions ne sont pas modifiées.

Trois mois après l'accouchement, il existe une normalisation spontanée des pressions étudiées en manométrie anorectale.

Cette altération fonctionnelle est la conséquence d'un ensemble de minimes traumatismes obstétricaux à l'origine de dilacérations des fibres conjonctives, musculaires et nerveuses du périnée et de la chute du taux hormonal.

Sur le plan neurologique, des études électrophysiologiques ont mis en évidence un allongement significatif de la latence distale motrice du nerf pudendal chez l'accouchée par voie vaginale. Cette neuropathie distale n'existe pas après une césarienne programmée. Elle se corrige spontanément dans les deux mois suivant l'accouchement dans la majorité des cas.

Si les altérations fonctionnelles et anatomiques secondaires à la délivrance vaginale sont bien connues, dépistées et traitées précocement par la rééducation systématique du post-partum en ce qui concerne le périnée antérieur (troubles de la statique pelvienne, incontinence urinaire), celles du périnée postérieur ne sont étudiées que depuis peu de temps. La rééducation anale n'a pas été, à ce jour, validée (1).

Des explorations fonctionnelles spécifiques : manométrie ano-rectale, électrophysiologie, échographie endo-anale, ont rendu possible la réalisation d'études prospectives dont les résultats permettent une meilleure stratégie diagnostique des lésions du post-partum, leur prise en charge thérapeutique précoce et une approche rationnelle des moyens préventifs à généraliser au sein des maternités.

Descriptions des explorations périnéales postérieures

Elles restent en 2004 au nombre essentiellement de trois, chacune ayant fait l'objet d'amélioration récentes à divers niveaux.

La manométrie anorectale

Une sonde à ballonnets ou cathéters perfusés enregistre les pressions du canal anal. Elle mesure la pression intra-canalaire basale, la longueur du canal anal, l'amplitude et la durée de la contraction volontaire, les caractères du réflexe recto-anal inhibiteur, le volume de la première sensation rectale et le volume maximum tolérable.

C'est un examen indolore, qui confirme l'hypotonie sphinctérienne et la quantifie. Il oriente vers un mécanisme préférentiel de l'IA (trouble de la fonction musculaire prédominant sur le sphincter interne « incontinence passive » et/ou externe « incontinence active » ; trouble de la sensibilité ou du volume rectal). Son caractère reproductible permet d'évaluer l'évolution après traitement. Sa principale évolution a été la mise à disposition de sondes à usage unique pour sa réalisation solutionnant définitivement les problèmes de désinfection délicate de ce matériel.

L'échographie endo-anale

Elle permet la visualisation de la localisation des ruptures, leur siège sur l'anneau sphinctérien, leur degré, et leur hauteur (haute, moyenne ou basse). Cet examen indolore objective la qualité d'une réparation chirurgicale. C'est l'exploration apportant le plus d'informations exploitables. L'apparition ces dernières années de la sonde échographique tri-dimensionnelle permet un meilleur bilan topographique des défects sphinctériens anaux par visualisation de ceux-ci dans tous les plans de l'espace et leurs mesures en circonférence mais aussi en hauteur (2).

Les explorations électrophysiologiques périnéales postérieures

Elles comprennent un examen de détection par électromyographie, une étude de la latence du réflexe bulbo-caverneux, la latence distale motrice du nerf pudendal (grâce à une électrode du St Mark's Hospital qui se fixe au doigt et permet une stimulation du nerf pudendal au niveau de son trajet en regard de l'épine ischiatique) et l'étude des potentiels évoqués corticaux somesthésiques du nerf pudendal.

Elles permettent d'explorer les différents étages neurologiques potentiellement lésés (neuropathie d'étirement, hématome compressif médullaire après anesthésie péridurale, ...). Les dernières années ont vu une informatisation et une miniaturisation importante du matériel.

La manométrie, l'échographie et la latence motrice distale du nerf pudendal sont réalisables et reproductibles chez la femme enceinte et en post-partum. Les explorations électrophysiologiques périnéales postérieures complètes relèvent d'indications précises dans certaines IA du post-partum.

Les lésions anorectales secondaires à l'accouchement
par voie basse

Les ruptures sphinctériennes

Les différents types

Les ruptures sphinctériennes peuvent être diagnostiquées au décours immédiat de l'accouchement : périnée complet du troisième degré (rupture du sphincter externe de l'anus) ou du quatrième degré (rupture de la paroi anorectale comprenant la muqueuse anale) ou rester occultes et se révéler secondairement lors du bilan d'une hypocontinence anale pouvant se manifester après plusieurs décennies.

Le périnée complet

Les lésions de grade 3 compliquent l'expulsion dans 0,5 à 1 % des accouchements par voie basse. Elles sont traitées en règle par une réparation primaire : suture bout à bout du sphincter externe immédiatement après l'accouchement.

Les lésions associées de la muqueuse anale (lésions périnéales de grade 4) peuvent compliquer la réparation primaire par ses risques infectieux et par la formation d'une fistule ano ou rectovaginale.

Malgré le traitement initial, une incontinence anale est notée dans 17 à 47 % des cas.

Les explorations fonctionnelles montrent plusieurs anomalies.

A la manométrie, une persistance de l'altération des pressions sphinctériennes au-delà du 3e mois de post-partum. Elle concerne : la contraction volontaire chez toutes les femmes symptomatiques traduisant en règle une lésion du sphincter externe, le tonus de base après toute lésion périnéale de grade 4 traduisant une lésion associée du sphincter interne.

A l'échographie endo-anale, la persistance d'un défect sphinctérien dans 65 à 80 % des cas, en dépit de la réparation chirurgicale initiale. Il existe un risque d'incontinence définitive significatif (17 %) après un autre accouchement chez les femmes ayant eu une incontinence transitoire après un périnée complet.

Les ruptures sphinctériennes occultes

Elles étaient cliniquement ignorées avant l'échographie endo-anale.

Chez les femmes, il existe une association avec des accouchements traumatiques ou instrumentaux dans l'apparition des ruptures complètes du sphincter externe. En ce qui concerne les défects proximaux (à la partie basse) du sphincter externe ou les défects du sphincter interne, les deux tiers des femmes avaient eu des accouchements considérés comme non compliqués.

Les défects d'origine obstétricale touchent le plus souvent la partie antérieure et moyenne en hauteur de l'anneau sphinctérien, au niveau du sphincter externe dans 90 % des cas, du sphincter interne dans 65 % des cas.

Une étude prospective a confirmé ces données :

- Chez des femmes évaluées par échographie endo-anale 6 semaines avant et après leur accouchement.

- Chez les primipares un défect sphinctérien apparaît dans 35 % des cas.

- Chez les multipares, il préexiste dans 40 % des cas et ce chiffre n'augmente que de 4 % en post-partum.

- Aucune rupture n'est notée après une césarienne.

C'est donc le premier accouchement qui semblait le plus traumatisant pour le sphincter anal. Cette notion a été affinée par deux travaux prospectifs récents démontrant le rôle du second accouchement par voie basse dans l'apparition de novo d'une IA (3,4), ce risque ne semblant pas augmenter pour les délivrances ultérieures.

Dans la moitié des cas la rupture sphinctérienne est mixte, dans un tiers des cas il existe une rupture isolée du sphincter interne. L'atteinte du sphincter externe ne semble survenir qu'en cas de déchirure ou d'épisiotomie (en continuité avec la destruction périnéale) alors que l'atteinte du sphincter interne peut se voir avec un périnée intact.

Seul un tiers de ces femmes sont symptomatiques (impériosité, incontinence anale aux gaz, aux selles liquides dans moins de 10 % des cas) et 40 % d'entre elles s'améliorent avant le 6e mois, sans que les lésions échographiques ne se modifient. Le devenir des femmes asymptomatiques ou présentant des symptômes transitoires reste encore à mieux étudier.

Facteurs favorisants

- La primiparité est un facteur de risque des ruptures sphinctériennes qu'elles soient diagnostiquées d'emblée ou occultes. Le second accouchement vaginal est néanmoins à risque.

- Les accouchements instrumentaux : l'emploi des forceps est associé à l'augmentation du nombre de périnées complets. L'échographie retrouvait une prévalence de 50 à 80 % de défects occultes après leur utilisation, cette notion a été revue à la baisse, inférieure à 13 % (5). L'emploi de ventouses est moins traumatisant : 24 % de défects échographiques. La fréquence des neuropathies est également liée à l'emploi de forceps.

- La durée prolongée de la phase d'expulsion favorise les ruptures sphinctériennes et les neuropathies.

- La macrosomie fœtale (plus de 4 kg), les présentations occipito-postérieures ou par le siège ont été signalées en association avec les périnées complets.

- Les épisiotomies médianes employées par les anglo-saxons sont associées à une multiplication par 3 à 8 de la fréquence de périnées complets. La fréquence de ces lésions est moindre lorsque l'indication de ce type d'épisiotomie est limitée aux accouchements instrumentaux ou aux détresses fœtales.

Les épisiotomies médio-latérales ne suffisent pas à prévenir les ruptures obstétricales des sphincters anaux. La diminution du taux d'épisiotomies de 80 % à 20 %, ne semble pas modifier le taux des lésions périnéales de haut grade.

Un taux idéal d'épisiotomie pour obtenir un minimum de périnées complets serait d'après ces études de 20 à 30 %.

La dénervation périnéale

La latence motrice distale du nerf pudendal est augmentée chez la moitié des femmes accouchant (35 % des primipares, 50 % des multipares) par voie basse ; elle est normale après césarienne. A 2 mois, elle redevient normale, sauf dans 10 % des cas ou elle reste allongée chez les multipares ou après forceps. Cette perturbation persiste et évolue pour son propre compte, en corrélation avec l'apparition d'incontinences urinaires d'effort ou d'incontinences anales aux gaz. La dénervation est présente chez près de 60 % des femmes ayant une rupture sphinctérienne en post-partum.

En résumé, parmi les IA d'origine obstétricale :

- 57 % sont mixtes,

- 29 % ont une rupture sphinctérienne isolée,

- 14 % ont une neuropathie isolée.

Les hématomes intra-sphinctériens

Contemporains des hématomes périnéaux post-obstétricaux, ils ont été identifiés par le développement récent de l'échographie endo-anale. Ils apparaissent comme des images de distensions sphinctériennes, sans rupture, régressives au contrôle échographique à 2 mois. Il justifie de ne pas réaliser une échographie trop précocement en post-partum. Leur retentissement fonctionnel sphinctérien anal n'a pas été étudié à court et moyen terme.

Les fistules ano-périnéales ou ano-vaginales post-obstétricales

Elles représentent 90 % des fistules rectovaginales (FRV) et surviennent dans 0,1 % des délivrances vaginales. Leur siège est antérieur ou médio-latéral (déchirures ou séquelles d'épisiotomies). Le rôle de l'épisiotomie dans l'apparition de ces fistules reste controversé, préventif pour certains ou favorisant pour d'autres par réparation imparfaite ou surinfection. Certaines particularités caractérisent l'origine obstétricale : le trajet souvent direct, la fermeture spontanée possible en post-partum et le rôle du travail prolongé par nécrose transmurale secondaire.

Les fistules rectovaginales d'origine obstétricale sont, classiquement, simples et de bon pronostic. L'échographie visualise les diverticules de la cloison rectovaginale et vérifie l'intégrité sphinctérienne conditionnant l'indication chirurgicale.

L'endométriose intra-sphinctérienne

Plusieurs articles rapportent la présence de nodules endométriosiques dans l'appareil sphinctérien anal voire le muscle puborectal après accouchement. Ils siègent généralement dans la cicatrice d'épisiotomie mais d'autres localisations sont possibles. L'intérêt de l'échographie endo-anale dans leur identification est primordial (6). Le traitement consiste en l'exérèse du nodule avec parfois sphinctérorraphie dans le même temps.

Place respective des EPP dans le post-partum

Les explorations périnéales postérieures (EPP), manométrie anorectale, électrophysiologie périnéale et échographie endo-anale, ont vu leur place respective s'affirmer. La manométrie anorectale

Dans les ruptures sphinctériennes

Elle quantifie l'IA ou hypocontinence du post-partum

Lors de la persistance d'une IA, après rééducation, elle évalue son efficacité et la participation anorectale dans ces troubles résiduels (troubles fonctionnels intestinaux associés).

Dans la dénervation périnéale

Elle permet de quantifier le déficit sphinctérien en l'absence de défect musculaire.

Les hématomes intra-sphinctériens

Elle n'a pas d'indication compte tenu du caractère assez rapidement régressif de cette pathologie. Aucune étude n'a été publiée sur ce sujet.

Les fistules ano-périnéales / ano-vaginales post-obstétricales

Elle évalue la fonction sphinctérienne avant cure d'une fistule anovaginale post-obstétricale en présence ou en l'absence de défect sphinctérien.

L'endométriose intra-sphinctérienne

Elle évalue la fonction sphinctérienne si les nodules endométriosiques siègent dans l'appareil sphinctérien et qu'une résection avec sphinctérorraphie secondaire est envisagée. Aucune étude prospective n'est disponible sur ce sujet.

L'échographie endo anorectale

Les ruptures sphinctériennes

C'est l'examen d'imagerie capital. Elle permet d'objectiver les défects sphinctériens, leur siège (sphincter interne ou externe), leur opérabilité, seuls les défects du sphincter externe supérieurs à 45 degrés et inférieurs à 180 degrés imposent une sphinctérorraphie suivie d'un amélioration fonctionnelle selon les divers travaux de la littérature.

Les hématomes intra-sphinctériens

Elle objective ces épanchements intrasphinctériens dans le post-partum immédiat, et les différentie d'une suppuration. Elle constate leur disparition à deux mois, levant l'hypothèse d'un défect sphinctérien sous-jacent.

Les fistules ano-périnéales / ano-vaginales post-obstétricales

Elle guide le type de chirurgie réparatrice, en l'absence de fermeture spontanée, en précisant l'état de l'appareil sphinctérien.

Si la rupture sphinctérienne antérieure nécessite une sphinctérorraphie, une intervention type musset est préférable.

Si l'appareil sphinctérien est intact, un lambeau d'abaissement est souhaitable.

L'endométriose intra-sphinctérienne

Elle visualise les nodules endométriosiques, leur situation et leur importance.

L'électrophysiologie périnéale postérieure

Les ruptures sphinctériennes

La mesure de la LMD du nerf pudendal aurait un intérêt pronostique fonctionnel avant sphinctérorraphie

La dénervation périnéale

Elle authentifie une éventuelle atteinte plexique (7) après un accouchement dystocique voire certains hématomes rachidiens après anesthésie péridurale.

La répétition de ces examens permet la surveillance ultérieure de ces femmes à risque d'IA secondaire et précise le rôle préventif d'une césarienne (8) programmée lors des accouchements ultérieurs.

Chronologie des EPP dans le post-partum

Dans le post-partum immédiat

Aucune exploration périnéale postérieure n'est justifiée, pour les pathologies abordées dans cet exposé avant trois mois et après réalisation des 10 séances de rééducation périnéale. Pour les fistules anovaginales post-obstétricales ce délai doit être également respecté connaissant la possibilité de fermeture spontanée. Le problème principal reste celui de la continence anale.

A 3 mois de l'accouchement par voie vaginale

Après réalisation des dix séances de rééducation habituelle, la persistance d'une IA aux 2 (gaz et selles liquides) ou 3 modes (gaz, selles liquides et solides) autorise la réalisation d'une manométrie anorectale permettant d'objectiver la réalité du déficit sphinctérien, son type et prescrire une kinésithérapie complémentaire éventuelle.

A 6 mois de l'accouchement par voie vaginale

La persistance d'une IA aux 2 ou 3 modes doit entraîner la réalisation d'une exploration complète périnéale postérieure comprenant : manométrie anorectale, échographie endo-anale et électrophysiologie périnéale postérieure.

Selon les résultats de ces explorations, l'indication d'une sphinctérorraphie sera évaluée de première intention avant d'envisager le recours aux autres traitements des IA sévères.

Une information sera donnée à la patiente concernant le risque anorectale d'une autre délivrance vaginale ainsi que les risques inérant à la césarienne programmée (8).

Intérêt des EPP dans la prévention d'une IA par césarienne
programmée ?

Ce problème complexe n'est pas actuellement tranché. Le rôle délétère, sur l'appareil sphinctérien, des deux premiers accouchements, de plus en plus admis, est à considérer.

Un groupe de parturiente à risque chez lequel une césarienne doit être discuté a été proposé (9) (Tableau) ; il est imprécis et imparfait. Si l'indication d'une césarienne lors du premier accouchement semble « de bon sens » en cas d'antécédents chirurgicaux d'IA, de Maladie de Crohn anopérinéale active et d'IA sévère en revanche il semble que, à titre d'exemple, les anastomoses iléorectales, contrairement aux iléo-anales, ne soient pas une indication systématique à une césarienne programmée (10). Des travaux complémentaires sont indispensables sur ce sujet. Il semble raisonnable, chez ces femmes à risque, de proposer à 6 mois d'un premier accouchement par voie vaginale la réalisation des trois examens périnéaux postérieurs devant la persistance de signes cliniques d'IA même aux gaz seuls.

Conclusion

En 2004, la diminution de la mortalité néonatale et maternelle obtenues grâce aux progrès des techniques obstétricales doit s'associer à une prévention de l'incontinence autant anale qu'urinaire du post-partum. Ce dépistage, initié par un interrogatoire ciblé, s'appuie secondairement sur des EPP dont les résultats seront discutés en fonction du contexte clinique, patiente par patiente. La synthèse, effectuée par le proctologue, aidera l'obstétricien dans le choix de sa voie d'accouchement permettant la diminution des lésions génératrices d'un lourd handicap maternel chez ces femmes à l'espérance de vie en progression constante. Parmi les 700 000 accouchements par voie vaginale réalisés annuellement en France, il est estimé chez les primipares entre 1 et 2 % l'apparition d'une incontinence anale durable aux gaz et selles liquides. Plusieurs milliers de femmes augmentent, chaque année, cette population dont le handicap dégradant génère, de facto, un coût financier croissant pour la collectivité.Bibliographie

[1]   Meyer S, Hohlfeld P, Achtari C, De Grandi P. Pelvic floor education after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2001 ;97 :673-7.

[2]   Williams AB, et al. Anal sphincter damage after vaginal delivery using three-dimensional endosonography. Obstet Gynec 2001 ; 97 : 770-5.

[3]   Fynes M, Donnelly V, Behan M, et al. Effect of second vaginal delivery on anorectal physiology and faecal continence : a prospective study. Lancet 1999 ;354:983-6.

[4]   Abramowitz L, Sobhani I, Ganansia R, Vuagnat A, Benifla JL, Darai E et al. Are sphincter defects the cause of anal incontinence after vaginal delivery ? Results of a prospective study. Dis Colon Rectum 2000 ;43 :590-8.

[5]   De Parades V, Thabut D, Etienney I, et al. Les defects sphinctériens anaux après accouchement par forceps ou spatules : analyse critique par une étude prospective chez 93 femmes. Gastroenterol Clin Biol 2002 ;26 :A33.

[6]   Hauge C, Bachmann Nielsen M, Rasmussen O, Christiansen J. Clinical findings and endosonographie appearance of endometriosis in the anal sphincter. J Clin Ultrasound 1993;21:48-51.

[7]   Ismael SS, Amarenco G, Bayle B, Kerdraon J. Postpartum lumbosacral plexopathy limited to autonomic and perineal manifestations : clinical and electrophysiological study of 19 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 ;68 :771-3.

[8]   Recommandations pour la pratique clinique. La césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000 ;29(suppl 2) : 8-109.

[9]   Abramowitz L, Sobhani I. Complications anales de la grossesse et de l'accouchement. Gastroenterol Clin Biol 2003 ; 27 :277-83.

[10]   Ravid A, Richard CS, Spencer LM, O'Connor BI, Kennedy ED, MacRae HM, et al. Pregnancy, delivery, and pouch function after ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 2002 ;45 :1283-8.

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Tableau 1 : Parturientes chez qui un accouchement par césarienne doit être discuté
pour des raisons proctologiques [9].

• Antécédent de chirurgie colo-proctologique (pour incontinence anale, malformation anale congénitale opérée, anastomose iléo-anale ou iléo-rectale, fistulotomie, sphinctérotomie, ...).

• Antécédent de lésion anopérinéale sévère de la Maladie de Crohn.

• Incontinence anale avérée

• Antécédent de pathologie neurologique touchant le périnée

• Secondipare avec :

n Premier accouchement traumatique (forceps, déchirure du périnée, incontinence anale transitoire du post-partum)

n Déficit significatif à la manométrie ou à l'échographie endo-anale.

n Association de deux indications relatives obstétricale et proctologique

n Demande de la parturiente après information des risques d'un accouchement par voie basse.

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