Peut-on prévenir les incontinences postobstétricales
?
O. DUPUIS, R.-C. RUDIGOZ, P. MADELENAT
Introduction
L'étude de MacLennan AH (1), qui concerne
une population d'hommes et de femmes âgés de 15 à 17 ans, dont 1
546 femmes, a montré que le risque d'incontinence anale aux gaz et aux selles
chez la femme était supérieur à celui de l'homme ; et que, les taux
d'incontinences urinaire et anale augmentent progressivement avec l'âge. Compte
tenu de l'évolution de la pyramide des âges, on peut s'attendre à
une augmentation notable des consultations pour incontinences urinaire et anale
dans les prochaines années (2).
Les facteurs de risque des déchirures périnéales
Deux études publiées en 2001, l'une
aux Pays Bas, l'autre en Californie, ont recherché dans des registres d'accouchements
les facteurs de risque des déchirures périnéales. L'étude de
De Leeuw (3) s'est intéressée au devenir de 784.283 accouchements, tandis
que l'étude californienne d'Handa (4) s'est intéressée à 2 101
843 naissances. Le nombre de périnées complets dans ces deux populations
était respectivement de 5 528 (2 %) et 123 009 cas (6 %).
Ces deux études sont les séries
les plus importantes publiées à ce sujet, leurs résultats sont concordants.
Les facteurs de risque de déchirure périnéale sont la primiparité,
le poids du nouveau-né, la prolongation de la deuxième phase du travail,
les présentations postérieures, les extractions instrumentales et les
manœuvres obstétricales.
Parité
Il s'agit bien sûr de la primiparité
vaginale. Ainsi une femme deuxième pare qui a dans ses antécédents
un accouchement par césarienne doit être considérée comme une
primipare « vaginale ». C'est en effet lors du premier accouchement
que le risque est le plus important pour le sphincter externe.
Origine ethnique
Dans l'étude de De Leuw (3), l'origine asiatique
des patientes est également un facteur de risque des déchirures périnéales.
Les patientes d'origine indienne ont un risque de déchirure périnéale
supérieur.
Poids du nouveau-né
Il existe une relation linéaire entre le
poids du nouveau-né et le risque de périnée complet avec une augmentation
significative pour chaque intervalle de 500 g.
La prévention et le diagnostic
de la macrosomie fœtale repose sur le dépistage et le traitement des diabètes
gestationnels. Les macrosomies doivent être dépistées en utilisant
l'interrogatoire de la patiente, la mesure de la hauteur utérine et l'estimation
de poids fœtal échographique (formule d'Hadlock). Toute estimation de poids
> 4 000 g fait entrer la patiente dans un groupe à haut risque avec nécessité
pour la sage-femme de prévenir l'obstétricien de l'accouchement de la
patiente afin de minimiser les risques de périnée complet et de dystocie
des épaules.
Présentation
Les présentations postérieures constituent
également un facteur de risque. Elles devraient elles aussi être diagnostiquées
pendant le travail. Des travaux récents font état des limites du diagnostic
de la présentation par le toucher vaginal. L'échographie pourrait aider
l'équipe obstétricale à prévoir les dégagements en occipito-sacré.
Durée de la deuxième phase du travail
Il existe une relation linéaire entre le
taux de périnées complets et la durée de la deuxième phase de
travail. Les pièges bien classiques qui peuvent prolonger cette phase doivent
être évités, c'est le cas en particulier du globe vésical, d'où
la nécessité d'un sondage vésical régulier pendant le travail
chez les femmes sous péridurale. C'est le cas également de l'hypocontractilité
utérine chez les femmes sous anesthésie péridurale (d'où l'intérêt
de l'augmentation des contractions utérines par une perfusion de Syntocinon).
Extraction instrumentale
Toutes les études (études de cohortes
s'intéressant aux déchirures périnéales, registres de naissances)
mettent en évidence l'effet délétère des extractions instrumentales,
qu'elles soient réalisées par forceps ou par ventouse.
Les études de Donnelly (5), de
Madelenat (6) et de Mac Arthur (7) retrouvent respectivement des risques relatifs
de 7,2, 4,5 et 2 pour l'incidence de l'incontinence anale après extraction
instrumentale. La prévention passe par la diminution des indications d'extractions
instrumentales. Les extractions de convenance sont contre-indiquées. Une extraction
instrumentale sur deux est indiquée pour une suspicion de souffrance fœtale
liée à une anomalie du RCF, or il est démontré que les anomalies
du RCF sont un reflet assez médiocre du bien-être fœtal. Les équipes
obstétricales doivent avoir à leur disposition des instruments qui permet
d'apprécier plus précisément la physiologie fœtale : pH au scalp,
oxymétrie de pouls fœtal, ou ECG fœtal (système STAN 21). La mise en place
de cette surveillance permet de rassurer l'équipe obstétricale sur le
bien-être fœtal, de laisser progresser la présentation et de ne pas réaliser
d'extraction instrumentale.
La réalisation de l'extraction
instrumentale doit respecter des principes chirurgicaux dont le premier est la réalisation
d'une analgésie de qualité. La synchronisation entre la parturiente et
l'obstétricien est également importante. L'extraction par ventouse ou
par forceps doit mettre en œuvre des tractions progressives. Enfin la présentation
doit être correctement diagnostiquée afin de connaître précisément
l'axe de traction et celui du complément de flexion. L'épisiotomie doit
être suffisamment précoce et large pour sectionner le muscle releveur
et protéger le sphincter externe.
Faut-il privilégier la ventouse
ou le forceps ? Les études réalisées sont de 2 ordres :
1 - Celles qui recherchent l'incidence
des déchirures périnéales dans un groupe de patientes ayant eu des
forceps par rapport à un groupe de patientes ayant eu des ventouses (tableau
1) ; ces études montrent que le taux de périnées complets est légèrement
supérieur dans le groupe forceps.
2 - Celles qui s'intéressent
à l'incidence échographique des déchirures du sphincter externe ;
ces travaux ont été initiés par Sultan en Angleterre en 1993 et ont
fait l'objet de plusieurs publications. L'incidence des défects échographiques
est deux fois supérieures dans le groupe forceps.
On remarquera cependant le nombre faible
de patientes inclues dans chaque étude. Ainsi en 1993, Sultan (8) note 81 %
de défects échographiques dans le groupe forceps contre 0 % dans le groupe
ventouses mais il n'y a que 10 patientes dans le groupe « forceps »
et 5 dans le groupe « ventouses » !
Il existe cependant, des études
discordantes, c'est le cas du registre californien (4) qui trouve un risque relatif
pour la ventouse de 2,3 contre 1,5 pour le forceps et de l'étude de Johanson
RB (9). Cette étude est la seule étude contrôlée randomisée
qui compare les signes fonctionnels d'incontinence anale et d'incontinence urinaire
5 ans après la réalisation d'une extraction instrumentale, les patientes
étant randomisées, forceps dans un bras et ventouse dans l'autre. Cette
étude ne découvre pas de différence significative du taux d'incontinences
urinaires et anales dans ces deux groupes.
Une étude prospective concernant
les patientes ayant eu un forceps devrait être faite afin de confirmer ou d'infirmer
les résultats de la littérature.
Réalisation d'une épisiotomie médiolatérale
De nombreuses séries ont comparé la
pratique sélective ou routinière de l'épisiotomie médiolatérale
sur l'incontinence urinaire. Ces études ne trouvent pas de différence
significative pour l'incontinence urinaire 3 ans après l'accouchement.
D'autres études comparent le pourcentage
de périnées complets dans le groupe épisiotomie « sélective »
par rapport au groupe épisiotomie « routinière ».
Les cinq études publiées représentent un total de 5 366 patientes.
Le pourcentage de périnées complets est identique (1,6 %) dans les deux
groupes épisiotomie « sélective » et « épisiotomie
routinière ». Ces séries démontrent que les épisiotomies
faites de manière routinière ne protègent pas contre les déchirures
périnéales. Les taux d'épisiotomies sont compris entre 51 et 100
% dans les équipes qui pratiquent des épisiotomies « systématiques »
et entre 8 et 30 % dans les équipes qui pratiquent des épisiotomies « sélectives ».
On peut donc considérer qu'une incidence d'épisiotomie supérieure
à 30 % n'est pas justifiée.
L'épisiotomie médiolatérale
faite de manière sélective permet-elle de diminuer le risque de périnée
complet ?
Pour répondre à cette question,
nous avons analysé les séries publiées qui indiquent le risque de
périnée complet dans le groupe qui a bénéficié d'une épisiotomie
médiolatérale sélective pas rapport au groupe qui n'en a pas eu.
Chez la primipare, il semble exister
un effet protecteur de l'épisiotomie médiolatérale sélective
avec un risque divisé par 2,5 à 2,7. Cependant, aucune étude n'a
été réalisée sur la taille de l'épisiotomie ni sur sa précocité.
Pourtant, il est probable que l'épisiotomie médiolatérale n'a un
intérêt que si elle permet la section complète du muscle releveur
du côté droit (à distance de son insertion avec le sphincter externe,
celui-ci se retrouvant alors mis à distance et donc protégé) et si
elle est assez précoce.
Episiotomie médiane
Dans les pays anglo-saxons, en particulier aux
Etats-Unis, de nombreuses équipes réalisent encore des épisiotomies
médianes, celles-ci présentant des avantages théoriques, à savoir
une section moins hémorragique, une réparation qui peut être faite
de manière simple compte tenu de la symétrie de l'incision, enfin, certains
avaient évoqué la possibilité d'une reprise précoce des rapports
sexuels. Pourtant, la quasi totalité des séries publiées entre 1980
(10) et 1999 (11) montrent que la réalisation d'une épisiotomie médiane
multiplie le risque de périnée complet par un facteur compris entre 2
et 22 (12). Seule l'étude rétrospective d'Anthony (13) ne montre pas d'incidence
significative de l'épisiotomie médiane sur le risque de périnée
complet. Lors de l'expulsion, la distance séparant la paroi vaginale du sphincter
externe au niveau de la fourchette vulvaire est extrêmement courte, une épisiotomie
faite au niveau médian entraîne donc de facto une section partielle ou
complète du sphincter externe. Celle-ci est donc contre-indiquée (tableau
5).
Importance des contrôles visuel et manuel du périnée
Plusieurs études suédoises ont montré
l'importance des contrôles visuel et manuel du périnée pendant l'accouchement.
Qu'il s'agisse de l'étude de Samuelsson (14) ou de celle de Parnell (15), il
est montré que la visualisation du périnée diminue le risque de périnée
complet. Par ailleurs, l'étude de Pirhonen (16) a montré que le contrôle
manuel du périnée était important. Il s'agit là de réaliser
la classique manœuvre de Ritgen (retenir avec la main gauche la tête du nouveau-né
qui est repoussée vers le pubis tandis que la main droite de l'accoucheur soutient
le périnée avec le pouce et l'index en crochetant avec le majeur le menton
du nouveau-né) qui diviserait par 13 le risque de périnée complet,
ce qui expliquerait les différences observées dans les taux de périnées
complets entre le Danemark et la Suède.
Césarienne
Les césariennes réalisées en cours
de travail, en particulier au-delà de 8 cm ne permettent pas de prévenir
complètement les lésions périnéales obstétricales. Les
travaux de Sultan (17) ont montré qu'il existait chez ces patientes un allongement
des temps de latences distales moteurs des nerfs honteux internes en post-partum.
Dans la série de Mac Arthur (18) sur 113 césariennes faites en urgence,
6 femmes ont présenté des incontinences anales ou des urgences fécales
de novo. La césarienne faite en cours de travail ne met pas les patientes à
l'abri des incontinences urinaires postobstétricales du fait de ces lésions
d'étirement neurologiques déjà constituées au moment de la césarienne.
En revanche, la césarienne faite
avant le début spontané du travail prévient les lésions du sphincter
externe et en grande partie les lésions d'étirement du nerf honteux interne.
Le débat entre accouchement voie basse et césarienne systématique
est réducteur. La césarienne est un acte chirurgical et a une mortalité
et une morbidité propre. Signalons les risques anesthésiques : syndrome
d'inhalation du fait des difficultés d'intubation liées au terrain obstétrical
; les risques peropératoires à type de blessures vésicales, digestives,
urétérales ; les risques postopératoires immédiats, accident
thrombo-embolique, embolie amniotique ; enfin les risques à distance liés
à l'existence d'un utérus cicatriciel pour les grossesses ultérieures
(rupture utérine, placenta percreta avec envahissement vésical). Ces risques
doivent être mis en balance avec les risques de l'accouchement par voie basse
tant pour les retentissements sur le sphincter externe, les nerfs honteux internes
et des risques néonataux liés à l'extraction.
Les travaux de Mac Lennan (1) et de
Peyrat (19) à l'hôpital Tenon à Paris ont montré que chez la
nulligeste, le taux d'incontinence aux gaz était de 5 %, d'incontinence fécale
de 2 %, d'incontinence urinaire d'effort de 11 à 14 % et d'instabilité
vésicale de 4 à 6 %. Enfin, même chez les femmes qui n'ont eu que
des césariennes, les taux d'incontinence aux gaz sont de 9 %, fécale de
4 % et urinaire d'effort de 18 à 33 % et l'instabilité vésicale de
6 à 10 % (1,19).
En conclusion les césariennes
de convenance ne mettent pas les femmes à l'abri d'une incontinence anale ou
urinaire.
Prévention secondaire
La prévention secondaire consiste à
identifier des déchirures du sphincter externe et à en faire une réparation
optimale. Il paraît souhaitable que chaque maternité dispose d'un protocole
de réparation des sphincters externes. L'intervention sera au mieux réalisée
par un praticien qualifié en milieu chirurgical avec une anesthésie suffisante.
L'anesthésie locale n'est pas recommandée et la réfection d'un périnée
complet doit être réalisée sous anesthésie locorégionale
ou générale.
L'acte chirurgical doit être supervisé
par un praticien sénior. Le premier temps consiste à repérer par
un fil tracteur chacune des cornes sphinctériennes puis à réaliser
une suture en utilisant un fil résorbable. Deux points en U sont faits en superposant
chacun des chefs sphinctériens. L'antibioprophylaxie doit être systématique
et le suivi postopératoire attentif. Des conseils diététiques sont
recommandés avec un régime « selles molles ». La patiente
sera revue 1 mois puis 3 mois après l'accouchement. On pourra alors lui remettre
un questionnaire pour évaluer l'incontinence anale séquellaire.
Prévention tertiaire
L'étude de Sultan parue en 1993 dans le New
England Journal of Medecine (8) a mis en évidence qu'il existait jusqu'à
35 % de défects échographiques chez la primipare après un accouchement.
On doit cependant noter dans cette série que seulement 13 % des femmes présentent
des signes d'incontinence anale. Ces chiffres ont été confirmés par
des études ultérieures (1999, 2000, 2001). Les taux de défects échographiques
sont compris entre 9 et 53 % et les taux d'incontinence anale entre 0 et 17 %. Il
apparaît donc que 50 % des femmes ayant un défect échographique sont
asymptomatiques. La mise en place de mécanismes compensateurs (compensation
grâce aux muscles releveurs de l'anus) permet de conserver un « cap
anal » de qualité. Cependant, on doit s'interroger sur la validité
de l'échographie endoanale. Cet examen est apparu en 1989 et a été
décrit par Law PJ (8). Une des premières évaluations de l'échographie
endoanale a été réalisée 9 ans plus tard et publiée par
Sentovich (21). Cet auteur a étudié la variabilité interobservateur
dans la pratique de l'échographie endoanale à la recherche d'un défect
sphinctérien antérieur. L'auteur a pu montrer que dans 20 à 40 %
des cas il existait un désaccord entre les 2 échographistes. Par ailleurs,
la fiabilité de l'échographie est supérieure pour les défects
des sphincters internes par rapport aux sphincters externes. Enfin la fiabilité
était meilleure pour comparer les images obtenues entre 0 et 0,5 cm de la marge
anale par rapport à celles obtenues enter 0,5 et 3 cm de la marge anale. Il
semble donc que l'ensemble des défects échographiques observés après
un accouchement ne soit pas tout entier lié à un défect du sphincter
externe. Cette hypothèse est étayée par l'étude de Williams
AB (22) en utilisant une sonde d'échographie tridimensionnelle. L'auteur a
ainsi étudié le périnée de 45 patientes primipares après
un accouchement par voie basse. Il trouve 13 lésions échographiques soit
29 % des patientes : 9 ont une lésion du faisceau pubo-anale du releveur de
l'anus, 3 des lésions du muscle transverse superficiel et 5 des lésions
du sphincter externe. Ainsi, si 29 % des femmes ont des lésions échographiques,
seules 11 % ont des lésions du sphincter externe. À la lumière de
ces deux études, il nous semble que chez les femmes asymptomatiques, il n'est
pas nécessaire de réaliser une échographie endoanale systématique
à la recherche d'un défect échographique. L'étude publiée
par Fyness M (23) a cependant montré que 3 des 7 femmes asymptomatiques qui
avaient un défect du sphincter externe après le premier accouchement,
souffraient d'une incontinence anale après le deuxième accouchement. Cet
auteur proposait donc une césarienne systématique chez les femmes ayant
un défect échographique après la première grossesse. Nous pensons
que les femmes qui ont une symptomatologie d'incontinence anale avant l'accouchement
ou qui ont eu un périnée complet compliqué peuvent avoir une césarienne
prophylactique pour protéger le complexe sphinctérien. Les femmes qui
ont des lésions sphinctériennes infracliniques doivent être informées
du bénéfice possible de la césarienne prophylactique progranmmée,
mais il n'existe pas actuellement d'arguments suffisamment puissants pour valider
définitivement cette attitude.
Concernant l'incontinence urinaire
d'effort postobstétricale, la réalisation d'une césarienne prophylactique
ne nous paraît pas justifiée. Les nouvelles techniques de chirurgie peu
invasives (TVT) ont un taux de succès élevé, peuvent être faites
sous anesthésie locale et peuvent être proposées à la patiente
à distance de l'accouchement.
De l'evidence based medecine aux modifications de pratiques
obstétricales
Concernant l'épisiotomie, on peu s'étonner
de voir l'épisiotomie médiane être toujours très utilisée
aux Etats-Unis alors même que ce pays a été le premier à prôner
une médecine basée sur les faits. La modification des pratiques obstétricales
est difficile et doit être faite par des professionnels. Ainsi, les techniques
d'épisiotomie médiolatérale doivent être enseignées. Leur
réparation est plus complexe et ce geste devrait également être enseigné
de manière spécifique. Il en est de même pour les techniques d'extraction
instrumentale. Il nous paraît dangereux de vouloir modifier radicalement les
habitudes obstétricales et de passer par exemple de l'application du forceps
à l'application de la ventouse. Ainsi aux Etats-Unis, la FDA (24) a dû
publier un avis mettant en garde les obstétriciens, compte tenu des complications
néonatales liées à l'augmentation de l'utilisation de la ventouse.
Forceps et ventouse obstétricale nécessite un apprentissage chirurgical.
Le travail que nous faisons actuellement
avec les ingénieurs de l'Insa de Lyon permettra, nous l'espérons, d'enseigner
aux jeunes obstétriciens les principes chirurgicaux des extractions instrumentales
sur un simulateur d'accouchement.
Conclusion
Il est possible de prévenir un certain nombre
des incontinences anales et urinaires postobstétricales et de diminuer le risque
de lésions périnéales. On doit retenir les 10 commandements de l'obstétricien.
1 - Réalisation d'une césarienne
prophylactique si la patiente présente des symptômes d'incontinence anale
et un défect échographique sphinctérien.
2 - Diagnostic précoce des
macrosomes.
3 - Diagnostic précoce des
présentations postérieures et des dégagements en occipito-sacrés.
4 - Contrôles visuel et
manuel attentifs du périnée des primipares « vaginales ».
5 - Réalisation d'épisiotomie
médiolatérale suffisamment importantes et précoces chez la primipare.
6 - Contre-indication des épisiotomies
médianes.
7 - Contre-indication des extractions
instrumentales de convenance.
8 - Respect d'un protocole strict
en cas d'extraction instrumentale (axe de traction, contre-indication de l'asynclitisme
et axe du complément de flexion).
9 - Promotion des techniques
d'apprentissage sur simulateur actuellement en cours de développement.
10 - Diagnostic et réparation
chirurgicale des déchirures du sphincter externe.
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