Les contraceptions difficiles

S. CHRISTIN-MAITRE

Cinq à dix pourcents des femmes ne peuvent bénéficier des contraceptions estro-progestatives « classiques », la contraception estroprogestative représentant cependant le type de contraception réversible le plus efficace et le mieux toléré. La prescription de la contraception est donc difficile chez les femmes qui ne peuvent utiliser des estrogènes. La deuxième difficulté se présente essentiellement chez les femmes dont la compliance est difficile. La troisième difficulté est le groupe des femmes après l'âge de 35 ans.

Quelles sont les femmes qui présentent des contre-indications aux estro-progestatifs ? Que leur proposer ?

Les contre-indications relatives ou absolues des estrogènes sont :

- les dyslipidémies,

- les diabétiques de type 1 et de type 2,

- l'adénome à prolactine,

- le tabac,

- l'hypertension artérielle,

- les troubles cardiovasculaires à type de coronaropathie ou d'accident
vasculaire cérébraux,

- les migraines,

- les troubles de la coagulation, susceptibles d'induire des phlébites,

- le lupus,

- l'endométriose sévère,

- les cancers hormonodépendant.s

Dans les dyslipidémies, le taux de triglycérides est le plus préoccupant pour prescrire un estroprogestatif. En effet, un taux avant la mise sous traitement, supérieur à 3 g/l contre-indique la prescription des estroprogestatifs. En cas d'hypercholestérolémie, un estroprogestatif peut être administré si la dyslipidémie est traitée avec un taux de LDL cholestérol inférieur à 2 g/l. Sous traitement, si le taux de cholestérol est supérieur à 3 g/l, la contraception estroprogestative doit être arrêtée.

En cas de diabète, la nécessité d'une contraception très efficace est nécessaire car les grossesses doivent être planifiées chez les femmes ayant un diabète. Avant de prescrire une contraception chez les diabétiques, il est nécessaire d'évaluer le risque cardiovasculaire. Ce risque pour les diabétiques de type 2 est souvent élevé que pour les jeunes diabétiques de type 1, car les patientes sont souvent obèses et hypertendues. La durée d'évolution du diabète dans la prise de décision vis-à-vis du type de contraception, est à prendre en considération. L'effet des estroprogestatifs sur le métabolisme glucidique n'est pas majeur. Si certaines études ont montré une légère augmentation de l'insulinorésistance sous estroprogestatifs, les modifications de la glycémie restent faibles. Ainsi, la contre-indication absolue de la contraception estroprogestative de la patiente diabétique persiste si la patiente est mal équilibrée mais ne doit pas être retenue à l'heure actuelle de manière systématique.

L'adénome à prolactine lorsqu'il s'agit d'un microadénome (inférieur à 10 mm de diamètre) n'est plus une contre-indication absolue à la contraception estroprogestative. En effet, les estroprogestatifs peuvent être administrés sous réserve d'une mesure du taux de prolactine à 1 mois et à 2 mois pour voir s'il existe une augmentation du taux de prolactine sous estrogènes. Par contre, en cas de macroadénome, une contraception estroprogestative est contreindiquée.

Le tabagisme constitue un facteur de risque majeur d'accident coronarien ou d'accident vasculaire chez les femmes sous estroprogestatifs. Des études épidémiologiques ont évalué que chez les femmes qui fument plus de 25 cigarettes par jour, le risque d'infarctus du myocarde est multiplié par 30. Ce risque est particulièrement élevé après l'âge de 35 ans.

La coronaropathie ou l'hypertension sévère est une contre-indication aux estro-progestatifs.

Il est nécessaire d'être vigilant vis-à-vis du nombre de facteur de risque
cardiovasculaire chez une patiente chez qui une contraception doit être
prescrite.

Que prescrire ?

En cas de contre-indication des estrogènes, les pilules faiblement dosées en estrogènes ne doivent pas être préférées aux pilules plus fortement dosées. En effet, les risques de phlébite sont de 20/100 000 années femme sous EP de deuxième génération de 30/100 000 années femme sous EP de troisième génération. Le risque d'IDM est comparable.

Dans les cas de contre-indication aux estrogènes, la contraception progestative pure peut être prescrite. Il est nécessaire de distinguer les microprogestatifs des macroprogestatifs. Ces derniers même s'ils sont largement utilisés, n'ont pas d'AMM pour la contraception. Leur retentissement au long cours reste encore mal évalué. Les microprogestatifs nécessitent une prise régulière quotidienne. Leur inconvénient essentiel est la survenue de spottings. La compréhension des mécanismes de saignement devrait permettre des améliorations dans la tolérance de ce type de traitement.

Une autre solution en cas de contraception difficile réside dans la contraception mécanique, en particulier par le stérilet contenant de la progestérone.

Il ne faut pas oublier en cas de rapports peu fréquents, la contraception du lendemain à base de progestatif, sans estrogènes.

En cas de problèmes de compliance, il est souhaitable de proposer une contraception à longue durée d'action. Si les injections intramusculaires doivent être réservées aux femmes présentant des troubles psychiatriques, les stérilets ou les implants doivent être proposés chez les femmes ne souhaitant prendre des comprimés de manière quotidienne.

Au total, environ 10 % des femmes présentent des contre-indications aux estroprogestatifs. Dans ces cas, les progestatifs purs peuvent être utilisés. Dans les années qui viennent, l'utilisation de modulateurs de la progestérone pourra être envisagée. Les premiers essais semblent très prometteurs.

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