Ostéopénie, ostéoporose
Quel bilan faire ?
Quel traitement proposer ?

F. TREMOLLIERES, J.-M. POUILLES, C. RIBOT

L'ostéoporose est une maladie déminéralisante du squelette que se définit par un état de fragilité diffuse, lié à une diminution de la masse minérale et des altérations de la micro-architecture osseuse et qui peuvent se compliquer de fractures à l'occasion de traumatismes minimes. Le développement des méthodes de mesure non invasives du contenu minéral osseux a permis d'établir une nouvelle définition « densitométrique » de l'ostéoporose (1) avant la survenue de l'évènement fracturaire qui constitue certes l'expression clinique de la maladie, mais qui représente déjà un stade évolué de celle-ci.

L'ostéoporose se définit désormais comme une diminution de la densité minérale osseuse (DMO) de plus de 2,5 écart-types de la valeur maximale de l'adulte jeune (t-score < -2,5), alors que l'ostéopénie représente la situation dans laquelle le t-score est inférieur à -1 mais supérieur à -2,5. L'ostéopénie constitue ainsi un facteur de risque de la fracture ostéoporotique, selon la relation bien établie par de nombreuses études prospectives associant diminution de la DMO et augmentation du risque fracturaire. Pour chaque réduction d'1 écart-type (soit, environ 10 à 15 %) de la DMO, il existe un doublement du risque de fracture aussi bien chez la femme, que l'homme. Il est cependant important de garder en mémoire que cette définition de l'ostéoporose ne s'applique qu'à la technique d'absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA) et aux mesures réalisées sur les sites axiaux : vertèbres et/ou l'extrémité supérieure du fémur.

Quelles explorations complémentaires
devant une ostéoporose ?

La mise en évidence d'une diminution de la DMO telle, qu'elle permet de classer la patiente dans le groupe des femmes à ostéoporose densitométrique, doit conduire à soulever la question de l'étiologie de cette ostéoporose. De fait, les explorations complémentaires visent avant tout à éliminer une ostéoporose secondaire et notamment une endocrinopathie ou une hémopathie maligne (tableau 1). Certaines d'entre elles peuvent être guidées par l'anamnèse et les données de l'examen clinique. En théorie, ces explorations seront d'autant plus à recommander que la femme est jeune (témoignant de l'importance du déficit). Il ne faut cependant pas méconnaître que, dans cette situation, la recherche étiologique est rarement positive et que dans notre expérience, la mise en évidence d'une cause d'ostéoporose secondaire n'est retrouvée que dans 2 à 3 % des cas, en dehors de tout contexte clinique évocateur (pathologie endocrinienne évolutive, corticothérapie en cours ou récente, hémopathie maligne...). Ceci s'explique avant tout par le déterminisme génétique de la masse osseuse qui sous-tend plus de 80 % du niveau de la DMO. La recherche d'antécédents de fractures chez les ascendants peut représenter un élément d'orientation en cas de positivité. Il peut également ne pas être inintéressant de pouvoir disposer d'une mesure de la DMO chez la mère et/ou le(s) fille(s) de la patiente de manière à confirmer cette hypothèse d'une masse osseuse génétiquement abaissée.

Avec l'âge, un t-score diminué est une éventualité plus fréquente qu'en début de ménopause (la prévalence de l'ostéoporose densitométrique passe de l'ordre de 8 à 10 % entre 45 et 55 ans, à près de 30 % au-delà de 65 ans), ce qui peut soulever l'intérêt réel de la recherche systématique d'une ostéoporose secondaire, d'autant que l'ancienneté de la ménopause et le taux de perte osseuse post-ménopausique sont des facteurs de risque complémentaires. Néanmoins, la prudence doit rester de mise surtout si le déficit osseux est important et/ou s'il est associé à des antécédents personnels de fractures par fragilité. Une diminution de la taille peut être informative d'un antécédent de fracture vertébrale asymptomatique (ce qui le cas chez environ 2/3 des patientes fracturées). En cas de doute, une radiographie du rachis dorso-lombaire de face et de profil est à recommander. La mise en évidence d'une TSH effondrée en faveur d'une hyperthyroïdie asymptomatique ou infra-clinique est également une éventualité plus fréquente qu'en début de ménopause.

Si cette recherche étiologique apparaît logique devant la mise en évidence d'un t-score abaissé, inférieur à -2,5, elle est nettement moins justifiée en cas d'ostéopénie (-2,5 < t-score < -1) qui doit être avant tout considérée comme un facteur de risque de l'ostéoporose. En effet, du fait de la diminution de la masse osseuse avec l'âge, la fréquence de l'ostéopénie est d'autant plus grande que la femme est plus âgée (plus de 50 % des femmes sont " ostéopéniques " après l'age de 60 ans). La conduite à tenir doit alors avant tout s'attacher à rechercher d'éventuels facteurs cliniques de risque associés. De même, l'évaluation du taux de perte osseuse est un élément important à considérer. En effet, les données récentes montrent que le risque absolu de fracture à 10 ans en cas d'ostéopénie lorsqu'elle est associée à au moins 1 autre facteur de risque clinique ou biologique (en cas de majoration des marqueurs biochimiques du remodelage osseux) est équivalent à celui d'une valeur de t-score inférieure à -2,5.

Moyens thérapeutiques de l'ostéoporose

Le traitement de l'ostéoporose a bénéficié de progrès importants durant ces dernières années et, à côté du traitement hormonal (THS), de nouveaux médicaments sont désormais disponibles tant pour la prévention primaire que la prévention secondaire des fractures. Ces médicaments, qui sont comme les estrogènes des inhibiteurs plus ou moins puissants de la résorption osseuse, sont représentés par les bisphosphonates et le raloxifène, seul SERM actuellement disponible. Le but ultime des traitements de l'ostéoporose est la prévention des fractures (de la première fracture, tout comme des récidives fracturaires chez une femme ayant déjà présenté un tel évènement).

De fait, nous disposons d'essais randomisés contrôlés, répondant aux exigences de la méthodologie pour apporter un niveau de preuve suffisant, qui ont bien montré l'efficacité antifracturaire de ces différents agents vis-à-vis de la fracture vertébrale, tout comme de celle des fractures périphériques. Néanmoins, cette efficacité apparaît avant tout patente chez les femmes à haut risque osseux du fait d'une ostéoporose densitométrique et le plus souvent associée à des fractures. Plusieurs analyses complémentaires ne portant que sur les patientes ostéopéniques (ce qui avaient été rendues possibles par des erreurs d'inclusion lié à un calcul de t-score initialement sur-estimé) ont permis de montrer que l'intérêt anti-fracturaire de ces traitements et notamment des bisphosphonates était beaucoup plus limité. A l'opposé, ces travaux ont permis de souligner le risque élevé de récidive fracturaire chez une femme ostéoporotique déjà fracturée et sur des périodes de temps relativement courtes (2 - 5 ans). Ainsi, un antécédent de fracture de poignet survenant vers l'âge de 60 ans double le risque de présenter une fracture du col du fémur. Un antécédent de tassement vertébral multiplie par un facteur 4 à 5 le risque de nouveau tassement, plus de 20% de ces récidives survenant au cours de l'année qui suit la 1ère fracture. Enfin, la survenue d'une fracture du col du fémur multiplie par 6 le risque de survenue d'une 2ème fracture de ce type.

Bases de l'efficacité anti-fracturaire des moyens thérapeutiques actuels

Le THS

Le traitement hormonal substitutif (THS) représente depuis de nombreuses années le traitement de première intention pour la prévention de la perte osseuse post-ménopausique. Les estrogènes inhibent la résorption osseuse et leur utilisation en début de ménopause permet non seulement de préserver le capital osseux pré-ménopausique, mais également les qualités micro-architecturales du tissu osseux. Cet effet s'étend à l'ensemble du squelette, est indépendant de l'âge et/ou de l'ancienneté de la ménopause et persiste aussi longtemps que le traitement est prescrit. La mise en route d'un THS permet un gain densitométrique, habituellement plus net pour les sites trabéculaires, dont l'activité métabolique est plus importante (vertèbres), que les sites corticaux (col du fémur). Il correspond à la réduction de l'espace de remodelage et au maintien de l'activité de minéralisation de l'unité de remodelage. Dans les essais contrôlés, le gain moyen par rapport au placebo, au niveau de la colonne vertébrale, est ainsi de + 5,4 % [intervalle de confiance à 95 % (IC) 4,24 - 6,46] à 1 an et de + 6,8 % [5,63 - 7,89] après 2 ans de traitement, alors qu'il n'est au col fémoral que de + 2,5 % [1,16 - 3,85] et de + 4,12 % [3,45 - 4,8], respectivement après 1 et 2 ans de traitement. Par la suite, au-delà du 12e - 18e mois de traitement, du fait du ralentissement global du remodelage osseux lié au couplage des activités de formation et résorption osseuse, la masse osseuse ne varie que très peu et se stabilise.

Par ailleurs, l'étude WHI (2) a permis de confirmer et pour la première fois de manière irréfutable l'efficacité des estrogènes pour diminuer de manière significative l'incidence de toutes les fractures ostéoporotiques. 16 608 femmes ménopausées et non hystérectomisées de 50 à 79 ans (âge moyen : 63 ans) ont été ainsi randomisées en 2 groupes pour recevoir soit le traitement hormonal (ECE + MPA combiné continu), soit un placebo. Les objectifs principaux de cette étude concernaient le risque cardio-vasculaire, notamment la survenue des accidents coronariens, des accidents vasculaires cérébraux ou des pathologies thrombo-emboliques veineuses, les cancers gynécologiques (sein et endomètre), les évènements fracturaires et notamment les fractures du col du fémur ainsi que les autres cancers. Bien que cette étude avait été initialement mise en place pour une durée de 8 ans, elle a été interrompue prématurément en Juillet 2002 (après une durée moyenne de 5,2 ans) en raison d'une balance bénéfice/risque négative. En effet, les femmes recevant le THS avaient présenté 21 évènements graves supplémentaires pour 10 000 femmes/année par rapport aux femmes du groupe placebo. Il faut néanmoins souligner que la prise du traitement hormonal avait été à l'origine d'une diminution de toutes les fractures par fragilité et notamment de 34 % pour les fractures vertébrales symptomatiques (RR = 0,66 [IC 95 % 0,44 - 0,98]) et de 34 % pour les fractures du col du fémur (RR = 0,66 [0,45 - 0,98]).

Lorsque la question de la prévention du risque osseux se pose en début de phase post-ménopausique, le THS doit rester l'option de choix de 1ère intention, chaque fois que celui-ci est souhaité et possible. La nécessité d'un traitement prolongé pour une prévention optimale de l'ostéoporose soulève néanmoins le problème de la balance risque/ bénéfice à long terme des estrogènes et le principe de la poursuite du traitement doit être régulièrement re-évalué en fonction des avantages et des inconvénients propres à chaque femme. Lorsque la poursuite d'une prise en charge osseuse est nécessaire, une prise de relais par les alternatives disponibles (raloxifène, bisphosphonates) peut être discutée.

Les bisphosphonates

Les bisphosphonates sont des analogues synthétiques du pyrophosphate qui possèdent une forte action anti-ostéoclastique. Leur mécanisme d'action précis reste encore mal élucidé, fonction du type de bisphosphonate et pour une large part lié à leur capacité de liaison au cristal d'hydroxyapatite. Ils inhibent ainsi directement l'activation et le recrutement des ostéoclastes (par la voie du mévalonate notamment) et favoriseraient leur apoptose. La « puissance » de leur action anti-résorption in vitro a augmenté avec le développement des molécules de dernière génération, l'alendronate et le risédronate ayant une activité respectivement 1 000 et 2 000 fois plus marquée que celle de l'étidronate. Il est cependant important de noter que l'absorption intestinale des bisphosphonates est extrêmement limitée, à quelques pourcents de la dose orale pour certains d'entre eux et que la prise concommittente d'aliments diminue encore cette absorption à un niveau négligeable.

L'étidronate est le premier bisphosphonate à avoir été utilisé dans le traitement de l'ostéoporose vertébrale fracturaire. Il permet une diminution de l'incidence des nouveaux tassements vertébraux, même si cette diminution n'a été retrouvée de manière significative que chez les femmes présentant déjà une ostéoporose sévère avec la présence d'au moins 2 tassements avant le début de l'étude. De plus, son efficacité vis-à-vis des fractures du col du fémur n'a jamais été montrée. Bien que bénéficiant d'une excellente tolérance clinique, son utilisation tend actuellement à être supplantée par celle des bisphosphonates de 2e et de 3e génération.

L'alendronate est un amino-bisphosphonate de 2e génération qui a fait l'objet d'un développement pré-clinique majeur et pour lequel nous disposons de données cliniques importantes issues d'études ayant impliqué plusieurs milliers de femmes.

L'efficacité de l'alendronate pour inhiber la perte osseuse à tous les sites (vertèbres et fémur) en début de ménopause est dose-dépendante et apparaît similaire à celle des estrogènes dès la posologie de 5 mg/jour. Le meilleur rapport efficacité/risque est retrouvé pour la posologie de 10 mg/jour.

Utilisé pendant 3 ans chez des femmes âgées en moyenne de 65 ans et présentant une diminution de leur masse osseuse (t-score � - 1,6) avec ou sans fracture associée, l'alendronate à la posologie de 10 mg/j entrainaît un gain densitométrique osseux par rapport au placebo, de 6,2% à la colonne vertébrale et de 2,4% au col fémoral (3) . Cet effet est lié à une diminution importante de l'espace de remodelage osseux avec une diminution dès le 3ème mois de traitement de l'ordre de 70 % des marqueurs de la résorption et de 50 % des marqueurs de la formation osseuse. Surtout, l'incidence des nouveaux tassements vertébraux était diminuée de manière significative de 50 % (p = 0,03). Il existait également une diminution de l'incidence des fractures de l'extrémité supérieure du fémur (ESF) dans le sous-groupe des femmes les plus à risque, c'est-à-dire celles qui présentaient initialement un t-score au col du fémur < -2,5. Ainsi le « nombre de femmes à traiter » (ou NNT pour « Number Needed to Treat ») pour éviter une nouvelle fracture passe d'une valeur comprise entre 15 et 36 chez les femmes à haut risque osseux (t-score < -2,5 et/ou présence de fractures préalables) à plus de 300 chez les femmes présentant un t-score supérieur à - 2.

Le principal effet secondaire de l'alendronate qui peut limiter son utilisation chez les femmes âgées ou à risque d'ulcère est une tolérance digestive haute médiocre avec un risque d'érosion de l'oesophage et d'oesophagite aigüe. Cette tolérance parfois médiocre, de même que des conditions de prise relativement rigoureuses sont autant d'éléments susceptibles de gêner l'observance à long terme. Le développement de la forme hebdomadaire de l'alendronate à la posologie de 70 mg devrait permettre d'améliorer cette observance au long cours. Sa disponibilité a été rendue possible par la pharmacocinétique particulière des bisphosphonates caractérisée par une forte affinité osseuse et une fixation prolongée dans les zones en renouvellement. L'effet d'une même dose cumulée sur la diminution de la résorption osseuse apparaît alors comparable avec une administration journalière ou hebdomadaire. Ainsi, le gain de DMO est comparable au rachis (+ 6,8 % vs + 7,4 %) et au fémur (+ 4,1 % vs + 4,3 %) entre l'alendronate 70 mg, une fois par semaine et la forme journalière à 10 mg.

Le risédronate est un bisphosphonate cyclique de 3e génération qui a également bénéficié d'un développement pré-clinique et clinique important et qui dispose d'une AMM comparable à celle de l'alendronate.

Deux grandes études réalisées aux USA et en Europe ont permis de montrer une réduction significative de l'incidence des tassements vertébraux chez les femmes recevant 5 mg/j de risédronate, avec un effet positif dès la fin de la 1ère année de traitement. Dans l'étude Américaine (4) qui concernait 2 458 femmes âgées en moyenne de 68 ans, le risque de nouveau tassement vertébral était significativement diminué, de 65 % par rapport au placebo dès la 1ère année de traitement, de même que celui des fractures non vertébrales (diminution de 39 % à 3 ans, p = 0,005). Parallèlement à la diminution de l'incidence fracturaire, un gain densitométrique par rapport au placebo de + 4,3 % au rachis et de 2,8 % au col fémoral était observé chez les femmes traitées. Dans l'étude Européenne, les critères d'inclusion étaient plus sévères puisque les femmes devaient avoir présenté au moins 2 tassements vertébraux. Le bénéfice thérapeutique a néanmoins été comparable avec une diminution de 49 % du risque de nouvelle fracture et de 61 % dès la fin de la première année. Le risque de fracture périphérique était également diminué de 33 %.

Nous disposons également des résultats d'une étude randomisée contre placebo visant à évaluer l'efficacité du risédronate dans la prévention de la fracture de l'ESF chez la femme âgée (5). Cette étude a concerné 9 331 femmes âgées de plus de 70 ans recrutés selon l'existence d'une diminution de la densité fémorale ou pour les femmes de plus de 80 ans de facteurs de risque cliniques, notamment de chute. Le résultat apparaît globalement positif, bien que l'efficacité du risédronate ait été surtout patente dans le sous-groupe de femmes ayant une diminution du BMD fémoral (taux de facture de 1,9 % dans le groupe risédronate vs 3,2 % dans le groupe placebo). Aucune différence significative n'était par contre retrouvée dans le sous-groupe de femmes qui avaient été recrutées sur la base de facteurs de risque cliniques de fracture. Indépendamment de la démonstration du bénéfice du risédronate dans cette indication de prévention primaire de la fracture de hanche chez la femme âgée, cette étude souligne l'importance de l'examen densitométrique pour identifier les femmes les plus à risque de fracture et donc à mêmes de bénéficier d'un traitement de prévention par les bisphosphonates.

La tolérance digestive du risédronate apparaît satisfaisante, tout au moins sur la base des résultats des essais cliniques. Les mêmes conditions de prise que pour l'alendronate doivent être respectées de manière à limiter les signes d'intolérance digestive haute et la prudence reste de mise chez les patients à haut risque d'ulcère gastro-duodénal. Comme pour l'alendronate, le risédronate est disponible sous forme hebdomadaire à la posologie de 35 mg.

Les bisphosphonates de dernière génération constituent donc de puissants agents antiostéoclastiques dont l'efficacité anti-fracturaire est surtout marquée chez les femmes à haut risque osseux (c'est-à-dire présentant une diminution de la densité osseuse de plus de 2,5 écart-type de celle de l'adulte jeune et/ou des fractures osseuse préalables). De ce fait, ils apparaissent plus comme des agents préventifs de deuxième intention, d'autant que leur AMM actuelle en limite leur utilisation dans la prévention de la perte osseuse des femmes en début de ménopause.

Le raloxifène

Le raloxifène fait partie de la famille des SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators) qui est une nouvelle classe de molécules à action tissulaire spécifique possédant à la fois une action agoniste et antagoniste des estrogènes selon les tissus.

En début de ménopause, il permet une prévention efficace de la perte osseuse tant trabéculaire que corticale. Les femmes recevant 60 mg/j de raloxifène avaient ainsi, en moyenne après 2 ans de traitement, des valeurs de densité osseuse vertébrale et fémorale significativement plus élevées de 2,5 % par rapport à celles des femmes ayant reçu le placebo. Cet effet osseux, confirmé également chez des femmes plus âgées et ostéoporotiques, apparaît lié comme pour les estrogènes à une diminution de la résorption ostéoclastique, comme en témoigne le retour à des valeurs pré-ménopausiques des marqueurs biochimiques du remodelage osseux. Il est cependant important de remarquer que les variations densitométriques apparaissent habituellement inférieures à celles observées avec les estrogènes.

De manière plus intéressante, le raloxifène entraine une diminution de l'incidence des nouveaux tassements vertébraux chez la femme ostéoporotique (6,7). L'étude MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) a ainsi intéressé 7 705 femmes présentant une ostéoporose densitométrique (t-score < - 2,5), dont près d'un tiers avait déjà eu au moins un tassement vertébral et qui ont été randomisées pour recevoir en double insu le raloxifène ou un placebo. A l'issue des 4 années de l'étude, les femmes traitées par 60 mg/j de raloxifène présentaient par rapport aux femmes ayant reçu le placebo, une diminution de 30 % du risque de nouveau tassement vertébral (risque relatif (RR) = 0,68 [IC 95 % 0,55 - 0,81]) avec une efficacité comparable chez les femmes déjà fracturées par rapport à celles qui ne l'étaient pas (0,51 [0,35 - 0,73]). Par contre et sur la base de données actuellement disponibles, il n'y avait pas d'effet significatif vis-à-vis des fractures périphériques (RR = 0,9 [0,8 - 1,1]), notamment des fractures du col du fémur.

Nous disposons donc avec le raloxifène d'une molécule dont l'efficacité préventive vis-à-vis des fractures vertébrales est actuellement bien démontrée et comparable à celle des bisphosphonates. Leur intérêt plus général est lié à la multiplicité des cibles tissulaires potentielles et à leur action estrogénique sélective. L'absence d'effet délétère sur le tissu mammaire, voire leur possibilité de prévenir le cancer du sein comme le montrent les résultats à 4 ans de l'étude MORE (8) et leur très bonne tolérance endométriale constitueront très certainement des éléments particulièrement important dans la stratégie de prise en charge de l'ostéoporose.

Place des traitements dans la prise en charge de l'ostéoporose

Le choix thérapeutique doit avant tout prendre en compte le risque osseux sous-jacent (dont on sait qu'il est pour une large part déterminé par le niveau de la DMO, mais également par d'autres facteurs) ainsi que les effets potentiels extra-osseux de chaque molécule. De plus, rappelons qu'en dehors du THS, l'utilisation du raloxifène ou d'un bisphosphonate ne devrait pas être envisagée sans une mesure préalable de la densité osseuse par une technique validée (DXA), à fortiori en l'absence de tout antécédent de fracture. L'âge apparaît également constituer un élément majeur de la décision thérapeutique, non seulement parce qu'il est un des éléments clés du risque fracturaire (à niveau de DMO équivalent), mais également parce qu'il peut conditionnée la tolérance des différentes thérapeutiques.

En théorie, la place de chacun de ces différents moyens thérapeutiques apparaît bien définie :

- Le THS est le seul à pouvoir être réellement utilisé dans le cadre d'une véritable prévention primaire, c'est-à-dire en prévention de la perte osseuse post-ménopausique chez une femme qui aborderait sa ménopause avec un capital osseux conservé ou peu diminué. Rappelons néanmoins que les estrogènes ont également fait la preuve de leur efficacité en prévention des fractures et qu'ils peuvent parfaitement être utilisés chez des femmes à haut risque osseux, voire déjà fracturées.

- Les autres traitements, raloxifène ou bisphosphonates, sont plus réservés aux situations qui pourraient être étiquetées de prévention « primo-secondaire », c'est-à-dire, chez des femmes à plus haut risque osseux, soit en raison d'une ostéoporose densitométrique (t-score < -2,5), soit d'antécédents de fractures par fragilité. C'est souvent le cas des femmes plus âgées, à distance de la ménopause. La prépondérance du déficit osseux sur le versant cortical doit plutôt faire considérer le choix d'un bisphosphonate par rapport au raloxifène dans la mesure où cette dernière molécule n'a pas fait la preuve de son efficacité dans la prévention des fractures périphériques.

Dans la réalité pratique cependant, le choix du traitement n'est souvent pas aussi aisé. La mise en route du THS se heurte de plus en plus, et au-delà des problèmes de tolérance générale et gynécologique, à son acceptation par la femme. En effet, la publication des résultats des derniers grands essais cliniques et notamment de la WHI, largement médiatisée dans le grand public, a indiscutablement changé la donne dans la perception qu'ont désormais beaucoup de femmes vis-à-vis du THS. Il apparaît actuellement de plus en plus difficile de proposer un THS de principe, chez une femme asymptomatique et à faible risque osseux et ce d'autant, que la plupart des études soulignent la nécessité d'un traitement très prolongé (donc, susceptible de majorer le risque de cancer du sein) pour permettre une réduction de l'incidence de la fracture de l'extrémité supérieure du fémur. De fait, la stratégie de prévention de l'ostéoporose défendue par certains, ne devrait concerner que les femmes déjà « à haut risque osseux » , sur la base d'un risque absolu de fracture à 5 ou à 10 ans élevé. Cette stratégie concernerait en majorité les femmes plus âgées et s'adresserait avant tout aux alternatives des estrogènes (raloxifène, mais également bisphosphonates), compte tenu du risque vasculaire potentiel à débuter un THS à distance de la ménopause. Dans cette optique, le raloxifène trouve une place prépondérante chez les femmes aux alentours de la soixantaine chez lesquelles la prévention de la fracture vertébrale apparaît au premier plan. De plus, sa très bonne tolérance générale et endométriale, tout comme ses effets vis-à-vis du risque de cancer sont autant d'éléments à prendre en compte à cet âge. Chez les femmes plus âgées chez lesquelles les risque de fracture de l'ESF est l'élément déterminant, le choix se fera plutôt en faveur des bisphosphonates et d'autant que la disponibilité des formes à administration hebdomadaire est susceptible d'en favoriser l'observance. Il faut cependant prendre en compte le fait que chez les femmes n'ayant jamais encore présenté de fractures, aucun de ces deux derniers traitements ne sera pris en charge par la sécurité sociale. S'il est vrai que c'est dans la prévention de la récidive fracturaire que ces molécules ont fait la preuve de leur meilleure efficacité, il existe néanmoins souvent des situations cliniques (contre-indications absolues du THS ou refus formel du THS) où ces traitements représentent la seule thérapeutique disponible.

Au total, nous disposons des moyens diagnostiques et thérapeutiques permettant d'envisager une meilleure prévention de l'ostéoporose post-ménopausique. Cette prévention sera d'autant plus efficace qu'elle sera ciblée sur les femmes les plus à risque de fracture.

Tous les problèmes ne sont cependant pas résolus pour autant : le non remboursement de l'examen de densité osseuse dont la validité n'est plus contestée par les différentes agences de santé française ou européenne limite encore l'efficacité du dépistage. De plus, les conditions de remboursement des nouveaux traitements de l'ostéoporose ne favorisent certainement pas une intervention précoce, même chez les sujets à haut risque mais encore sans fracture. Il nous reste à espérer que les ambiguïtés de la situation actuelle soient rapidement levées pour que la prévention de l'ostéoporose puisse être la plus large et la plus efficace possible.

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322   F. TRéMOLLIèRES, J.-M. POUILLES, C. RIBOT

Tableau 1 : Explorations biologiques et principales causes d'ostéoporose secondaire.

Paramètres    Pathologie recherchée

Calcémie, phosphorémie, protidémie, créatinurie   Hyperparathyroïdie
   Myélome
   Insuffisance rénale

Calciurie des 24 heures   Hyperparathyroïdie
   Hypercalciurie idiopathique

25-hydroxy-vitamine D3   Carence en vitamine D
   (primitive ou secondaire)

PTH   Hyperparathyroïdie

TSH   Hyperthyroïdie

NFS, VS   Hémopathie maligne
   Myélome

Electrophorèse des protides   Hémopathie maligne
   Myélome

Anti-corps anti-endomysium   Maladie coeliaque

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