Maladies métaboliques néonatales
à expression hépatique prédominante
Jocelyne LAURENT, Jean-Marie SAUDUBRAY
Un très grand nombre de maladies
métaboliques peuvent se révéler en période néonatale par
une atteinte hépatique prédominante telle que la cholestase, l'insuffisance
hépatocellulaire, une hépatomégalie isolée ou associée...
Leur diagnostic précis est d'une
importance majeure car bon nombre de ces affections peuvent bénéficier
d'un traitement urgent et efficace.
Inversement, il est aussi important
de ne pas faire de faux diagnostic de maladie métabolique devant des manifestations
biologiques non spécifiques comme peut les engendrer, par exemple, une septicémie
ou encore un hypopituitarisme ou une atrésie des voies biliaires.
En pratique, les manifestations hépatiques
des maladies métaboliques peuvent être classées en 5 groupes :
1) celles donnant
une hyperbilirubinémie non conjuguée,
2) celles donnant
une choléstase prédominante,
3) celles donnant
une insuffisance hépato-cellulaire avec nécrose
4) celles donnant
une hépatomégalie ou une hépato-splénomégalie,
5) celles évoluant
de façon récurrente par accès type syndrome de Reye.
Mais bien évidemment, ces différentes
manifestations hépatiques peuvent être associées, ou se succéder
au cours de l'évolution de la maladie métabolique (1).
MALADIES
MéTABOLIQUES NéONATALES à EXPRESSION
HéPATIQUE PRéDOMINANTE 721
Tableau 1 : Maladies métaboliques donnant
une hyperbilirubinémie non conjuguée. Maladies Autres Diagnostic Traitement symptomes spécifique
Maladie de Gilbert(2) Etude
du promoteur du gène
de la bilirubine Accentuation de l'ictère glycuronyl
transférase dans les maladies hémolytiques (3 à 6) Ictère
au lait de mère (7)
Maladie de Criggler- Etude
en HPLC de la Transplantation du Najar bilirubine
et des mono foie et diglucuronides
dans la bile. UDP
glucuronyl transférase (étude
moléculaire)
Déficit de la glycolyse erythrocytaire G6PD -
PK - Autres Hémolyse Dosage enzymatiques
Transplantation érythrocytaires médullaire Gammaglutamylcytéine
synthase
Glutathion synthétase Acidose métabolique Acides
organiques Vitamines E et C urinaires
(acides pyroglutamique)
Porphyrie Rash Porphyrines
urinaires, Transplantation de érythropoïétique cutané
photosensible sanguines et fécales moëlle
Anémie Frottis médullaire dysérathtopoïétique
type II (HEMPAS) (6)
Maladie de Menkès Prématurité,
Cuivre et Histidinate de Cu ? hypothermie,
Pili torti céruléoplasmine plasmatique
abaissés
Déficit héréditaire de TSH -
T4 Thyroxine synthèse de la thyroxine
UDP : Uridine diphosphate
HPLC : chromatographie liquide haute performance
G6PD : Glucose 6 phosphate déshydrogénase
PK : Pyruvate Kinase
HEMPAS : Anémie hémolytique
avec test de lyse acide du sérum positif.
TSH : Hormone stimulant la thyroïde
T4 : Thyroxine
722 J.
LAURENT, J.-M. SAUDUBRAY 1.
Maladies métaboliques révélées par un ictère à
bilirubine non conjuguée (selles et urines normalement colorées)
tableau 1
L'absence complète d'activité de la
bilirubine UDP glucuronyl transférase (causée par des mutations dans le
gène) est responsable des formes sévères du syndrome de Criggler
Najar. Les polymorphismes dans la région promotrice du gène qui donnent
lieu au syndrome de Gilbert chez l'adulte (2) sont également responsables de
poussées d'ictère néo-natal dans les maladies hémolytiques telles
que le déficit en glucose 6 phosphate déshydrogénase (3) ou
la sphérocytose héréditaire (4) ou encore dans les anémies
dyserythropoïétiques congénitales de type II (HEMPAS) (5-6).
Ce sont aussi ces polymorphismes qui jouent un rôle important dans l'étiologie
de différentes variétés d'ictères néo-nataux et notamment
dans l'ictère au lait de mère (7). La galactosémie peut débuter
par un ictère à bilirubine non conjuguée qui va rapidement évoluer
vers une cholestase puis une défaillance hépatique.
2. Maladies métaboliques révélées
par un ictère cholestatique (avec selles décolorées et urines
foncées) : tableau 2
Ce groupe peut être divisé en deux catégories
:
• les nouveaux
nés ou nourrissons qui sont ictériques mais paraissent toutefois, en bon
état général et qui normalisent leur facteur de la coagulation après
administration de vitamine K ;
• les nouveaux
nés léthargiques présentant en outre de l'ascite, des oedèmes,
un syndrome hémorragique et un allongement du temps de prothrombine qui persiste
après administration de vitamine K.
Cette distinction demeure un peu schématique
car, bien entendu, certains nouveaux nés peuvent débuter par un ictère
cholestatique et compléter ensuite leur tableau par une insuffisance hépatique.
Les principales affections métaboliques
donnant des cholestases sont rassemblées dans le tableau 2.
MALADIES
MéTABOLIQUES NéONATALES à EXPRESSION
HéPATIQUE PRéDOMINANTE 723
Tableau 2 : Causes métaboliques des choléstases
(yperbilirubinémie conjuguée). Maladies Autres
symptomes Diagnostic
Déficit en Alpha 1 Néonatal Electrophorèse
des protides antitrypsine Fréquent Génotype
- Phénotype
Niemann Pick type C Hépato-splénomégalie Cellules
de surcharge (moëlle) Etude de la
captation du cholestérol dans les
fibroblastes
Maladie de Byler Diarrhée, prurit intraitable Analyse
du gène PFIC 1 et 2 (9) Gamma GT normales Cholestase
intrahépatique Test de la sueur Analyse
du gène BSEP (9) progressive familiale (9) Efficacité
de l'acide ursodeoxycholique
Déficits de synthèse des Cholestase
sans élévation Etude des acides biliaires acides
biliaires des Gamma GT plasmatiques et urinaires
en FAB • 3 bhydroxyD5-C27- ou ESI
MS/MS ( à partir d'une stéroïd déshydrogénase (8) tâche
de sang sur papier test de • D4-3-oxostéroid 5 Efficacité
de l'acide Guthrie bréductase (10) chénodéoxycholique
associé • Déficit d'amidation à l'acide
cholique des sels biliaires • Déficit en oxystérol 7
alphahydroxylase • Hépatite néonatale avec excrétion
d'alcool glucuronide biliaire (21)
Déficits de la biogénèse Dysmorphie Dosage
dans le plasma des acides peroxysomale Hypotonie gras
à très longue chaîne Rétinite pigmentaire Zelwegger Acide
phytanique et pristanique Refsum infantile Acides
biliaires (di et trihydroco- Déficit en trihydroco- prostanoique) prostanoic acid
oxidase
Mucoviscidose Rare Test de la
sueur Iléus mécorial Trypsine
immuno-réactive
Galactosémie Fructosémie Rarement.
Ces affections Tyrosinémie de type I peuvent débuter
par une choléstase isolée pendant quelques
jours avant l'apparition de l'insuffisance hépatique
Syndrome de Dubin- Tests hépatiques normaux
en Coproporphyrine I Johnson dehors de l'hyperbilirubinémie. Etude
du gène ABCC2 Surcharge en pigments noirs (CMOAT) dans
les hépatocytes.
Syndrome de Rotor Hyperbilirubinémie isolée.
Syndrome ARC Arthrogryppose Syndrome
de Fanconi Choléstase 724 J.
LAURENT, J.-M. SAUDUBRAY Le
déficit en Alpha 1 antitrypsine est étiologie la plus fréquente
(phénotype PIZ). La maladie de Niemann Pick type C ne s'accompagne pas
toujours de signes neurologiques au début mais peut évoluer comme une
affection hépatique pure. Les déficits héréditaires de la
synthèse des acides biliaires récemment identifiés sont importants
à reconnaître car ils bénéficient d'un traitement par l'acide
chénodéoxycholique et l'acide cholique (8-9).
Le groupe des cholestases intra-hépatiques
familiales progressives a été récemment dénombré avec
la démonstration d'au moins deux déficits (déficits en amino-phospholipides
PFIC1 et déficit de la pompe des selles biliaires (PFIC2) (10). Ces affections
peuvent débuter dès la période néo-natale ou un peu plus tard
dans les premiers mois de la vie avec l'apparition du prurit caractéristique.
D'autres affections métaboliques peuvent se révéler par
Tableau 2 : Causes métaboliques des choléstases
(yperbilirubinémie conjuguée) (suite). Maladies Autres
symptomes Diagnostic
Acidurie mévalonique Fièvre, syndrome
Acide mévalonique urinaire (en inflammatoire GCMS) Adénopathies,
splénomégalie Dosage de la mévalonate kinase Diarrhée.
Atteinte articulaire, lymphocytaire anémie
Déficit de synthèse du Hypotonie -
dysmorphie Cholestérol vrai effondré cholestérol Glossoptose Elévation
des 7 et 8 (Smith Lemli Opitz) Micrognathie déhydrocholestérol
(HPLC) Ambiguïté sexuelle
Déficits de la glycosylation Syndrome de
Budd chiarri Transferrine glycosylée (sur « test des
protéines de Guthrie »). (CDG
syndrome) Cirrhose
Déficit en 3hydroxy Hypoglycémie Acides
organiques urinaires longue chaîne acylcoA Hypotonie (dicarboxyliques)
en GCMS deshydrogénase Parfois atteinte cardiaque acylcarnitines
plasmatiques (sur (LCHAD) (12) Syndrome de Rye «
Test Guthrie » en ESI MS/MS). Enfant né de mère
atteinte de HELLP syndrome
Déficit en cortisol Hypoglycémie néonatale Dosage
du cortisol avec cholestase Cholestase (13) Disparition
des signes sous traitement substitutif.
PFIC : Cholestase intrahépatique
progressive familiale
BSEP : Bile salt export pump
FAB : Fast atom bombardement
ESI : Electrospray ionization
MS : Mass spectrometer
ABCC2 : ATP binding cassette
sous famille C
CMOAT : Canicular multispecific
organic anion transporter
ARC : Arthrogryppose renal Fanconi,
cholestasis
GCMS : Chromatographie gazeuse
couplée à la spectrométrie de masse
CDG : Déficits congénitaux
de la glycosylation
LCHAD : Longue chaine 3 HydroxyacylCoA
deshydrogénase
HELLP : Hémolyse, thrombopénie.
MALADIES
MéTABOLIQUES NéONATALES à EXPRESSION
HéPATIQUE PRéDOMINANTE 725
une cholestase avec fibrose hépatique
et notamment les déficits congénitaux de la glycosylation des protéines
dus au déficit de la phosphomanno isomérase traitable par le mannose
(11), les maladies péroxysomales, les déficits de synthèse
du cholestérol (syndrome de Smith Lemli Opitz) et l'acidurie mévalonique.
Un déficit héréditaire de l'oxydation mitochondriale des acides gras,
le déficit en LCHAD (12) peut se révéler par une cholestase
prédominante remarquablement curable par les régimes pauvres en graisse
à chaîne longue supplémentés avec des triglycérides à
chaîne moyenne. Enfin, rappelons l'association relativement fréquente
et inexpliquée de cholestase et de déficit en cortisol se présentant
en période néo-natale avec l'association cholestase - hypoglycémie
curable par un traitement hormonal substitutif (13).
Cependant, il faut rappeler que la première
cause de cholestase néonatale est l'atrésie des voies bilaires dont la
caractéristique est la décoloration totale des selles qui peut se voir
aussi dans certaines maladies métaboliques comme le déficit en alpha antitrypsine
et la mucoviscidose mais dans la quasi totalité des étiologies métaboliques,
la cholestase n'est souvent qu'incomplète. Tableau
3 : Maladies métaboliques avec hydrops fœtalis Ascite fœtale néonatale.
Maladies Autres
symptomes Diagnostic
Hépatosplénomégalie Maladies de
surcharge Cellules de surcharge +/- faciès grossier -
Landing Mucopolysaccharides urinaires Tache rouge cerise -
Sialidose type II Oligosaccharides urinaires -
Galactosialidose VII Acide sialique urinaire -
Niemann Pick A et C Dosages enzymatiques leucocytaires
Dysmorphie Déficits congénitaux de
la Transferrine glycosylée (sur « Test Signes cutanés glycosylation
(14) de Guthrie ») Dosage
de la PMM
Anémie Syndrome de Pearson (15) Délétion
ADN mitochondrial Acidose lactique
Anémie hémolytique Enzymopathies de
la glycolyse Dosages enzymatiques érythrocytaire
érythrocytaires G6PD-PK-GPI Hémoglobine
Barth Porphyries urinaires et sanguines Porphyrie
érythropoïétique congénitale
Dysmorphie Smith Lemli Opitz Cholestérol
et précurseurs sur plasma en HPLC Malformations
PMM : Phosphomannomutase
G6PD : Glucose 6 phosphate deshydrogénase
PK : Pyruvate Kinase
PGI : Glucose phosphate isomérase
HPLC : Chromatographie liquide
haute performance 726 J.
LAURENT, J.-M. SAUDUBRAY 3.
Défaillance hépatique avec nécrose hépato- cellulaire (œdème,
ascite, syndrome hémorragique, ictère) : tableaux 3 et 4.
In utero, l'insuffisance hépatique
peut donner lieu à une ascite fœtale habituellement accompagnée d'œdèmes
généralisés (hydrops). Les principales causes métaboliques des
ascites fœtales sont rassemblées dans le tableau 3 ; il s'agit essentiellement
de maladies de surcharge et/ou de déficits de la glycolyse érythrocytaire
donnant lieu à des anémies hémolytiques. Tableau
4 : Défaillance hépatique. Nécrose hépato-cellulaire (œdème,
ascite, syndrome hémorragique, ictère)
1. Penser d'abord aux maladies traitables Maladies Autres
symptomes Diagnostic
Galactosémie Cataracte Spot
test-GUT-G4E Nouveau né à nourrisson Fanconi (galactose
1 phosphate Septicémie à Coli érythrocytaire)
Suppression du galactose
Fructosémie Franconi Suppression
du fructose Nouveau né à adulte Vomissements Effet
spectaculaire Dégout electif du sucre
Tyrosinémie type 1 Ne débute jamais
cliniquement Hypertyrosinémie Nouveau né à
enfant avant 10 à 15 jours Franconi Présence
d'acide delta Peut se révéler tard par des aminolévulinique
et succinylacétone crises porphyriques (pseudo (GCMS) Guillain
Bare) ou par un Effet rapide du NTBC rachitisme
vitamino-résistant
Déficit en PMI Cholangite récurrente Transférrine
glycosylée (sur test de (phosphomanno isomérase) Entéropathie
exsudative Guthrie) (CDG syndrome) Hypoglycémie
sévères Dosage enzymatique de la PMI Nourrisson
à adulte (11) Hypotonie. Cassure de la Efficacité
du mannose courbe de croissance
Déficit en LCHAD (12) Hypoglycémie
hypocétonique Acides dicarboxyliques (GCMS) (3hydroxylongue
chaîne Syndrome de Rye Acylcarnitines plasmatiques
(sur AcylCoA deshydrogénase) Hypotonie - Cardiomyopathie «
Guthrie ») Nourrisson à enfant Accès de myolyse Efficacité
du régime pauvre en Cholestase graisses,
des TCM et de la Rétinite pigmentaire carnitine
Déficit de synthèse Le plus souvent
tableau de Etude des acides biliaires des acides biliaires
cholestase avec gamma GT Efficacité de l'acide
chenodesoxy- 1re année de vie normales cholique
associé à l'acide cholique
Maladie de Wilson Hémolyse Cuivre
-céruleoplasmine Enfant à adolescent Dystonie Chélation
du cuivre D Penicillamine Tetrathiomolybdate
d'ammonium MALADIES
MéTABOLIQUES NéONATALES à EXPRESSION
HéPATIQUE PRéDOMINANTE 727
Rarement des déficits congénitaux
de la glycosylation (14) ou des anomalies de l'ADN mitochondrial (15) ou enfin des
déficits de la synthèse endogène du cholestérol se sont révélés
par une ascite fœtale.
Dans la période néo-natale, l'âge
de présentation est très important pour le diagnostic différentiel
des insuffisances hépato-cellulaires. Dans la première semaine de la vie,
les diagnostics les plus fréquents sont l'hémochromatose néonatale
(16) et les hépatopathies dues à des anomalies de la chaîne respiratoire
mitochondriale (17-18) ainsi que les infections septicémiques à Herpès
virus. Dans les deuxième et troisième semaines de la vie, la galactosémie
et la tyrosinémie héréditaire sont les causes les plus importantes
bien que les infections demeurent aussi une 2.
Autres affections fréquentes mais sans traitement en dehors d'éventuelle
transplantation du foie et de l'enzymothérapie substitutive.
Maladies Autres
symptomes Diagnostic
Hémochromatose néonatale Insuffisance
hépato-cellulaire Ferritine (1er jours de
vie) (16) sévère sans élévation des transaminases RMN
du foie et pancréas Biopsie gingivale
Déficit de la chaîne Hypotonie Etude
chaîne respiratoire respiratoire (1er jour Hyperlactacidémie de
vie)(17). L/P élevé-non spécifique Déplétion
de l'ADN Anémie-encéphalopathie mitochondrial (18)
Syndrome de Pearson Tubulopathie ADN
mitochondrial Etude des gènes Déficit
d'assemblage des BCS1L (20) complexes III
et IV (19 et 20)
Déficits en a-1 antitrypsine Le plus souvent
avec cholestase Transplantation du foie ? prédominante
Adénosylhomocytéine Retard mental
Dosage de la SAH hydrolase sur hydrolase (SAH hydrolase) lymphocytes Hypermethioninémie Nourrisson
à enfant Hypoglycémie
Acidémie coprostanique Retard mental Profil
des acides biliaires
Wolman et autres maladies Calcifications surrénales Dosage
lipase, acide keucocytaire lysosomales Hépato-splénomégalie$
Acidurie mévalonique Syndrome inflammatoire Acide
mévalonique urinaire (GCMS)
GUT : Galactose uridyltranferase
G4E : Galacto4epimérase
GCMS : chromatographie gazeuse
couplée à la spectrographie de masse
NTBC : 2-(2-nitro4-trifluoromethyl
benzoyl)-1-3-cyclohexadione
CDG : Déficits congenitaux
de la glycosylation
TCM : Triglycérides à
chaine moyenne
Gamma GT : Gamma glutamyl transpeptidase
BCS1L : Gène de la levure
nécessaire à l'assemblage du complexe ubiquinone cytochrome C réducatse.
728 J.
LAURENT, J.-M. SAUDUBRAY cause
importante. Après trois semaines, les maladies les plus fréquentes sont
les déficits de synthèse des acides biliaires, l'hépatite
B et la lymphohistiocytose hémophagocytaire. Les déficits de la chaîne
respiratoire mitochondriale demeurent une cause possible notamment ceux liés
aux mutations du gène SCO1 nécessaire à l'assemblage du complexe
IV (cytochrome C oxydase) (19) et les mutations du gène BCS1L nécessaire
à l'assemblage et aux fonctions du complexe III (20). Le déficit de
l'oxydation mitochondriale des acides gras peut donner lieu à une cholestase
avec une insuffisance hépato-cellulaire le plus souvent accompagnée d'une
hypoglycémie hypocétotique avec hyper ammonémie donnant des troubles
de conscience (12). Tableau
5 : Hépatomégalie et Hépatosplénomégalie isolée ou
prédominante révélatrice.
Avec hypoglycémie prédominante sans splénomégalie
Maladies Autres
symptomes
Glycogénose type I a et b Hypoglycémie
de jeune +/- acidose métabolique Glycogénose type III Déficit
en fructose diphosphatase Déficit en glycogène synthétase
Syndrome de Bickel Fanconi Avec tubulopathie (mutation
de GLUT II) GLUT : transporteur du glucose
Déficit de l'oxydation mitochondriale Avec
hypotonie +/- cardiomyopathie des acides gras à chaine longue et moyenne Syndrome
de Reye (hépatomégalie majorée Surcharge en lipides neutres
avec ichtyose pendant 1er accès) et myopathie
Avec hypotonie sévère
Maladies Autres
symptomes
Maladie de pompe Avec hypotonie sévère
+/- cardiopathie Déficit de la chaine respiratoire Déficit en
phosphorylase Kinase CDG syndrome Avec
splénomégalie Maladies Autres
symptomes
Maladie de Gaucher Hépatosplénomégalie
isolée Maladie de Niemann Pick type B Maladie de surcharge
Intolérance aux protéines dibasiques +
lysinurie neutropénie pancytopénie Accès de
coma, hyperammoniémie Pneumopathie interstitielle
Granulomatose septique Infections répétées,
maladie inflammatoire tube digestif, hyperthermie
Hépatomégalie en apparence
isolée Hépatomégalie à foie ferme
Acidurie arginosuccinique Galactosémie Surcharge
en cholestéryl esters Fructosémie Maladie
de Tangier Tyrosinémie Glycogénose
de type IV MALADIES
MéTABOLIQUES NéONATALES à EXPRESSION
HéPATIQUE PRéDOMINANTE 729
Bien que l'orientation du diagnostic par l'âge
de début soit importante pour la conduite du diagnostic étiologique, il
est aussi très important d'éliminer systématiquement les maladies
traitables et notamment la galactosémie, la tyrosémie héréditaire
de type 1, le déficit en phosphomannoisomérase curable par le mannose,
le déficit en LCHAD, les déficits de synthèse des acides biliaires.
En effet, toutes ces affections sont remarquablement curables ou, en tout cas, très
spectaculairement améliorées par la mise en place d'un traitement d'urgence.
A l'inverse, le diagnostic d'affection incurable
telle que l'hémochromatose néo-natale ou les déficits de la chaîne
respiratoire est moins urgent même s'ils sont importants pour le conseil génétique
futur.
4. Hépatomégalie et hépatosplénomégalie
: tableau 5
Bien que la plupart des maladies métaboliques
néonatales à présentation hépatique prédominante ait une
hépatomégalie, il est des cas où seule l'hépatomégalie
est retrouvée à l'examen clinique.
Mais dans la plupart des cas cependant,
il existe d'autres anomalies biologiques et ou cliniques qu'il est indispensable
de rechercher attentivement.
• Quand l'hépatomégalie
est associée à une hypoglycémie prédominante (qui généralement
la révèle) et qu'il n'y a pas de splénomégalie, on évoque
en premier lieu les glycogénoses de type I (Ia, Ib) de type III et les déficits
de la néoglucogenèse.
Une glycogénose
avec tubulopathie fait évoquer un syndrome de Bickel Fanconi par mutation
des transporteurs du glucose Glut 2.
Les hyperinsulinismes
néonataux peuvent s'accompagner d'une hépatomégalie modérée.
• Quand l'hépatomégalie
s'associe à une hypotonie et une myocardiopathie, il faut évoquer un déficit
de l'oxydation mitochondriale des acides gras, une maladie de Pompe ou un déficit
de la chaîne respiratoire.
• Quand l'hépatomégalie
est associée à une splénomégalie, il faut évoquer avant
tout une maladie de surcharge dont les 730 J.
LAURENT, J.-M. SAUDUBRAY deux
diagnostics principaux sont la maladie de Gaucher et la maladie de Niemann Pick
type B.
Les autres maladies de surcharge peuvent donner
lieu à une autre hépatosplénomégalie mais elles sont généralement
accompagnées d'autres symptômes osseux, cutanés ou neurologiques.
Enfin, une hépatomégalie
en apparence isolée peut être le mode de révélation d'une glycogénose
type VI par déficit en phosphorylase, d'une acidurie argino-succinique, d'une
surcharge en cholestéryl ester ou d'une maladie de Tangier
5. Le syndrome de Reye
Ce syndrome est défini comme une encéphalopathie
aiguë non inflammatoire (coma sans modification du liquide céphalo-rachidien
et avec œdème cérébral sans inflammation méningée et péri
vasculaire) associé à une stéatose micro vésiculaire du foie
ou à l'augmentation significative trois fois ou plus des transaminases ou de
l'ammoniaque. L'ensemble de ces symptômes ne recevant aucune explication raisonnable.
Cette présentation comporte presque toujours une hypoglycémie hypocétotique
avec une élévation modérée de l'acide lactique. Il existe des
syndromes de « Reye » idiopathique observés notamment à la suite
de la prise d'aspirine et surtout au décours d'une maladie infectieuse telle
que la varicelle.
Il fait souligner, toutefois, que cette
présentation est en tout point identique à celle observée dans de
nombreuses maladies héréditaires du métabolisme et notamment dans
les déficits héréditaires de l'oxydation mitochondriale des acides
gras à chaîne longue (déficit en caritine palmityl transférase
1 et 2, en translocase, en enzyme trifonctionnel, en longue chaîne acylcoAdeshydro-génase,
en LCHAD et déficit en médium chain acylcoAdeshydrogénase) (12).
C'est aussi un mode révélateur de certains déficits héréditaires
du cycle de l'urée (déficit en ornithine carbamyl transférase,
en carbamyl phosphate synthétase et les citrullinémie. Enfin, plus rarement,
d'autres aciduries organiques et des déficits de la chaine respiratoire ainsi
que certains déficits du métabolisme des hydrates de carbone (intolérance
au fructose, déficit en fructose diphosphatase) peuvent également se
présenter comme un syndrome de Reye. Il est donc recommandé devant toute
association d'un trouble de la conscience et d'une atteinte hépatique suggérant
un syndrome de Reye, de procéder en plein accès à l'investigation
des acides organiques urinaires (par chromatographie en phase gazeuse cou
MALADIES
MéTABOLIQUES NéONATALES à EXPRESSION
HéPATIQUE PRéDOMINANTE 731
plée à un spectrogramme de masse)
et à l'étude des acyls carnitines plasmatiques (prélevées par
quelques gouttes de sang sur papier buvard type Guthrie et analysées à
l'aide spectrographe de masse en tandem.
Conclusion
De très nombreuses maladies du métabolisme
peuvent donner des perturbations hépatiques prédominantes et révélatrices.
Toutefois, la recherche de ces affections ne doit pas faire perdre de vue la cause
la plus fréquente de cholestase néonatale complète qu'est l'atrésie
des voies biliaires. Il est important en cas de manifestations aiguës et récurrentes
de recueillir des informations métaboliques sur des prélèvements
collectés en plein accès car certaines affections intermittentes peuvent
ne plus s'exprimer après récupération clinique. Dans la recherche
des étiologies métaboliques, il faut toujours commencer systématiquement
par éliminer les maladies métaboliques traitables pour lesquelles un geste
urgent et salvateur est possible notamment la galactosémie, la fructosémie,
la tyrosinémie héréditaire et quelques autres même si la présentation
clinique n'est pas, a priori, complètement caractéristique et habituelle
de ces affections.
Il faut souligner, enfin, que l'aide
apportée par la morphologie hépatique après biopsie est finalement
très modeste en regard d'une étude métabolique sanguine et urinaire
bien coordonnées.
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