Les prothèses vaginales dans
la cure des prolapsus : controverses
Axel ARNAUD
Les treillis synthétiques ont
deux applications principales dans la chirurgie du plancher pelvien. D'une part,
depuis quelques années, ils sont largement utilisés sous forme de bandelettes
sous-urétrales pour traiter l'incontinence urinaire d'effort. D'autre part,
des treillis plus larges sont employés pour la réparation des prolapsus
que ce soit au niveau antérieur, apical ou postérieur. Dans le cadre de
cette chirurgie, l'utilisation de matériel synthétique de renfort n'en
est probablement encore qu'à ces balbutiements. La raison essentielle justifiant
l'emploi de treillis est le taux important de récidives dès lors que la
réparation se fait avec les propres tissus du patients. Les principales barrières
à une adoption plus large des matériaux synthétiques sont d'une part
la crainte de complications telles qu'infection, érosion vaginale et rejet,
tout particulièrement en cas d'abord vaginal et d'autre part l'absence de technique
chirurgicale standardisée. Une bonne connaissance et un choix éclairé
du matériel est indispensable si l'on veut réduire au maximum les risques
de problèmes liés à l'utilisation de ces prothèses.
1. Notions de base sur les treillis
Nous exclurons de cet exposé :
• les treillis
résorbables (VICRYL, DEXON) : ces matériels n'offrent qu'un
support temporaire qui semblent inadapté à l'objectif et l'expérience
clinique en chirurgie de la paroi abdominale a clairement montré leur insuffisance
à maintenir un résultat stable même à moyen terme ;
• les matériaux
d'origine biologique : un certain nombre de produits ont été récemment
ou sont sur le point d'être mis sur le marché ; néanmoins, le risque
biologique ne pouvant être nul, 528 A. ARNAUD
l'emploi de tels matériaux dans le cadre
d'une pathologie bénigne telle que le prolapsus génital, ne saurait être
justifié que s'ils présentent des avantages décisifs sur les matériaux
synthétiques ; ceci reste à démontrer par des études comparatives.
Pour tout treillis synthétique, 3 éléments
de base doivent être connus :
a. Le matériau
• le polypropylène
est clairement le matériau préféré en chirurgie de la paroi
abdominale et de ce fait le matériau le plus utilisé dans le monde pour
la fabrication des treillis synthétiques. Il s'agit d'un matériau relativement
ancien dont la principale caractéristique est une excellente tolérance.
Les principales marques sont : Prolene (Ethicon), Gynemesh (Gynecare), Marlex (Bard)
et Surgipro (Tyco) ;
• le polyester
téréphtalique a longtemps été le matériau préféré
des opérateurs Français pour des raisons historiques. Les principales
marques sont : Mersutures (Ethicon), et Parietex (Sofradim) ;
• le poly-tetra-fluoro-éthyléne
expansé (Goretex) est encore très utilisé en chirurgie pariétale
mais dans une indication très spécifique : utilisation en position intra-péritonéale
en raison du risque réduit d'adhérences sur ce type de prothèses.
Il n'a plus guère de place en chirurgie uro-gynécologique ;
• De nombreux
autres matériaux ont été ou sont encore utilisés mais
leur utilisation reste limitée.
b. Le type de filament
Tout comme pour les sutures, les treillis peuvent
être fabriqués à partir de monofilaments ou de multifilaments.
Les monofilaments sont de loin les plus utilisés pour des raisons que nous
évoquerons plus loin. Les treillis fabriqués à partir de multifilaments
ont l'avantage d'être plus souples mais cet avantage doit être mis en
balance avec une moindre résistance à l'infection.
c. La structure
La structure dépend directement du processus
de fabrication. Il existe trois façon de fabriquer des prothèses de renfort
synthétiques :
• le tricotage,
de loin le procédé le plus utilisé ;
LES
PROTHèSES VAGINALES DANS LA CURE DES PROLAPSUS
: CONTROVERSES 529
• le tissage,
qui n'a guère de place dans le domaine uro-gynécologique (employé
en orthopédie pour les renforts ligamentaires) ;
• les treillis dits «
non tissés-non tricotés », qui recouvrent les autres procédés
de fabrication. semblent être une spécialité hexagonale dont la justification
médicale reste pour le moins obscure.
2. Le cahier des charges du treillis idéal
A. L'expérience de la chirurgie pariétale
Pour essayer de définir le treillis idéal
pour la réparation du plancher pelvien, il faut tenir compte de l'immense expérience
accumulée en chirurgie de la paroi abdominale pour les cures de hernies et
d'éventrations. Celle-ci peut se résumer en quelques mots :
• l'utilisation
d'un matériel de renfort synthétique est devenue quasi-systématique
aussi bien pour les cures d'éventrations que de hernies. A titre d'exemple,
la quasi-totalité des 600 000 cures de hernies de l'adulte réalisées
chaque année aux USA font appel à un matériel synthétique (Lichtenstein,
Tapp, Tep, Kugel, plugs ...) ;
• les treillis
tricotés sont quasiment les seuls textiles validés et utilisés.
L'expérience a montré que la présence de mailles est essentielle
pour permettre au tissu cicatriciel de coloniser l'implant de façon à
l'intégrer au sein des tissus natifs. Le Goretex, qui n'est pas un treillis,
peut sembler faire exception à cette règle. Néanmoins, ce matériau
très particulier ne trouve les faveurs des opérateurs que lorsque le matériel
ne peut être placé ailleurs qu'en position intra-péritonéale
en raison de son caractère anti-adhésiogène ;
• Le polypropylène
est le matériau utilisé dans l'immense majorité des cas. Mis à
part la France, irréductible foyer de préférence pour le polyester
téréphtalique, le reste du monde affiche une préférence très
marquée pour le polypropylène. Il s'agit en effet d'un biomatériau
qui ne déclenche qu'une réaction très modérée de l'organisme
et dont la parfaite tolérance clinique n'est plus à démontrer ;
• l'utilisation
d'un treillis ne pose généralement aucun problème, sous réserve
que le site d'implantation ne soit ni trop superficiel
530 A. ARNAUD
ni trop profond et que l'intervention soit
réalisée de façon totalement aseptique.
L'expérience a montré en effet que l'implantation
d'un treillis immédiatement sous le revêtement cutanéo-graisseux
l'expose à un risque accru d'infection. Ce site n'est donc plus guère
utilisé.
De même, une implantation profonde
intra-péritonéale expose à la survenue d'adhérences avec les
viscères. Plusieurs treillis prétendant résoudre ce problème
ont récemment été introduits sur le marché.
Par contre, l'association d'une pose
de treillis avec un geste septique concomitant pose toujours problème. En l'absence
de produits parfaitement résistants à l'infection, la règle est de
ne pas utiliser de treillis non résorbables dans ces circonstances.
B. Les spécificités de la chirurgie des prolapsus
Le plancher pelvien n'étant que la partie
basse de la paroi abdominale, on peut légitimement se poser la question de
savoir s'il existe des spécificités propres à une utilisation des
treillis à ce niveau. Ceci revient, autant pour l'industriel que pour le chirurgien,
à se poser la question de savoir si les produits commercialisés pour la
chirurgie pariétale conviennent pour la cure des prolapsus génitaux.
L'expérience de l'utilisation
des treillis pour la chirurgie des prolapsus, même si elle n'est pas aussi
vaste que celle de la chirurgie de la paroi abdominale, permet de répondre
en partie à cette question. Avant toute chose, il convient de différencier
:
Voie haute
La voie abdominale a été
et reste largement utilisé depuis les travaux de Skalli. Diffèrents matériaux,
en particulier le Mersutures, ont été utilisés. Cette utilisation
des treillis non résorbables ne pose pas de problèmes majeurs. L'abord
par la cavité abdominale aseptique et la situation très profonde du treillis
le protègent de l'infection. L'extra-péritonisation habituelle affranchit
des complications adhérentielles et de leurs conséquences.
Le choix des produits à utiliser
obéit logiquement aux mêmes règles qu'en chirurgie pariétale.
Voie basse
LES
PROTHèSES VAGINALES DANS LA CURE DES PROLAPSUS
: CONTROVERSES 531
L'expérience clinique, même relativement
limitée jusqu'à présent, a permis de mettre en évidence des
problèmes spécifiques à cette voie d'abord, au premier rang desquels
figurent les érosions vaginales voir les rejets du matériel.
Le mécanisme de ces complications n'est malheureusement
pas clairement établi. Il est essentiel que de futurs travaux s'attachent à
préciser s'il s'agit :
• d'une complication
purement infectieuse, et donc inhérente à la voie d'abord ;
• d'un lâchage
de la cicatrice vaginale sous l'effet de la tension ou de l'ischémie, complication
à mettre sur le compte de la technique chirurgicale ;
• d'une complication
purement mécanique, et inhérente au matériel utilisé.
Les mesures pour éradiquer ces
complications sont totalement diffèrentes selon la réponse à ces
questions.
Quoiqu'il en soit, l'abord vaginal
présente des spécificités indéniables :
Caractère septique du vagin
C'est un point tout à fait spécifique
à cette voie d'abord. Hormis quelques indications ORL, il est tout à fait
inhabituel d'utiliser un matériel non résorbable au cours d'une opération
qui n'est pas strictement aseptique. Bien que logique, le rôle de l'infection
doit être revu à la baisse au vu de l'expérience du TVT. Erosion
et rejet de la bandelette y sont en effet tout à fait exceptionnels.
Situation superficielle du treillis
L'expérience de la chirurgie pariétale
a permis d'établir que plus le treillis est placé profondément par
rapport à la cicatrice cutanée moins les complications sont fréquentes.
A cet égard, la situation n'est pas optimale au niveau du vagin, en particulier
à l'étage antérieur où, quelle que soit la technique employée,
le treillis est toujours placé immédiatement sous la plaie vaginale.
Il est logique d'essayer d'interposer
tout tissu vivant que l'on pourrait amener dans la plaie par dissection et d'apporter
un grand soin à la fermeture de la colpotomie.
Il convient aussi que les prothèses
soient dépourvues de tout bord acéré qui pourrait s'avérer une
gène ultérieure pour la vie sexuelle des patientes.
532 A. ARNAUD
Nécessité de préserver la
souplesse vaginale
Alors qu'une « bonne » fibrose se veut
un élément rassurant en chirurgie pariétale, elle est tout à
fait inutile et indésirable en chirurgie vaginale. L'importance de la fibrose
induite par le matériel dépend de l'importance de la réaction inflammatoire
générée par le treillis. Cette réaction dépend de la tolérance
histologique du biomatériau ainsi que de la quantité utilisée.
Absence de risque viscéral
important
La chirurgie pariétale expose
a des adhérences lorsque le matériel est placé au contact des viscères.
Ces adhérences sont sources d'ennuis allant de simples douleurs chroniques
aux accidents occlusifs les plus sérieux. Ces risques intestinaux sont quasi-nuls
en chirurgie vaginale.
En ce qui concerne les cures de prolapsus,
on pourrait aussi se demander si les prothèses ne peuvent constituer une menace
pour la vessie et le rectum. Même si le recul clinique est insuffisant, il
est très improbable qu'en treillis posé à plat sans tension excessive
et sans plissement majeur puisse exposer à un quelconque risque d'érosion
locale ou de migration.
Compte tenu de tous ces éléments,
on peut affirmer que la sélection du matériel doit être plus rigoureuse
qu'en chirurgie pariétale.
3. Le cahier des charges de la prothèse idéale
Malgré l'incertitude concernant les mécanismes
des complications cliniques pouvant être associées à l'utilisation
de matériel prothétique, on peut considérer à ce jour que la
prothèse idéale devrait présenter les caractéristiques suivantes
:
Résister du mieux possible
à l'infection (1-5)
Bien qu'aucune étude clinique
randomisée ne puisse apporter d'éléments de certitude, il est généralement
admis :
Sur le plan fondamental :
théorie des interstices (ou micropores)
Les fils tressés présentent
entre leurs filaments des interstices de moins de 10μ qui sont susceptibles
d'accueillir et d'abriter des bac LES
PROTHèSES VAGINALES DANS LA CURE DES PROLAPSUS
: CONTROVERSES 533
téries dont la taille moyenne est de 1μ.
Les macrophages et polynucléaires neutrophiles, dont la taille est d'environ
50μ, ne pourront plus agir sur ces germes et l'infection perdurera.
Sur la plan clinique :
• les treillis
de polypropylène semblent mieux résister à l'infection que les treillis
de polyester ;
• une infection
sur treillis de polypropylène peut guérir à l'aide d'une excision
partielle et de soins locaux alors qu'une infection sur treillis de polyester nécessite
le plus souvent l'ablation de tout le matériel ; ceci tendrait à confirmer
la théorie des interstices.
Ces éléments invitent à
éviter les treillis tricotés à l'aide de fils multifilaments
ainsi que les treillis présentant une composante microporeuse.
S'intégrer parfaitement aux
tissus environnants (6-10)
La prothèse utilisée doit
impérativement comporter des pores de façon à permettre au
tissu fibreux cicatriciel de passer à travers. C'est à cette seule condition
que la prothèse s'intégrera de façon harmonieuse et solide au sein
du tissu qui la reçoit. Les prothèses qui ne comportent pas de pores (ou
des pores de taille insuffisante) ne s'intègrent pas aux tissus environnants
mais s'encapsulent. L'encapsulation n'est pas un moyen de fixation satisfaisant.
L'expérience clinique du GoreTex en chirurgie vaginale a d'ailleurs mis en
évidence un taux de rejet important.
L'existence de pores est un élément
fondamental encore faut-il qu'elle soit de taille suffisante. La classification
moderne des prothèses pour chirurgie de la paroi est d'ailleurs entièrement
basée sur la taille des pores. Des travaux de recherche ont permis de fixer
à 75μ la taille minimale des pores permettant aux macrophages, fibroblastes,
capillaires sanguins et fibres de collagènes de circuler librement.
Ces éléments invitent à
éviter les treillis dont les pores sont trop petites ainsi que toutes les
prothèses dépourvues de pores.
Être parfaitement tolérée
sur le plan histologique
Deux éléments interviennent
à cet égard :
• La nature
du matériau 534 A. ARNAUD
Le polypropylène semble
être le matériau de choix. Son excellente tolérance n'est plus à
démontrer :
- la suture Prolene, introduite
depuis plusieurs dizaines d'années, reste la référence mondiale immuable
en chirurgie vasculaire ;
- les treillis de
polypropylène sont de très loin les plus utilisés en chirurgie de
la paroi avec un recul pratiquement aussi important.
Il n'existe aucun argument incitant
à utiliser un autre matériel que le polypropylène.
• La quantité
de matériau implantée
L'évidence clinique
rapportée par de nombreux auteurs semble devoir indiquer que pour un même
matériau, plus la quantité implantée est importante plus les complications
sont fréquentes. La quantité de matériau implantée par unité
de surface est le grammage, généralement exprimé en mg/10 cm2.
Toutes choses étant égales
par ailleurs, il est logique de préférer les treillis présentant
le plus faible grammage.
Être la plus souple possible
1. Une prothèse, même bien
tolérée, peut avoir une rigidité propre telle qu'elle va contribuer
par sa simple présence à diminuer la souplesse vaginale.
D'une façon
générale, la plupart des treillis actuellement disponibles en chirurgie
vaginale ont été développés pour la chirurgie pariétale
et sont trop rigides. A cet égard, des progrès restent donc à faire
du coté industriel pour fournir des treillis plus souples mieux adaptés
à l'utilisation vaginale.
Plusieurs solutions
peuvent être envisagées pour augmenter la souplesse des treillis :
- utilisation de multifilaments,
mais c'est une solution critiquable vis-à-vis du risque infectieux (Surgipro)
;
- diminution du diamètre
des monofilaments utilisés, et ce d'autant plus que les treillis actuels sont
d'une résistance bien supérieure à ce qui est nécessaire, même
pour la chirurgie pariétale ;
- mélange de
fibres non résorbables et résorbables de façon à ce que la quantité
résiduelle de matériel soit réduite au strict nécessaire (Vypro).
La souplesse d'un
textile peut se chiffrer par le calcul de la rigidité flexurale (test
de Cantilever). LES
PROTHèSES VAGINALES DANS LA CURE DES PROLAPSUS
: CONTROVERSES 535
2. Par ailleurs, les bords de la prothèse
ne doivent pas être « agressifs » et en particulier ne pas présenter
d'aspérités ou de picots qui pourraient interférer avec la vie sexuelle
du couple.
Se rétracter le moins possible
De nombreux auteurs, ayant eu l'occasion
de retirer pour des raisons diverses des prothèses ont été frappés
de voir que la surface initiale avait considérablement diminuée. Ce phénomène
est encore plus marqué avec les treillis en 3D de type plugs utilisés
en chirurgie herniaire. Ce phénomène est plus connu sous le terme de «
shrinkage » chez les anglo-saxons.
Le mécanisme de ce phénomène
de rétraction est relativement mal connu :
• il n'est pas
certain que la prothèse joue un rôle dans le shrinkage. En effet, d'une
façon tout à fait générale, les plaies cicatrisent en se rétractant
(rôle des myofibroblastes). Le treillis peut donc subir ce phénomène
de façon tout à fait passive ;
• la présence
d'un treillis dans une plaie opératoire pourrait néanmoins augmenter le
phénomène de shrinkage en augmentant la réaction inflammatoire locale.
Il pourrait dès lors y avoir des différences en fonction des treillis
utilisés (matériau et structure).
En pratique, compte tenu de ces incertitudes,
on ne peut que recommander le choix de treillis présentant une bonne tolérance
histologique de façon à réduire au maximum la réaction inflammatoire
locale.
Hormis ces 5 critères essentiels,
il existe d'autres critères dont l'importance paraît bien moindre :
• La solidité
Elle est exprimée
par :
- la résistance
à l'éclatement pour les prothèses tricotées (ASTM D3787) (kg)
;
- la résistance
linéaire pour les prothèses tissées et non tissées-non tricotées
(ASTM 1682) (kg).
C'est un paramètre
annexe. Il a été démontré que les prothèses actuelles sont
au moins 10 fois plus solides que le tissu conjonctif qu'elles sont censées
renforcer. Il convient de noter que les prothèses de polypropylène sont
environ 3 fois plus solides que les prothèses de polyester.
• L'élasticité/élongabilité
L'élasticité/élongabilité
initiale varie considérablement selon la structure des treillis ainsi que le
matériau dont ils sont faits. Néanmoins, les treillis sont rapidement
incorporés au sein d'une 536 A. ARNAUD
fibrose qui finalement empêchera tout
type de mouvement à leur niveau.
• La facilité de
manipulation
Parmi les prothèses
présentant les critères essentiels, on préférera celle qui sont
les plus faciles à manipuler. A cet égard, l'absence de mémoire est
probablement le critère le plus important. La mémoire complique la manipulation
et nuit à la conformabilité de le prothèse aux tissus.
4. Le choix d'une prothèse parmi les produits
disponibles
Il est important que les opérateurs puissent
se faire une idée claire sur la qualité des prothèses qui leurs sont
présentées de façon à différencier :
• les produits
validés de ceux qui ne le sont pas ;
• les produits
développés sur des arguments scientifiques de ceux développées
pour des raisons commerciales.
Les principaux éléments permettant
de caractériser la prothèse devraient être facilement disponibles
de façon à pouvoir classer les prothèses au sein d'une catégorie
précise.
Évaluation d'une prothèse
Pour se faire une idée précise de la
qualité d'une prothèse, il faut obtenir du fabricant les éléments
techniques de base et procéder à quelques manipulations très simples.
Les informations techniques obligatoires
Elles devraient être fournis par tous les
fabricants. LES
PROTHèSES VAGINALES DANS LA CURE DES PROLAPSUS
: CONTROVERSES 537
1. Le matériau de base
Tout matériau autre que le polypropylène
et le polyester doit être considéré avec prudence. De même,
il convient d'identifier tout matériau pouvant être associé au matériau
de base et d'en vérifier la justification scientifique auprès du fabricant.
2. Le type de filament
Préférence aux monofilaments.
3. La structure
Préférence aux treillis tricotés.
Les informations techniques utiles
4. La porosité
Exprimée par :
• la taille
des pores (μm)
• la porosité
relative = surface totale - surface fils/surface totale (%)
Elle permet d'évaluer comment
le treillis va s'intégrer aux tissus environnants.
5. Le grammage
Exprimé en g/10 cm2
ou g/m2.
Il permet d'évaluer la quantité
de matériel implanté et de comparer les diffèrents treillis.
6. La rigidité flexurale
Exprimée en mg-cm (Test ASTM D1388-64).
Elle permet de chiffrer la souplesse
des diffèrents treillis.
A noter qu'une prothèse de polyester
est environ 70 fois plus souple qu'une prothèse de polypropylène.
Les manipulations utiles
On pourra apprécier simplement :
• l'innocuité
des bords ; 538 A. ARNAUD
• la souplesse ;
• l'absence de mémoire.
Classification des prothèses : AMID (1997) (11)
P. AMID (Lichtenstein Institute, Los Angeles)
a développé une classification très utile des prothèses synthétiques
:
1. Type I
: Prothèse complètement macroporeuse
La taille des pores est supérieure
à 75 microns.
Produits :
• GYNEMESH (PP)
• MARLEX (PP)
• PROLENE (PP)
2.Type II :
Prothèse totalement microporeuse
La taille des pores est inférieure
à 10 microns (dans au moins une de leurs 3 dimensions).
Produits :
• GORETEX (PTFE)
3. Type III
: Prothèse macroporeuse mais à base de multifilaments
ou avec une composante microporeuse.
Produits :
• MERSUTURES (PT)
• PARIETEX (PT)
• SURGIPRO (PP)
• MYCROMESH (PTFE)
• TEFLON (PTFE)
4. Type IV
: Prothèse non poreuse
Les pores sont de taille < 1μ.
Produits :
• Silastic
• CELLGUARD
LES
PROTHèSES VAGINALES DANS LA CURE DES PROLAPSUS
: CONTROVERSES 539
Conclusion
1. Les prothèses tricotées à
partir de monofilaments de polypropylène semblent à ce jour
les mieux adaptées à la chirurgie des prolapsus génitaux. Parmi l'offre
de produits de ce type actuellement disponible, il faut donner une préférence
aux treillis les plus souples, les plus légers et ceux dont les
bords sont sans danger pour la patiente.
2. Il semble exister un grand choix
de prothèses. La plupart des produits sont issus de la chirurgie pariétale.
Peu de produits ont été spécifiquement développés pour
la chirurgie des prolapsus qui a pourtant des contraintes plus strictes. Cette situation
devrait s'améliorer dans les années à venir.
3. Enfin, quelle que soit la qualité
des prothèses, le succès de leur emploi passe par le respect des grands
principes de techniques chirurgicales :
- respecter scrupuleusement
les règles d'asepsie
- éviter les
grands décollements
- soigner l'hémostase.
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