Épidémiologie et pronostic des
traumatismes crânio-cérébraux liés à l'accouchement
par voie basse
Sylvain RENOLLEAU
Les dernières décades ont
été le témoin d'une amélioration sensible de la prise en charge
obstétricale maternelle et ftale. Les indications et contre-indications des
accouchements par voie vaginale et des différentes manuvres instrumentrales
(ventouse ou forceps) qui permettent d'assister une naissance par voie basse ont
été mieux définies dans le but de préserver le ftus et sa mère.
Parallèlement les indications de la césarienne ont été élargies.
Toutefois, les traumatismes crânio-cérébraux lors des accouchements
par voie basse restent d'une fréquence non négligeable. Ils sont souvent
attribués aux manoeuvres instrumentrales qui peuvent être utilisées
lors de l'accouchement mais peuvent aussi survenir spontanément. Leur gravité
est très variable pouvant s'étendre d'un céphalhématome souvent
anodin de très bon pronostic à un hématome intracérébral
volumineux source de séquelles neurologiques voire de décès. L'objectif
de cet exposé est de faire le point sur les données épidémiologiques
récentes concernant les traumatismes crânio-cérébraux liés
à l'accouchement par voie basse, d'en décrire les différents types,
leurs causes et leurs pronostics.
Données épidémiologiques générales
Dans une étude récente portant sur une
cohorte de 583340 accouchements en Californie, Towner et al. (1) ont analysé
l'incidence des hémorragies intra-crâniennes (HIC) en fonction des modalités
de la naissance. Ces auteurs ont retrouvé que l'incidence des HIC
434 S.
RENOLLEAU était
variable selon le mode d'accouchement : voie basse avec ou sans manuvre instrumentale
(forceps ou ventouse) ou césarienne pendant le travail ou césarienne en
dehors de tout travail. Une HIC était retrouvée chez et 1/1 900 enfants
nés par voie basse sans manuvre instrumentale, chez 1/ 860 enfants nés
par voie basse après l'utilisation d'une ventouse, chez 1 / 664 enfants nés
après forceps, 1 / 907 enfants nés par césarienne pratiquée
en cours de travail et 1 / 2750 enfants nés par césarienne en dehors de
tout travail. Comparées au groupe des enfants nés par voie basse spontanément,
les manoeuvres instrumentales (forceps ou ventouse) sont associées plus fréquemment
à une HIC (ventouse versus voie basse seule (VB) : odds ratio (OR) 2,2 ; intervalle
de confiance à 95 % (IC) :1,7 - 2,9 et forceps vs VB : OR 2,9 ; IC 1,8
- 4,4). Il n'y avait pas de différence significative entre forceps et ventouse
(OR 1,3 ; IC 0,8 - 2,1). L'association pour un même accouchement d'une ventouse
et d'un forceps était responsable d'une augmentation des HIC par rapport à
la voie basse seule (1 / 256 nouveau-nés; OR 7,4 ; IC 3,9 - 14) mais aussi
par rapport à la ventouse seule (OR 3,4 ; IC 1,7 - 6,6).
En ce qui concernait les césariennes, comparées
à la voie basse seule, les HIC étaient plus fréquentes. L'analyse
séparée des césariennes en cours de travail a révélé
que celles-ci étaient associées à plus de complications traumatiques
dont les HIC (en dehors des hemorragies intraventriculaires) que les naissances
par voie basse seule en particulier (mais pas uniquement) quand la césarienne
avait lieu après une tentative d'accouchement par voie basse avec manuvre
instrumentale (1 / 334 enfants : OR 5,7 ; IC 2,5 - 12,5). Il n'y avait pas de différence
significative du nombre d'HIC entre césarienne pendant le travail, forceps
ou ventouse mais il y avait plus de nouveau-nés qui présentaient des convulsions
ou d'autres signes d'atteinte du système nerveux central dans le groupe césarienne
pendant le travail. De façon intéressante, le nombre d'HIC au décours
des césariennes en cours de travail en dehors de toute manuvre instrumentale
préalable était comparable à celui des accouchements par voie basse
après forceps ou ventouse.
Enfin, les césariennes pratiquées
en dehors de tout travail avaient un taux de complications traumatiques comparables
à celle de la voie basse seule, mais des signes d'atteinte du système
nerveux central plus fréquents. Les HIC étaient dans ce groupe moins fréquentes
que lors des accouchements par voie basse avec forceps ou ventouse ou que lors des
césariennes en cours de travail. éPIDéMIOLOGIE
ET PRONOSTIC DES TRAUMATISMES CRâNIO-CéRéBRAUX... 435
L'ensemble de ces résultats mettent tout
d'abord en avant la relation entre les manuvres instrumentales au cours des accouchements
par voie basse et l'augmentation de l'incidence des HIC chez le nouveau-né.
Les forceps et ventouse sont deux moyens instrumentaux
qui permettent de faciliter une naissance par voie basse. L'utilisation respective
des 2 techniques dépend le plus souvent des habitudes et de l'entrainement
de l'obstétricien. En Amérique du Nord, le forceps est plus largement
utilisé qu'en Europe. Toutefois l'apparition de nouvelles ventouses moins traumatiques
et plus faciles d'emploi ont vu leurs indications augmenter outre-atlantique. Parallèlement,
les forceps hauts, responsables de fractures du crâne, d'hémorragies intracrâniennes,
de lésions oculaires ou médullaires sont devenus interdits. Les forceps
partie moyenne sont souvent déconseillés et seules les utilisations à
la partie basse restent admises sans réserve.
Ainsi, aux USA 5 à 25 % des femmes
primipares ont une manuvre expérimentale lors d'un accouchement par voie basse.
Au cours de ces dernières années, il est noté une augmentation de
37 % de l'utilisation de la ventouse et une diminution de 22 % de l'utilisation
du forceps. Dans les années 80, le ratio ventouse / forceps était de 0,03
Tableau 1 : Incidence (par mille naissances)
des complications neurologiques en fonction du mode d'accouchement par voie
basse : voie basse (VB) seule, avec forceps ou ventouse.
|
˙Ventouse |
˙Forceps |
˙VB seule |
|
˙ |
˙n = 31015 |
˙n = 18727 |
˙n = 255649 |
˙Hémorragie intracrânienne |
˙1,2 |
˙1 |
˙0,3 |
˙- Sous-durale ou intracérébrale |
˙0,7 |
˙0,7 |
˙0,1 |
˙- Intraventriculaire |
˙0,1 |
˙0,1 |
˙0,1 |
˙- Sous arachnoïdienne |
˙0,6 |
˙0,1 |
˙0,1 |
˙Céphalhématome |
˙128,2 |
˙68,2 |
˙13,8 |
˙Convulsions |
˙2,0 |
˙2,3 |
˙0,8 |
˙Dépression SNC |
˙0,3 |
˙0,2 |
˙0,1 |
Tableau 2 : comparaisons entre ventouse ou
forceps versus voie basse seule et entre ventouse et forceps pour la survenue de
complications neurologiques.
|
˙Ventouse
vs |
˙Forceps |
˙Ventouse |
| | | |
˙ |
˙VB Seule |
˙vs VB Seule |
˙vs forceps |
| | |
˙ |
˙OR |
˙95 % IC |
˙OR |
˙95 % IC |
˙OR |
˙95 % IC |
˙Hémorragie intracrânienne |
˙4,5 |
˙3,0-6,6 |
˙5,0 |
˙3,3-7,7 |
˙1,3 |
˙0,7-2,3 |
˙- Sous-durale ou intracérébrale |
˙4,6 |
˙2,6-8,4 |
˙8,5 |
˙4,9-14,7 |
˙1,0 |
˙0,5-1,9 |
˙- Intraventriculaire |
˙1,6 |
˙0,5-5,6 |
˙2,1 |
˙0,6-7,5 |
˙1,0 |
˙0,2-6,0 |
˙- Sous arachnoïdienne |
˙5,3 |
˙2,9-9,6 |
˙3,0 |
˙1,3-6,8 |
˙5,4 |
˙1,3-23,4 |
˙Céphalhématome |
˙9,9 |
˙9,4-10,5 |
˙5,9 |
˙5,5-6,3 |
˙2,0 |
˙1,9-2,2 |
˙Convulsions |
˙1,8 |
˙1,3-2,4 |
˙2,0 |
˙1,4-2,7 |
˙0,9 |
˙0,6-1,4 |
˙Dépression SNC |
˙1,7 |
˙0,8-3,8 |
˙0,8 |
˙0,3-2,3 |
˙1,7 |
˙0,5-5,4 |
436 S.
RENOLLEAU en
Amérique du Nord alors qu'en Europe il variait de 1,06 à 13,00. Ce ratio
est passé à 1,73 en 1996 au Québec (2).
Wen et al. ont comparé les complications
respectives des ventouses et forceps sur une cohorte de 305391 accouchements à
terme par voie basse au Québec (2). Dans 10,2 % des cas, l'instrument utilisé
était la ventouse et dans 6,1 % des cas le forceps. Les différents types
de traumatismes crânio-cérébraux (TCC) en fonction du type d'instrument
utilisés sont résumés dans le tableau 1. Les comparaisons entre ventouse
ou forceps versus voie basse seule et entre ventouse et forceps sont résumées
dans le tableau 2.
Cette étude confirme celle de
Towner et al. Le taux de TCC parmi les enfants nés par voie basse après
des manuvres instrumentales est plus élevé que lors des naissances par
voie basse seule. Par ailleurs, l'incidence des hémorragies sous-arachnoidiennes
et des céphalhématomes est significativement plus élevée avec
les ventouses comparées aux forceps. Enfin, le nombre de TCC lors des accouchements
par voie basse seule n'est pas nul.
Ce dernier résultat est à
rapprocher de ceux de l'étude de Towner et al. selon lesquels l'incidence des
HIC n'est pas significativement différente ni entre les accouchements par voie
basse après manuvre instrumentale et les césariennes en cours de travail
sans manuvre instrumentale préalable, ni entre forceps, ventouse et césarienne
en cours de travail, ni entre césarienne en dehors du travail et naissance
par voie basse seule.
Ces résultats pris ensemble semblent
indiquer que la méthode d'accouchement n'est pas le seul facteur impliqué
dans les TCC.
Ainsi, toutes les anomalies du travail
peuvent être des facteurs de risques de TCC. Les présentations anormales
peuvent être une cause de dystocie. Par exemple, lors des présentations
de la face, si le menton reste postérieur, l'accouchement par voie basse est
impossible. Les présentations persistantes du front, associées dans 60
% des cas à une disproportion foeto-pelvienne ou des contractures pelviennes,
à la multiparité et la prématurité naissent dans moins de 50
% des cas par voie basse. L'utilisation de manuvres intrumentales ou manuelles
est contre indiquée (3). Les présentations par le siège sont à
risque de rétention de tête dernière. En dehors des présentations
anormales, les disproportion foeto-pelviennes d'origine maternelle ou ftale (macrosomie)
sont des situations à risque qu'il faut dépister pour décider du
mode d'accouchement par césarienne ou par voie basse avec manuvres instrumentales.
Un travail prolongé ou trop rapide est aussi un facteur de risque de TCC.
éPIDéMIOLOGIE
ET PRONOSTIC DES TRAUMATISMES CRâNIO-CéRéBRAUX... 437
En dehors de toute situation à risque,
les mécanismes invoqués des TCC sont les variations de la géométrie
de la boite crânienne lors des naissances par voie basse avec une compression
dans le sens occipito-frontal et un chevauchement des os du crâne. Des déchirures
veineuses peuvent se produire et être à l'origine d'une hémorragie
intra-crânienne.
Les différents types de traumatismes crânio-cérébraux
et leur pronostic
Le céphalhématome
C'est le plus fréquent des TCC. Il s'agit
d'une collection de sang qui se forme entre la table osseuse et le périoste
par déchirures des veines communicantes. Il survient dans 0,2 à 2,5 %
de toutes les naissances (4, 5). C'est la lésion la plus corrélée
à l'utilisation d'une manuvre instrumentale, en particulier la ventouse. Le
volume de sang que contient le céphalhématome est limité. Il n'y
a pas d'extension au-delà des sutures. En règle générale il
ne s'infecte pas en dehors d'une ponction. En principe il n'y a pas de lésion
intra-crânienne associée. L'évolution, si le céphalhématome
est isolé est favorable. L'hématome se résorbe en quelques semaines.
L'hématome extensif du cuir chevelu
Il s'agit d'une collection de sang qui se forme
entre le périoste et l'aponévrose épicrânienne. Il représente
une urgence vitale. Il est rare. Plaucé rapporte que l'hématome extensif
survient dans 50 % des cas après ventouse, dans 14 % des cas après forceps
et dans 28 % des cas spontanément (6). L'hématome s'étend progressivement
vers les orbites, la nuque et la base du cou. Le diagnostic en est facile par la
palpation du scalp. Il est fatal dans plus d'un tiers des cas. Le volume de l'hématome
est responsable d'un choc hémorragique. Il peut s'accompagner d'une coagulopathie
de consommation. Le traitement est symptomatique (transfusions voire exsanguino-transfusion).
438 S.
RENOLLEAU Les
fractures du crâne
L'incidence des fractures du crâne est très
variable selon les séries (4). Ces lésions sont assez volontiers corrélées
avec l'utilisation du forceps. Ces fractures sont plus fréquemment des enfoncements
crâniens en godet ou en entonnoir que des fractures linéaires. Elles siègent
essentiellement sur les os pariétal ou frontal. Une forme particulièrement
sévère est l'osteodiastasis entre l'os temporal et l'os occipital au niveau
de la suture lamdoïde qui survient le plus souvent dans les présentations
du front. Des lésions sous-jacentes cérébelleuses ou des hématomes
de la fosse postérieure sont souvent associés. Les fractures sont diagnostiquées
à la naissance et nécessitent la réalisation d'un scanner cérébral.
Un enfoncement peut poser l'indication d'une intervention neurochirurgicale correctrice.
Le pronostic dépend essentiellement des lésions cérébrales sous
jacentes.
• les hémorragies
intra-crâniennes ;
• les hémorragies
sous-arachnoïdiennes ;
• les hémorragies
sous-arachnoïdiennes sont rares. Elles sont probablement sous estimées
en raison de leur caractère peu symptomatique.
Les hématomes sous-duraux
Les hématomes sous duraux représentent
l'étiologie la plus fréquente des hémorragies intracrâniennes
(4 à 11 %) (4). Ils résultent des variations géométriques de
la boite crânienne lors des accouchements par voie basse qui entraînent
des phénomènes de torsions et de déchirements des veines de la dure
mère. Leurs localisation est variable. Ils peuvent être sus ou sous-tentoriaux,
inter-hémisphériques. Dans la série de 41 enfants qui présentaient
des TCC publiée par Pollina et al. (4), 30 avaient un hématome sous dural.
Un seul a nécessité une évacuation neurochirurgicale. Le pronostic
à long terme est variable. Chamnanvanakij et al. dans une série de 26
enfants à terme qui présentaient un hématome sous dural ont rapporté
la présence de séquelles neurologiques à la sortie de l'hôpital
dans 9 cas. Parmi ces 9 enfants, 3 avaient un dème cérébral et un
hématome intracérébral associés sur l'examen scannographique
(7). Les hématomes de la fosse postérieure ont une présentation clinique
particulière avec au premier plan des signes neurovégéta
éPIDéMIOLOGIE
ET PRONOSTIC DES TRAUMATISMES CRâNIO-CéRéBRAUX... 439
tifs précoces par compression du tronc
cérébral. Une série de 7 cas a rapporté une corrélation
forte avec l'utilisation des ventouses. Aucun hématome n'a été évacué
chirurgicalement. Deux enfants gardaient avec un recul moyen de 22 mois des séquelles
neurologiques à type d'ataxie cérébelleuse (8).
Les hématomes extra-duraux
L'hématome extra-dural est une lésion
rare chez le nouveau né à terme. Il est le plus souvent associé à
une fracture du crâne (5). L'indication d'une intervention neurochirurgicale
dépend du volume et de la rapidité de constitution de l'hématome.
Les hématomes intracérébraux
Les hématomes intracérébraux sont
rares (20 % dans la série de Pollina et al. (4) de TCC).
Ils sont souvent associés à d'autres hémorragies intra- crâniennes
et surviennent plus volontiers dans un contexte de souffance ftale sévère.
L'évacuation chirurgicale est rare. Le pronostic dépend surtout de l'importance
des lésions anoxo-ischémiques cérébrales.
Les hémorragies intraventriculaires
sont rarement décrites chez le nouveau-né à terme. Elles sont en
général sous épendymaire et de bon pronostic.
Les traumatismes crânio-cérébraux
représentent une complication relativement fréquente de l'accouchement
par voie basse. Ils sont souvent corrélés à l'utilisation de manuvres
instrusmentales et surviennent principalement dans un contexte d'anomalies du travail.
Le diagnostic de fracture du crâne et d'hémorragie intra-crânienne
doit être systématiquement évoqué dans un contexte de travail
et d'accouchement difficile. Orienté par la clinique, le diagnostic et le bilan
lésionnel reposent sur l'examen tomodensitométrique cérébral.
Le pronostic des TCC dépend tout autant du type et de l'étendue des lésions
que de la souffrance anoxique et ischémique cérébrale qui leurs est
souvent associée.
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