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Titre: Épidémiologie et pronostic des traumatismes crânio-cérébraux liés à l'accouchement par voie basse
Année: 2003
Auteurs:
Spécialité: Périnéologie
Theme: Traumatismes cranio cérébraux

Épidémiologie et pronostic
des traumatismes
crânio-cérébraux liés
à l'accouchement par voie basse

Sylvain RENOLLEAU

Les dernières décades ont été le témoin d'une amélioration sensible de la prise en charge obstétricale maternelle et fœtale. Les indications et contre-indications des accouchements par voie vaginale et des différentes manœuvres instrumentrales (ventouse ou forceps) qui permettent d'assister une naissance par voie basse ont été mieux définies dans le but de préserver le fœtus et sa mère. Parallèlement les indications de la césarienne ont été élargies. Toutefois, les traumatismes crânio-cérébraux lors des accouchements par voie basse restent d'une fréquence non négligeable. Ils sont souvent attribués aux manoeuvres instrumentrales qui peuvent être utilisées lors de l'accouchement mais peuvent aussi survenir spontanément. Leur gravité est très variable pouvant s'étendre d'un céphalhématome souvent anodin de très bon pronostic à un hématome intracérébral volumineux source de séquelles neurologiques voire de décès. L'objectif de cet exposé est de faire le point sur les données épidémiologiques récentes concernant les traumatismes crânio-cérébraux liés à l'accouchement par voie basse, d'en décrire les différents types, leurs causes et leurs pronostics.

Données épidémiologiques générales

Dans une étude récente portant sur une cohorte de 583340 accouchements en Californie, Towner et al. (1) ont analysé l'incidence des hémorragies intra-crâniennes (HIC) en fonction des modalités de la naissance. Ces auteurs ont retrouvé que l'incidence des HIC

434   S. RENOLLEAU

était variable selon le mode d'accouchement : voie basse avec ou sans manœuvre instrumentale (forceps ou ventouse) ou césarienne pendant le travail ou césarienne en dehors de tout travail. Une HIC était retrouvée chez et 1/1 900 enfants nés par voie basse sans manœuvre instrumentale, chez 1/ 860 enfants nés par voie basse après l'utilisation d'une ventouse, chez 1 / 664 enfants nés après forceps, 1 / 907 enfants nés par césarienne pratiquée en cours de travail et 1 / 2750 enfants nés par césarienne en dehors de tout travail. Comparées au groupe des enfants nés par voie basse spontanément, les manoeuvres instrumentales (forceps ou ventouse) sont associées plus fréquemment à une HIC (ventouse versus voie basse seule (VB) : odds ratio (OR) 2,2 ; intervalle de confiance à 95 % (IC) :1,7 - 2,9 et forceps vs VB : OR 2,9 ; IC 1,8 - 4,4). Il n'y avait pas de différence significative entre forceps et ventouse (OR 1,3 ; IC 0,8 - 2,1). L'association pour un même accouchement d'une ventouse et d'un forceps était responsable d'une augmentation des HIC par rapport à la voie basse seule (1 / 256 nouveau-nés; OR 7,4 ; IC 3,9 - 14) mais aussi par rapport à la ventouse seule (OR 3,4 ; IC 1,7 - 6,6).

En ce qui concernait les césariennes, comparées à la voie basse seule, les HIC étaient plus fréquentes. L'analyse séparée des césariennes en cours de travail a révélé que celles-ci étaient associées à plus de complications traumatiques dont les HIC (en dehors des hemorragies intraventriculaires) que les naissances par voie basse seule en particulier (mais pas uniquement) quand la césarienne avait lieu après une tentative d'accouchement par voie basse avec manœuvre instrumentale (1 / 334 enfants : OR 5,7 ; IC 2,5 - 12,5). Il n'y avait pas de différence significative du nombre d'HIC entre césarienne pendant le travail, forceps ou ventouse mais il y avait plus de nouveau-nés qui présentaient des convulsions ou d'autres signes d'atteinte du système nerveux central dans le groupe césarienne pendant le travail. De façon intéressante, le nombre d'HIC au décours des césariennes en cours de travail en dehors de toute manœuvre instrumentale préalable était comparable à celui des accouchements par voie basse après forceps ou ventouse.

Enfin, les césariennes pratiquées en dehors de tout travail avaient un taux de complications traumatiques comparables à celle de la voie basse seule, mais des signes d'atteinte du système nerveux central plus fréquents. Les HIC étaient dans ce groupe moins fréquentes que lors des accouchements par voie basse avec forceps ou ventouse ou que lors des césariennes en cours de travail.

   éPIDéMIOLOGIE ET PRONOSTIC DES TRAUMATISMES CRâNIO-CéRéBRAUX...   435

L'ensemble de ces résultats mettent tout d'abord en avant la relation entre les manœuvres instrumentales au cours des accouchements par voie basse et l'augmentation de l'incidence des HIC chez le nouveau-né.

Les forceps et ventouse sont deux moyens instrumentaux qui permettent de faciliter une naissance par voie basse. L'utilisation respective des 2 techniques dépend le plus souvent des habitudes et de l'entrainement de l'obstétricien. En Amérique du Nord, le forceps est plus largement utilisé qu'en Europe. Toutefois l'apparition de nouvelles ventouses moins traumatiques et plus faciles d'emploi ont vu leurs indications augmenter outre-atlantique. Parallèlement, les forceps hauts, responsables de fractures du crâne, d'hémorragies intracrâniennes, de lésions oculaires ou médullaires sont devenus interdits. Les forceps partie moyenne sont souvent déconseillés et seules les utilisations à la partie basse restent admises sans réserve.

Ainsi, aux USA 5 à 25 % des femmes primipares ont une manœuvre expérimentale lors d'un accouchement par voie basse. Au cours de ces dernières années, il est noté une augmentation de 37 % de l'utilisation de la ventouse et une diminution de 22 % de l'utilisation du forceps. Dans les années 80, le ratio ventouse / forceps était de 0,03

Tableau 1 : Incidence (par mille naissances) des complications neurologiques en fonction
du mode d'accouchement par voie basse : voie basse (VB) seule, avec forceps ou ventouse.

 

˙Ventouse

˙Forceps

˙VB seule

 
˙

˙n = 31015

˙n = 18727

˙n = 255649

˙Hémorragie intracrânienne

˙1,2

˙1

˙0,3

˙- Sous-durale ou intracérébrale

˙0,7

˙0,7

˙0,1

˙- Intraventriculaire

˙0,1

˙0,1

˙0,1

˙- Sous arachnoïdienne

˙0,6

˙0,1

˙0,1

˙Céphalhématome

˙128,2

˙68,2

˙13,8

˙Convulsions

˙2,0

˙2,3

˙0,8

˙Dépression SNC

˙0,3

˙0,2

˙0,1

Tableau 2 : comparaisons entre ventouse ou forceps versus voie basse seule et entre ventouse et forceps pour la survenue de complications neurologiques.

 

˙Ventouse vs

˙Forceps

˙Ventouse

    
˙

˙VB Seule

˙vs VB Seule

˙vs forceps

   
˙ 

˙OR

˙95 % IC

˙OR

˙95 % IC

˙OR

˙95 % IC

˙Hémorragie intracrânienne

˙4,5

˙3,0-6,6

˙5,0

˙3,3-7,7

˙1,3

˙0,7-2,3

˙- Sous-durale ou intracérébrale

˙4,6

˙2,6-8,4

˙8,5

˙4,9-14,7

˙1,0

˙0,5-1,9

˙- Intraventriculaire

˙1,6

˙0,5-5,6

˙2,1

˙0,6-7,5

˙1,0

˙0,2-6,0

˙- Sous arachnoïdienne

˙5,3

˙2,9-9,6

˙3,0

˙1,3-6,8

˙5,4

˙1,3-23,4

˙Céphalhématome

˙9,9

˙9,4-10,5

˙5,9

˙5,5-6,3

˙2,0

˙1,9-2,2

˙Convulsions

˙1,8

˙1,3-2,4

˙2,0

˙1,4-2,7

˙0,9

˙0,6-1,4

˙Dépression SNC

˙1,7

˙0,8-3,8

˙0,8

˙0,3-2,3

˙1,7

˙0,5-5,4

436   S. RENOLLEAU

en Amérique du Nord alors qu'en Europe il variait de 1,06 à 13,00. Ce ratio est passé à 1,73 en 1996 au Québec (2).

Wen et al. ont comparé les complications respectives des ventouses et forceps sur une cohorte de 305391 accouchements à terme par voie basse au Québec (2). Dans 10,2 % des cas, l'instrument utilisé était la ventouse et dans 6,1 % des cas le forceps. Les différents types de traumatismes crânio-cérébraux (TCC) en fonction du type d'instrument utilisés sont résumés dans le tableau 1. Les comparaisons entre ventouse ou forceps versus voie basse seule et entre ventouse et forceps sont résumées dans le tableau 2.

Cette étude confirme celle de Towner et al. Le taux de TCC parmi les enfants nés par voie basse après des manœuvres instrumentales est plus élevé que lors des naissances par voie basse seule. Par ailleurs, l'incidence des hémorragies sous-arachnoidiennes et des céphalhématomes est significativement plus élevée avec les ventouses comparées aux forceps. Enfin, le nombre de TCC lors des accouchements par voie basse seule n'est pas nul.

Ce dernier résultat est à rapprocher de ceux de l'étude de Towner et al. selon lesquels l'incidence des HIC n'est pas significativement différente ni entre les accouchements par voie basse après manœuvre instrumentale et les césariennes en cours de travail sans manœuvre instrumentale préalable, ni entre forceps, ventouse et césarienne en cours de travail, ni entre césarienne en dehors du travail et naissance par voie basse seule.

Ces résultats pris ensemble semblent indiquer que la méthode d'accouchement n'est pas le seul facteur impliqué dans les TCC.

Ainsi, toutes les anomalies du travail peuvent être des facteurs de risques de TCC. Les présentations anormales peuvent être une cause de dystocie. Par exemple, lors des présentations de la face, si le menton reste postérieur, l'accouchement par voie basse est impossible. Les présentations persistantes du front, associées dans 60 % des cas à une disproportion foeto-pelvienne ou des contractures pelviennes, à la multiparité et la prématurité naissent dans moins de 50 % des cas par voie basse. L'utilisation de manœuvres intrumentales ou manuelles est contre indiquée (3). Les présentations par le siège sont à risque de rétention de tête dernière. En dehors des présentations anormales, les disproportion foeto-pelviennes d'origine maternelle ou fœtale (macrosomie) sont des situations à risque qu'il faut dépister pour décider du mode d'accouchement par césarienne ou par voie basse avec manœuvres instrumentales. Un travail prolongé ou trop rapide est aussi un facteur de risque de TCC.

   éPIDéMIOLOGIE ET PRONOSTIC DES TRAUMATISMES CRâNIO-CéRéBRAUX...   437

En dehors de toute situation à risque, les mécanismes invoqués des TCC sont les variations de la géométrie de la boite crânienne lors des naissances par voie basse avec une compression dans le sens occipito-frontal et un chevauchement des os du crâne. Des déchirures veineuses peuvent se produire et être à l'origine d'une hémorragie intra-crânienne.

Les différents types de traumatismes
crânio-cérébraux et leur pronostic

Le céphalhématome

C'est le plus fréquent des TCC. Il s'agit d'une collection de sang qui se forme entre la table osseuse et le périoste par déchirures des veines communicantes. Il survient dans 0,2 à 2,5 % de toutes les naissances (4, 5). C'est la lésion la plus corrélée à l'utilisation d'une manœuvre instrumentale, en particulier la ventouse. Le volume de sang que contient le céphalhématome est limité. Il n'y a pas d'extension au-delà des sutures. En règle générale il ne s'infecte pas en dehors d'une ponction. En principe il n'y a pas de lésion intra-crânienne associée. L'évolution, si le céphalhématome est isolé est favorable. L'hématome se résorbe en quelques semaines.

L'hématome extensif du cuir chevelu

Il s'agit d'une collection de sang qui se forme entre le périoste et l'aponévrose épicrânienne. Il représente une urgence vitale. Il est rare. Plaucé rapporte que l'hématome extensif survient dans 50 % des cas après ventouse, dans 14 % des cas après forceps et dans 28 % des cas spontanément (6). L'hématome s'étend progressivement vers les orbites, la nuque et la base du cou. Le diagnostic en est facile par la palpation du scalp. Il est fatal dans plus d'un tiers des cas. Le volume de l'hématome est responsable d'un choc hémorragique. Il peut s'accompagner d'une coagulopathie de consommation. Le traitement est symptomatique (transfusions voire exsanguino-transfusion).

438   S. RENOLLEAU

Les fractures du crâne

L'incidence des fractures du crâne est très variable selon les séries (4). Ces lésions sont assez volontiers corrélées avec l'utilisation du forceps. Ces fractures sont plus fréquemment des enfoncements crâniens en godet ou en entonnoir que des fractures linéaires. Elles siègent essentiellement sur les os pariétal ou frontal. Une forme particulièrement sévère est l'osteodiastasis entre l'os temporal et l'os occipital au niveau de la suture lamdoïde qui survient le plus souvent dans les présentations du front. Des lésions sous-jacentes cérébelleuses ou des hématomes de la fosse postérieure sont souvent associés. Les fractures sont diagnostiquées à la naissance et nécessitent la réalisation d'un scanner cérébral. Un enfoncement peut poser l'indication d'une intervention neurochirurgicale correctrice. Le pronostic dépend essentiellement des lésions cérébrales sous jacentes.

•   les hémorragies intra-crâniennes ;

•   les hémorragies sous-arachnoïdiennes ;

•   les hémorragies sous-arachnoïdiennes sont rares. Elles sont probablement sous estimées en raison de leur caractère peu symptomatique.

Les hématomes sous-duraux

Les hématomes sous duraux représentent l'étiologie la plus fréquente des hémorragies intracrâniennes (4 à 11 %) (4). Ils résultent des variations géométriques de la boite crânienne lors des accouchements par voie basse qui entraînent des phénomènes de torsions et de déchirements des veines de la dure mère. Leurs localisation est variable. Ils peuvent être sus ou sous-tentoriaux, inter-hémisphériques. Dans la série de 41 enfants qui présentaient des TCC publiée par Pollina et al. (4), 30 avaient un hématome sous dural. Un seul a nécessité une évacuation neurochirurgicale. Le pronostic à long terme est variable. Chamnanvanakij et al. dans une série de 26 enfants à terme qui présentaient un hématome sous dural ont rapporté la présence de séquelles neurologiques à la sortie de l'hôpital dans 9 cas. Parmi ces 9 enfants, 3 avaient un œdème cérébral et un hématome intracérébral associés sur l'examen scannographique (7). Les hématomes de la fosse postérieure ont une présentation clinique particulière avec au premier plan des signes neurovégéta

   éPIDéMIOLOGIE ET PRONOSTIC DES TRAUMATISMES CRâNIO-CéRéBRAUX...   439

tifs précoces par compression du tronc cérébral. Une série de 7 cas a rapporté une corrélation forte avec l'utilisation des ventouses. Aucun hématome n'a été évacué chirurgicalement. Deux enfants gardaient avec un recul moyen de 22 mois des séquelles neurologiques à type d'ataxie cérébelleuse (8).

Les hématomes extra-duraux

L'hématome extra-dural est une lésion rare chez le nouveau né à terme. Il est le plus souvent associé à une fracture du crâne (5). L'indication d'une intervention neurochirurgicale dépend du volume et de la rapidité de constitution de l'hématome.

Les hématomes intracérébraux

Les hématomes intracérébraux sont rares (20 % dans la série de Pollina et al. (4) de TCC). Ils sont souvent associés à d'autres hémorragies intra- crâniennes et surviennent plus volontiers dans un contexte de souffance fœtale sévère. L'évacuation chirurgicale est rare. Le pronostic dépend surtout de l'importance des lésions anoxo-ischémiques cérébrales.

Les hémorragies intraventriculaires sont rarement décrites chez le nouveau-né à terme. Elles sont en général sous épendymaire et de bon pronostic.

Les traumatismes crânio-cérébraux représentent une complication relativement fréquente de l'accouchement par voie basse. Ils sont souvent corrélés à l'utilisation de manœuvres instrusmentales et surviennent principalement dans un contexte d'anomalies du travail. Le diagnostic de fracture du crâne et d'hémorragie intra-crânienne doit être systématiquement évoqué dans un contexte de travail et d'accouchement difficile. Orienté par la clinique, le diagnostic et le bilan lésionnel reposent sur l'examen tomodensitométrique cérébral. Le pronostic des TCC dépend tout autant du type et de l'étendue des lésions que de la souffrance anoxique et ischémique cérébrale qui leurs est souvent associée.

Bibliographie

[1]   TOWNER D, CASTRO MA, EBY-WILKENS E, GILBERT WM. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 1999;341:1709-1714.

   éPIDéMIOLOGIE ET PRONOSTIC DES TRAUMATISMES CRâNIO-CéRéBRAUX...   441

[2]   WEN SH, LIU S, KRAMER MS, MARCOUX S, OHLSSON A, SAUVE R, LISTON R. Comparison of maternal and infant outcomes between vacuum extraction and forceps deliveries. Am J Epidemiol 2001;153:103-107.

[3]   SEEDS JW, CEFALO RC: Malpresentations. Clin Obstet Gynecol 1982;25(1):145-156.

[4]   POLLINA J, DIAS MS, LI V, KACHUREKA D, ARBESMANB M. Cranial Birth Injuries in Term Newborn Infants. Pediatr Neurosurg 2001;35:113 - 119.

[5]   KING SJ, BOOTHROYD AE. Cranial trauma following birth in term infants. BJR 1998;71: 233-238.

[6]   PLAUCHé WC. Fœtal cranial injuries related to delivery with the Malmstrom vacuum extractor. Obstet Gynecol 1979;53:750-757.

[7]   CHAMNANVANAKIJ S, ROLLINS N, PERLMAN JM. Subdural hematoma in term infants. Pediatr Neurol 2002;26:301-304.

[8]   EZZEDDINE H, BEDNAREK N, LEROUX, MORVILLE P. Posterior fossa hemorrhage in newborns following vaccum extractor delivery. Arch Pediatr 2001;8:694-699.