Histoire
des implants en contraception
Ch. JAMIN - Paris
Les implants contraceptifs ont été mis au point pour améliorer la qualité de vie des femmes sous contraception avec comme objectif premier d'éliminer la nécessité d'une prise quotidienne et par-là améliorer l'observance.
Le premier système expérimenté et commercialisé a été celui contenant du lévonorgestrel appelé Norplant®
Il a été utilisé par plus d'un million de personnes dans plus de 20 pays.
D'autres produits ont été expérimentés comme le Nomegestrol acétate, le 3-ceto-desogestrel et le Nesterone (ST 1435).
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NORPLANT ®
Le lévonorgestrel est un progestatif de la famille des 19 nortestostérone qui est utilisé seul ou en association à de l'éthinylestradiol (EE2).
Son administration se fait soit par voie orale, soit par un dispositif intra-utérin, soit par un implant.
Les premiers travaux publiés sur cet implant remontent à 1975. Jusqu'en 1980, il s'agit de travaux sur un matériel "artisanal". A partir de 1980 les travaux publiés concernent le produit commercialisé ultérieurement.
Il existe deux types d'implants de silastic : Norplant® et Norplant® 2 ; Le premier Norplant® se compose d'un jeu de 6 capsules libérant du lévonorgestrel (LNG) pour une durée de 10 ans avec une durée d'utilisation effective de 5 ans.
La libération est de 70µ
g par jour de LNG les premiers temps puis après quelques mois, la libération se stabilise à 30µ
g par jour. Chaque capsule mesure 2,4mm de diamètre pour une longueur de 34mm contenant 36mg de LNG par capsule.
PHARMACODYNAMIE
Mécanisme d'action.
Comme toutes les contraceptions progestatives, l'effet contraceptif se situe à trois niveaux.
- En rendant le mucus imperméable aux spermatozoïdes.
- En inhibant l'ovulation par blocage de la décharge de LH.
- En transformant l'endomètre le rendant inapte à la nidation
L'effet sur la glaire ne semble suffisant que sur une minorité de femmes, celui-ci débute très tôt après la pose de l'implant.
Sur le plan hormonal, il semble que l'anovulation ne soit obtenue que chez 45 % des femmes. 16 % ont une activité lutéale faible et 39 % une activité lutéale normale. Ces chiffres correspondent à une évaluation hormonale, une mesure échographique trouve qu'une élévation de la progestérone n'est pas synonyme d'ovulation, nombre de follicules étant non rompus. Lorsqu'il y a ovulation sous Norplant®, il semble exister une phase lutéale inadéquate et une capacité de fertilisation ovocytaire déficiente.
Au plan endométrial, les femmes sous Norplant® ont un endomètre fin sans modification cyclique.
Les taux d'estradiol sous Norplant® sont soit normaux s'il y a ovulation avec une courbe biphasique, soit monophasique. En cas d'anovulation la courbe d'E2 est monophasique progressivement croissante durant le cycle jusqu'à 1 467 pmol/l puis chute 6 à 7 jours.
EFFETS METABOLIQUES
Hépatique
Il existe une légère élévation de la bilirubine non constante et se maintenant dans la zone de normalité.
Lipides
On observe une baisse du cholestérol total (10 %), des triglycérides, du HDL cholestérol (15 %) sans modification du LDL cholestérol
Hydrates de carbone
Il n'y a pas de modification marquante de l'équilibre glucidique avec dans les études fines une légère insulino résistance.
Hémostase
Il n'y a pas d'augmentation des facteurs de coagulation. Cliniquement il n'y a pas eu d'augmentation notée des événements cardio-vasculaires.
Effets osseux
Il n'y a pas d'effet délétère de ce produit sur le contenu minéral osseux.
Efficacité contraceptive
Le taux de grossesse la première et la seconde années est de 0,2, la 3ème année de 0,9, la 4ème de 0,5 et 1,1 la 5ème année.
L'efficacité contraceptive diminue avec le poids, ceci se retrouve pour l'inhibition de l'ovulation.
Le taux moyen de l'Indice de Pearl se situe à 0,5.
Effets secondaires
L'effet secondaire le plus couramment rapporté est un trouble du cycle.
Il est responsable d'arrêt de traitement dans 9 % des cas la première année et de 3 % la 5ème année. En réalité, le taux de continuation est très variable suivant les pays d'utilisation.
On note par ailleurs 6 % d'arrêt de traitement pour d'autres causes.
Il est mentionné 73 % des femmes avec irrégularité menstruelle dont 6 % d'aménorrhées. Les autres effets secondaires sont une perception de prise de poids 56 %, augmentation de l'appétit 33 %, troubles du caractère 26 %, maux de tête 26 %.
Hors des troubles émotionnels, les autres effets secondaires sont équivalents à ceux reportés sous contraception orale dans les études comparatives.
L'autre effet secondaire le plus connu est une augmentation du volume des ovaires avec parfois apparition de kystes.
Ainsi Norplant® a une tolérance inférieure à la contraception orale ou intra-utérine classique.
Retour à la fertilité
La demi-vie du LNG est de 40 heures. Le temps de retour à la fertilité est identique à celui observé avec la co et le DIU.
En réalité Norplant® a surtout été tué par les organismes de consommateurs. Un comité d'anciennes utilisatrices a intenté une action en justice contre le fabriquant pour la fréquence des effets secondaires, la cicatrice laissée lors du retrait du système, retrait rendu difficile par l'existence de 6 capsules. Norplant® n'est plus commercialisé en Grande-Bretagne et ses ventes déclinent dans la majorité des grands pays dont les U.S.A.
- NORPLANT
®II
Un dispositif ne comportant que deux bâtonnets de 44 mm libère la LNG à un taux supérieur à celui de Norplant® puisque le contenu total de LNG est pour Norplant® de 216 mg et pour Norplant®II de 140 mg.
Les deux produits sont bio-équivalents.
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IMPLANT DE NESTERONE
La Nesterone est un progestatif encore appelé ST 1435 ; Il s'agit d'un dérivé de la 19-norprogestérone, non utilisable per os. Il n'a ni effet androgénique ni effet estrogénique.
On implante un bâtonnet de 4,4 cm libérant 45 à 50
µ
g/jour.
Il n'entraîne aucun effet lipidique. Son efficacité est principalement anti-ovulatoire et ses effets secondaires portent aussi sur des troubles du cycle et l'augmentation du volume des ovaires.
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UNIPLANT
Il s'agit d'un implant libérant du nomegestrol acetate (NMA), dérivé du 19 nor-progestérone. Il se présente sous forme d'une capsule de 3,5 cm de long qui contient 38 mg de NMA. Le taux de libération est de75µ
g par jour.
L'Indice de Pearl est de 0,64 à 1,1. L'effet secondaire principal est l'existence de saignements.
Il semble que son développement soit interrompu.
Ainsi, la contraception par l'implant a été développée du fait de sa facilité d'utilisation : une contraception pour 3 à 5 ans ! Cette méthode s'est principalement développée vers les "oublieuses" les adolescentes récidivistes d'I.V.G. et dans les pays du tiers monde.
La méthode la première utilisée avec 6 bâtonnets a entraîné beaucoup de désillusion du fait du produit utilisé, des effets secondaires, en particulier les saignements et les difficultés de retrait. Il a été aussi beaucoup reproché au laboratoire un manque d'information des patientes et de formation des médecins.
Une nouvelle génération est en passe d'être mise sur le marché avec une amélioration du principe (1 à 2 bâtonnets au lieu de 6) et pour certains l'utilisation de produits entraînant moins d'effets métaboliques secondaires.
Reste à évaluer quel sera la tolérance des saignements avec ces nouveaux procédés qui restent le principal effet négatif de cette technique. Il faut espérer que les laboratoires, les médecins et les patientes auront su tirer les leçons de la première tentative.
BIBLIOGRAPHIE
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