Étude critique de la fiabilité de l’évaluation colpohistologique
Christine Bergeron
Laboratoire Cerba, 95066 Cergy Pontoise Cedex 9
Plan
I Les objectifs de la colposcopie
II Le diagnostic de la cytologie et de la biopsie sous colposcopie
III Le diagnostic de la biopsie sous colposcopie et de la conisation
a) pour le grade d’une lésion épidermoide intraépithéliale
b) dans le cas d’une cytologie anormale et d’une biopsie sous colposcopie normale
c) dans le diagnostic d’une lésion invasive
IV Conclusion
Bibliographie
I Les objectifs de la colposcopie
La colposcopie permet de préciser les limites interne et externe de la zone de transformation, de choisir le site de la biopsie et de poser les indications thérapeutiques. La colposcopie associée à une biopsie dirigée est considérée comme l’examen indispensable à faire devant un frottis anormal évoquant une lésion épidermoide intraépithéliale de haut grade ou devant la persistance d’une lésion épidermoide intraépithéliale de bas grade sur le frottis cervical. La colposcopie est largement répandue en France. Il est donc possible de comparer le résultat de l’approche diagnostique donnée par la cytologie et le diagnostic de la biopsie sous colposcopie qui est considéré le résultat de référence si l’examen colposcopique est satisfaisant, c’est à dire si la jonction est visible et si les limites de la lésion sont visibles en totalité.
La plupart des lésions intraépithéliales sont traitées par une méthode ambulatoire sous un contrôle colposcopique. La décision thérapeutique est prise sur les résultats cytologiques, les impressions colposcopiques et le diagnostic histologique de la biopsie. Les méthodes purement destructives sans contrôle histologique, comme la vaporisation au laser ou la cryothérapie, ont été beaucoup utilisées il y a quelques années pour traiter les lésions intraépithéliales de bas grade et de haut grade mais suite à l’apparition de cancers invasifs après de tels traitements destructeurs, les méthodes ablatives avec un examen histologique sont maintenant de plus en plus utilisées, en particulier dans le traitement des lésions de haut grade. Ces méthodes comprennent la conisation au bistouri, la conisation au laser et la conisation ou la résection avec une anse diathermique. Il est donc possible de comparer les résultats de la biopsie prélevée sous colposcopie et les résultats de l’analyse histologique de la conisation et d’évaluer la fiabilité de l’évaluation colpohistologique de la lésion.
II Le diagnostic de la cytologie et de la biopsie sous colposcopie
Il y a peu d’études qui ont comparé les résultats d’une cytologie négative et d’une biopsie sous colposcopie positive car la plupart des patientes sont adressées en colposcopie pour une cytologie anormale. Les seules études qui sont publiées comparent la cytologie et l’histologie faites le même jour au cours de l’examen colposcopique.
Par contre, la corrélation entre une cytologie positive et une biopsie faite sous colposcopie dans les trois mois après le frottis a été analysée. La corrélation est bonne pour les lésions de haut grade et confirme le grade de la lésion dans 73 à 100% des cas (1, 5). Pour les lésions de bas grade, la corrélation est moins bonne mais reste autour de 65% (1, 5, 7). Les résultats négatifs sur la biopsie ne remettent pas en cause la fiabilité de la biopsie sous colposcopie car la lésion a pu régressé ou la cytologie a pu surévalué les modifications cytologiques. Par contre, il existe entre 15 et 20% de lésions de haut grade diagnostiquées sur l’histologie sous colposcopie chez des patientes qui ont eu un diagnostic de lésion de bas grade sur le frottis (1, 8). Ces données confirment l’intérêt de faire un examen colposcopique dans les lésions de bas grade diagnostiquées sur le frottis surtout si ce diagnostic persiste sur deux frottis.
La discordance entre une cytologie anormale et une colposcopie normale se situe entre 9 et 23% (3, 4, 7). Dans ce cas, on peut considérer que cela correspond à un faux positif de la cytologie ou à un faux négatif de la colposcopie. Le seul moyen pour clarifier ces deux possibilités est d’analyser les résultats d’une éventuelle conisation ou des frottis ou de la biopsie faites dans le suivi.
III Le diagnostic de la biopsie sous colposcopie et de la conisation
a) pour le grade d’une lésion épidermoide intraépithéliale
La sous-évaluation dans le grade d’une lésion intraépithéliale est également possible. Cette sous-évaluation peut conduire à un traitement inapproprié et laisser la possibilité à la patiente le temps de développer une lésion invasive. Une étude a montré que 32% des patientes avec une lésion intraépithéliale diagnostiquée sur la biopsie avaient une lésion plus sévère sur la conisation (6). Dans notre série personelle, la corrélation entre le diagnostic de la biopsie et de la conisation est présente dans 70% des cas, avec la meilleure corrélation dans les lésions de CIN III (7). Dans les lésions de CIN II, il existe un CIN III dans 30% des cas sur la conisation. Cela confirme le fait que les lésions de CIN II diagnostiquées sur des biopsies doivent être considérées comme des lésions de haut grade et traitées comme des CIN III. Des lésions de CIN III sont diagnostiquées sur 15% des conisations faites sur le diagnostic de lésion de bas grade sur la biopsie. Il faut reconnaitre que la plupart de ces conisations sont faites car la jonction est endocervicale et que l’examen colposcopique n’est pas satisfaisant dans ces conditions. Il est donc logique qu’il existe une sous-évaluation dans un certain pourcentage de cas.
b) dans le cas d’une cytologie anormale et d’une biopsie sous colposcopie normale
Deux équipes ont pratiqué des conisations systématiques dans ce type de discordance. Une étude a retrouvée un CIN de haut grade dans 4/59 (6.8%) des cas (7) et l’autre dans 24/69 (34.8%) des cas! (3) Dans les études où les auteurs ont suivi ces cas discordants sans les traiter, sur une période de 10 ans, 72/328 (22%) des cas ont eu un CIN diagnostiqué sur une biopsie (4).
Cette discordance entre une cytologie anormale et une biopsie sous colposcopie normale est plus importante dans le cas des lésions glandulaires et chez des femmes ménopausées chez qui la conisation diagnostique est souvent indiquée.
c) dans le diagnostic d’une lésion invasive
Les comparaisons de la biopsie sous colposcopie et de la conisation ont montré la présence d’un cancer épidermoide microinvasif ou d’un adénocarcinome non identifiés par la colposcopie dans 0.3 à 4 % des cas (1, 6, 7, 9). Dans une série personnelle, 2 cancers microinvasives et 3 adénocarcinomes ont été diagnostiqués (7).
IV Conclusion
Malgré ces résultats qui pourraient remettre en question l’intérêt de la biopsie sous colposcopie, la méthode du see and treat sans avoir recours à la biopsie sous colposcopie, préconisée par les anglosaxons n’est pas conseillée chez les femmes non ménopausées (2). Les résultats des séries publiées où les patientes ont été traitées de cette manière, montrent qu’il n’existe pas de lésion résiduelle sur 15% des conisations, tous diagnostics cytologiques confondus et dans 50% des conisations si le diagnostic cytologique est celui d’une lésion intraépithéliale de bas grade. Ce type d’approche conduirait à traiter inutilement un certain nombre de lésions qui régressent spontanément ou après la biopsie sous colposcopie grâce à un mécanisme de réparation.. Il conduirait également à traiter des modifications cytologiques qui ont été surévaluées.
Un frottis positif ou douteux nécessite une colposcopie. La corrélation est bonne dans les lésions de haut grade entre la cytologie, l’histologie de la biopsie sous colposcopie et celle de la conisation et la colposcopie reste utile pour poser l’indication du type de conisation. En cas de lésion de bas grade, la corrélation est moins bonne et la colposcopie permet d’évaluer la régression d’une lésion ou les faux positifs de la cytologie. En cas de colposcopie normale, un nouveau frottis de surveillance est indispensable. Un nouveau frottis positif même avec une colposcopie normale est une indication de conisation, surtout si le diagnostic est celui d’une lésion de haut grade.
Bibliographie
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3. Chenoy R, Manohar S, Redman CWE, Luesley DM. Cervical cytologic abnormalities and negative colposcopy: histologic assessment. Int J Gynecol Cancer 1994; 4, 348-351.
4. Hellberg D, Nilsson S, Valentin J. Positive cervical smear with subsequent normal colposcopy and histology-Frequency of CIN in a long term follow-up. Gynecol Oncol 1994; 53, 148-151.
5. Higgins RV, Hall JB, McGee JA, Laurent S, Alvarez RD, Partridge EE. Appraisal of the modalities used to evaluate an initial abnormal Papanicolaou smear. Obstet Gynecol 1994, 84, 174-178.
6. Kennedy AW, Belinson JL, Wirth S, Taylor J. The role of the loop electrosurgical excision procedure in the diagnosis and management of early invasive cervical cancer. Int J Gynecol cancer 1995, 5, 117-120.
7. Kierkegaard O, Byrjalsen C, Frandsen KH, Hansen KC, Frydenberg M. Diagnostic accuracy of cytology and colposcopy in cervical squamous intraepithelial lesions. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73, 648-651.
8. Mergui JL, Tauscher P, Bergeron C, Pambou O, Salat-Baroux J. L’electroconisation à l’anse diathermique (ECAD) Indications et résultats. Contracept Fertil Sex 1994, 22, 1, 53-59.
9. Prendiville W, Cullimore J, Norman S. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ). A new method of management for women witn cervical intraepithelial neoplasia. Br J Obstet Gynecol 1989; 96, 1054-1060
10. Soutter WP, de Barros Lopes A, Fletcher A, Kitchener HC. Invasive cervical cancer after conservative therapy for cervical intaepithelial neoplasia. Lancet 1997, 349, 978-980.
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