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Titre: Le traitement hormonal de la ménopause et ses difficultés
Année: 1994
Auteurs: - Mares P.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Ménopause

Chapitre IX

LE TRAITEMENT HORMONAL DE LA MENOPAUSE ET SES DIFFICULTES

P. MARES - D. DUPAIGNE - M.L. TAILLAND - C. COURTIEU

Introduction

Accepté par tous, prescrit seulement à 12 % de la population et suivi de façon régulière par environ une femme sur deux, le traitement hormonal de la ménopause doit être envisagé avec une approche nouvelle.

Initialement proposé comme l'antidote des bouffées de chaleur, il a acquis dans ce domaine une place non discutée.

Il a ensuite été utilisé pour éviter les risques ostéoporotiques ou cardiovasculaires. Dans cette indication, sa prescription restait sous la responsabilité directe du médecin.

Depuis quelques années, il est présenté comme une thérapeutique globale du déficit hormonal avec des cibles multiples. Désormais, des exigences nouvelles sont apparues de la part des patientes. En effet, il ne suffit plus de calmer les bouffées de chaleur et de prévenir les risques osseux et cardiovasculaires mais le traitement hormonal se doit de ne pas induire de petits problèmes et, si possible, d'apporter un confort supérieur à celui que les femmes acceptent en périménopause tel que le syndrome prémenstruel, par exemple.

I - LE SEIN

La survenue de mastodynies représente l'une des principales difficultés dans l'adaptation des traitements.

L'examen clinique prend ici une place toute particulière pour faire la part entre les douleurs musculaires et les douleurs intercostales rapportées à une pathologie mammaire et qui relèvent plus d'une pathologie arthrosique cervicale.

Une fois le diagnostic différentiel réalisé, on peut distinguer deux types de mastodynies lors des mammographies : celles à sein transparent, qui sont toujours rassurantes, celles à sein dense qui restent difficiles à traiter.

Les solutions thérapeutiques sont les suivantes :

1 - éliminer toute pathologie de voisinage pouvant majorer la symptomatologie ;

2 - diminuer l'apport oestrogénique ;

3 - ajouter un traitement progestatif cutané ;

4 - utiliser un progestatif à effet anti-oestrogène majeur ;

5 - débuter un traitement à visée circulatoire.

II - LE TUBE DIGESTIF

Pathologie très fréquente et très invalidante représentée par le ballonnement abdominal.

Ce symptôme est maintenant bien connu et rentre le plus souvent dans le cadre du côlon irritable.

La physiopathologie du côlon irritable semble directement liée à une perturbation vasculaire avec stase veineuse en rapport avec des agrégats érythrocytaires et plaquettaires. Les modifications sont sous la dépendance des facteurs hormonaux mais aussi de nombreux autres facteurs, tels que stress, alimentation ...

La démarche clinique doit essayer de préciser, autant que possible, la période de survenue de ces modifications : soit pendant la période de la prise d'oestrogène, soit pendant la période de prise associée, soit parfois à l'arrêt du traitement.

Il est essentiel de connaître l'existence de cette pathologie avant la ménopause et son contexte de survenue.

Les solutions thérapeutiques peuvent traiter les causes et les facteurs favorisants :

- si la femme a eu une hystérectomie et que la pathologie survient pendant la prise des associations oestroprogestatives, on peut envisager de lui prescrire simplement un traitement oestrogénique ;

- si celle-ci survient en deuxième partie de cycle, lorsque la patiente a un traitement séquentiel, on peut soit diminuer le progestatif, soit changer le progestatif, soit changer sa voie d'abord, il n'est pas rare de voir disparaître ou se réduire ces symptômes lors d'une prise percutanée ou par voie vaginale.

Par ailleurs, il est essentiel de prendre en compte l'environnement : la pratique régulière des activités sportives, l'alimentation ...

L'alimentation peut jouer un rôle essentiel et il n'est pas rare de voir en post-ménopause survenir des intolérances à l'apport calcique en raison des modifications de l'absorption calcique.

Lorsque certains facteurs de stress paraissent intervenir on peut faire appel à des sédatifs légers ou de l'acupuncture. A noter toutefois que la progestérone naturelle a souvent un effet favorable à ce niveau là.

Enfin, il faut souvent rajouter un traitement à visée vasculaire.

Le ballonnement abdominal est totalement différent de l'épaississement de la région sous-ombilicale qui survient très rapidement pendant cette période.


III - LES PROBLEMES VASCULAIRES

On peut distinguer, en fait, des aspects complètement différents :

- des phénomènes artériels ;

- des phénomènes veineux.

1 - Au niveau des phénomènes artériels, seules nous intéressent les intolérances au traitement qui peuvent se résumer à la survenue de migraines ou la réapparition de migraines. L'analyse et la physiopathologie des migraines restent difficiles. Il s'agit d'un problème contraignant.

Une fois éliminée une pathologie organique sous-jacente (doppler, EEG), on peut envisager des adaptations thérapeutiques. Ces adaptations reposent sur la notion que les migraines surviennent volontiers en période d'arrêt du traitement ou après le début de la prise de progestatifs. Ceci correspond très souvent à des variations hormonales, source de phénomènes vaso-moteurs.

On peut alors proposer deux types de séquence :

une séquence associant oestrogène et progestatif de façon continue ou de façon discontinue mais régulière, type un jour sur deux ;

. en cas d'échec, un apport par un oestrogène per-cutané avec la même séquence que précédemment et, au besoin, changer de progestatif ; ces deux adaptations donnant de très bons résultats.

2 - Les phénomènes veineux : La pathologie veineuse peut être marquée par le problème de jambes lourdes. En fait, il est rare que l'existence de varices soit une contre-indication au traitement hormonal. Toutefois, l'existence de jambes lourdes sous traitement hormonal substitutif doit conduire à la réalisation d'un doppler. En fonction de celui-ci, une chirurgie vasculaire peut être envisagée et le traitement repris ultérieurement.

Il est à noter dans certains cas, la survenue de douleurs des membres inférieurs décrites par certaines femmes et, pour lesquelles, il suffit très souvent de changer de progestatif pour trouver une sédation.

3 - Paresthésies : il peut s'agir de paresthésies des membres supérieurs ou de paresthésies vulvaires.

Au niveau des membres supérieurs, un bilan angéiologique type Doppler s'impose. Il est rare que le traitement hormonal soit en cause directement.

Au niveau vulvaire, de nombreuses femmes arrêtent leur traitement en raison de paresthésies, qui peuvent survenir rarement lors de la prise du traitement par voie générale, mais très fréquemment lorsqu'un traitement local est associé. Il s'agit simplement de phénomènes de néovascularisation en rapport avec une récupération trop rapide de la trophicité. Il suffit d'espacer les apports et d'associer très souvent un traitement phlébotonique pour que le traitement puisse être poursuivi.

Il est important également de ne pas oublier l'existence d'allergie ou de mal-tolérance avec certaines crèmes voire de réaction individuelle à un produit.

IV - TROUBLES GENITO-URINAIRES ET SEXOLOGIQUES

1 - Les troubles génito-urinaires : ils sont marqués essentiellement par les problèmes de prolapsus et d'incontinence urinaire.

Paradoxalement, certains prolapsus sont révélés à la prise du traitement hormonal. En effet, lorsqu'il existe une atrophie importante, la récupération d'une souplesse tissulaire favorise l'extériorisation d'un prolapsus latent.

Au niveau urinaire, la pathologie est essentiellement marquée par la survenue soit d'urgence mictionnelle, soit d'incontinence urinaire d'effort.

Ces pathologies sont bien classiques. Toutefois, les urgences mictionnelles sont très souvent améliorées par la mise en route du traitement et sont rarement aggravées par ce dernier.

2 - Au niveau sexologique, on peut distinguer deux groupes de pathologie :

- les dyspareunies,

- les modifications du comportement sexuel.

a) - Les dyspareunies : elles peuvent être profondes ou superficielles.

* Au niveau des dyspareunies profondes, il s'agit le plus souvent d'atrophie vaginale qui nécessitent l'utilisation d'ovules ou de crème avec l'utilisation d'un inserteur.

* Les dyspareunies superficielles sont en rapport avec les troubles trophiques et justifient l'adaptation d'un traitement local associant oestrogène parfois d'androgène et de corticoïde. Il peut exister également des phénomènes de retrécissement hyménéaux qui répondent seulement à un traitement local.

b) - Les modifications du comportement sexuel : il faut distinguer l'anaphrodisie et l'anorgasmie pour lesquelles le traitement substitutif a peu d'effet et qui sont à resituer le plus souvent dans un contexte sociologique à l'égard de la ménopause. Il s'agit souvent de protection face à des pathologies le plus souvent masquées telles qu'incontinence urinaire au rapport, dyspareunie, prolapsus gênant, modification des sensations cutanées ...

La prise en charge est ici multi-disciplinaire en sachant que les traitements hormonaux substitutifs sont rarement seuls efficaces.

V - PROBLEME DE POIDS

cf. J. BRINGER

VI - LES PATHOLOGIES INDUITES

On peut distinguer trois grands groupes de pathologie :

- les hémorragies,

- les fibromes,

- l'endométriose.

1 - Les hémorragies : elles imposent un bilan complet dans lequel rentre maintenant l'échographie comme moyen de dépistage systématique mais qui ne doit pas faire oublier l'usage de l'hystérographie et de l'hystéroscopie. Cette surveillance d'anomalie nécessite un prélèvement par curetage et analyse avec un schéma de prise en charge bien classique.

2 - Les fibromes : l'apparition, la survenue, le développement d'un fibrome sous traitement hormonal substitutif impose une surveillance régulière, surtout une adaptation thérapeutique très rapide et un contrôle rapproché. Il est essentiel d'utiliser alors un progestatif très puissant et très atrophiant en le mettant en place dès le début du traitement oestrogénique. La persistance du fibrome ou toute modification de ce dernier doit conduire à une chirurgie.

3 - L'endométriose : elle est rarement réactivée avec les traitements hormonaux substitutifs dès lors que ceux-ci sont utilisés à dose relativement faible. Il est toutefois classique de ne pas démarrer un traitement hormonal substitutif immédiatement après le diagnostic d'endométriose si celui-ci est en période de péri-ménopause. On peut alors, dans ce cas-là, utiliser également un progestatif très atrophiant et des doses d'oestrogène à la limite inférieure et permettant seulement l'effacement des bouffées de chaleur.

VIII - LES ECHECS GLOBAUX

Parmi ces échecs, on peut considérer toutes les femmes qui malgré la prise correcte d'un apport hormonal conserve des bouffées de chaleur, un mal-être persistant, des phénomènes de perte de mémoire qui sont très gênants.

Cette limite de l'efficacité du traitement hormonal substitutif est importante à connaître

. 80 % des femmes sont améliorées au niveau des phénomènes des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes ;

. les asthénies physiques, l'insomnie et les céphalées sont améliorées également à 80 % ;

. la sécheresse vaginale, les dyspareunies et les troubles urinaires sont améliorées dans 85 à 90 % ;

. au niveau des symptômes psychologiques, qu'il s'agisse de l'état dépressif, de l'anxiété, de l'irritabilité, on a une amélioration qui voisine entre 80 et 85 %.

Avant de dire que le traitement substitutif est inefficace, il est essentiel d'en vérifier :

1 - le bon usage,

2 - la prise de produit pouvant réduire son efficacité, tel que tabac ...

Une fois réalisée une enquête précise, on peut envisager de s'aider de traitement spécifique à chaque pathologie :

symptomatique pour les bouffées de chaleur : CENTRALGOL, AGREAL, ABUFENE, acupuncture, neuroleptique ;

. pour les baisses de mémoire et les capacités : les antisérotonines ;

. pour les états dépressifs, utilisation de neuroleptiques ...

es JTA Fort de France Janvier 1994