Les XXIIe JTA
> Présentation
> Programme
> Comité scientifique
> Intervenants
> Contacter les JTA

En pratique
> S'inscrire
> Renseignements
> Hébergement
> Programme social
> Post-congrès

Les archives
> Andrologie
> Biologie
> Gynécologie
> Infertilité
> Médecine foetale
> Néonatologie
> Nutrition
> Obstétrique
> Pédiatrie
> Périnatalité
> Périnéologie
> Phlébologie
> Psychosomatique

Rechercher

Titre: Hysteroscopie et prolifération endométriale
Année: 1994
Auteurs: - Hamou J.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Hyperplasie de l'endométre

Chapitre XXVII

HYSTEROSCOPIE ET PROLIFERATION ENDOMETRIALE

J.HAMOU

Introduction

L'endomètre est sans aucun doute la muqueuse qui subit les modifications les plus radicales sur le plan morphologique et histologique, tant sur le plan physiologique (cycles menstruels, ménopause...) que pathologique (hyperplasies, adénocarcinomes...).

Parmi les multiples moyens d'explorations, l'hystéroscopie trouve une place privilégiée. En effet, l'observation visuelle directe et grossie au cours d'un examen en ambulatoire complète utilement l'approche diagnostique.

I. CONDITIONS TECHNIQUES

- L'examen est réalisé en ambulatoire, au cabinet du médecin, sans anesthésie et par distension au CO2 sous contrôle strict des débits et pressions.

- Le développement d'une nouvelle génération d'hystéroscopes et en particulier du Microhystéroscope offre en plus d'une vision panoramique de la cavité, une observation macroscopique très détaillée de l'endomètre et une traversée atraumatique de l'endocol sous contrôle visuel.

II. ÉVALUATION DE L'ENDOMETRE EN HYSTÉROSCOPIE

* L'Hystéroscopie en vision panoramique précise :

- L'aspect uniforme et la coloration.

- L'aspect oedématié (directement lié à l'imprégnation oestrogénique).

- L'épaisseur (par dépression créée par l'endoscope).

* La vision macroscopique x20 précise :

- La densité et la répartition glandulaire.

- La structure des glandes au point de dépression.

- La vascularisation.

* La vision microscopique x6O au contact précise :

- La vascularisation capillaire.

- Líarchitecture glandulaire.

III. MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES

* Au cours du cycle, parmi les modifications décrites de manière exhaustive par B.J Van Herendael, on retiendra :

- Les modifications vasculaires très spécifiques à chaque phase du cycle avec en particulier en phase proliférative tardive, l'observation des vaisseaux spiralés et une épaisseur d'endomètre atteignant 6 à 7 mm. L'endomètre voit son épaisseur et son oedème se réduire en phase sécrétoire précoce.

IV. MODIFICATIONS IATROGENES EN HYSTÉROSCOPIE

- Les oestrogènes sur une brève durée induisent une augmentation en nombre et en densité des tubes glandulaires et du stroma avec toutefois une augmentation relative plus importante des glandes par rapport au chorion cytogène. La bordure épithéliale, demeure régulière avec des cellules à noyau en position basale. L'hystéroscopie observera un épaississement de l'endomètre, un aspect oedématié et des glandes rectilignes évoquant une phase proliférative tardive ou une hyperplasie simple.

- Le Tamoxifène présente un effet oestrogénique paradoxal sur les muqueuses endométriales et vaginales. Cette action peut être liée aux métabolites, tel le Monophénol-Tamoxifène (agent oestrogénique puissant). L'aspect hystéroscopique évoque celui d'une hyperoestrogénie prolongée non compensée évoquant un remaniement glandulo-kystique avec structures kystiques translucides.

- Les progestatifs inhibent la multiplication cellulaire oestrogénodépendante et provoquant ainsi une différenciation cellulaire avec aspect sécrétoire de l'endomètre. De manière prolongée, ils peuvent entraîner une atrophie endométriale avec un stroma fibreux. Tous ces critères étant facilement appréciés par l'observation microhystéroscopique.

V. MODIFICATIONS DYSTROPHIQUES ET PATHOLOGIQUES EN HYSTÉROSCOPIE

De toutes les études sur les états précancéreux de l'endomètre se dégage un consensus sur l'étiologie.

L'hyperoestrogénie qu'elle soit endogène ou induite par stimulation excessive aboutit à l'hyperplasie endométriale.

L'appréciation par hystéroscopie de ces hyperplasies doit tenir compte de la multiplicité des aspects. On distingue cependant par ordre croissant de sévérité :

- Les hyperplasies simples avec architecture conservée et épaisseur augmentée de l'endomètre.

- Les hyperplasies polypoïdes avec replis muqueux prenant parfois l'aspect de véritables polypes mais totalement dépressibles.

- Les remaniements glandulo-kystiques avec un aspect pathognomonique montrant des structures kystiques et un endomètre laminé atrophique.

- Enfin les aspects adénomateux avec début de modifications de l'architecture glandulaire et par conséquence de la vascularisation superficielle.

- Les adénocarcinomes qu'ils soient débutants ou étendus montrent en dehors de l'aspect bourgeonnant macroscopique, des plages de nécrose. La vascularisation anarchique, avec aspect en tire-bouchon est également pathognomonique.

IV. PLACE DE L'HYSTÉROSCOPIE PARMI LES AUTRES MOYENS D'INVESTIGATIONS

L'Hystéroscopie s'avère complémentaire à tous les autres moyens d'exploration. Cependant, tant sur le plan du dépistage que du diagnostic des états précurseurs de l'adénocarcinome, c'est encore l'association Hystéroscopie-Biopsie qui s'avère la plus fiable.

- L'histologie qui prétend à un taux de positivité moyen de 85 % en cas de biopsie simple et de 90 à 95 % en cas de curetage, améliorera ces taux et approchera les 100 % lorsque cette biopsie est dirigée sous hystéroscopie surtout dans les adénocarcinomes débutants. De plus, elle est réalisée en ambulatoire et est moins invasive qu'un curetage.

- La cytologie endométriale notoirement peu fiable (70 à 80 % de faux négatifs pour les hyperplasies) va permettre de poser l'indication d'une hystéroscopie lorsqu'elle révèle des atypies cellulaires.

- L'échographie n'aura qu'une valeur d'orientation. Alors que l'hystéroscopie, devant un endomètre épaissi, distinguera entre une hyperplasie ou un polype et la nature de cette hyperplasie, l'échographie couplée au Doppler pourra montrer une baisse de l'indice de résistance vasculaire mais n'aura de valeur quíen post-ménopause en dehors de tout traitement hormonal.

- L'hystérographie voit ses indications notoirement réduites pour appréhender la pathologie intra-cavitaire depuis la diffusion de plus en plus large de l'hystéroscopie en ambulatoire. Toutefois, les aspects polymorphes peuvent être tout à fait évocateurs mais insuffisants.

VII. LIMITES DE L'HYSTEROSCOPIE

Cette observation en direct même en microhysteroscopie (Gx20) ne peut offrir qu'une observation de surface et de la partie fonctionnelle de l'endomètre après dépression mais elle ne peut en aucun cas préjuger d'une extension sous jacente myométriale ou prétendre à une certitude anatomo-pathologique.

Seule l'histologie établira le diagnostic final.

- Devant des hydro-leucorrhées ou des sérohématométries de la post ménopause, l'échographie sera indispensable pour préciser une localisation tubaire.

VIII. ROLE DE L'HYSTEROSCOPIE DANS LA CONDUITE A TENIR

L'intérêt de cet examen en ambulatoire et reproductible est non seulement de participer de manière déterminante aux étapes de dépistage et de diagnostique des états précurseurs de l'adénocarcinome mais également de permettre de suivre l'évolution, l'amélioration ou la régression des hyperplasies sous traitements progestatifs et de s'assurer qu'ils ont une activité anti-oestrogénique suffisante.

Enfin, de manière plus directe, l'hystéroscopie participera à ces traitements en réalisant une résection endométriale lorsque :

- L'hyperplasie s'avère rebelle aux traitements progestatifs et après s'être assuré de l'absence d'atypies histologiques.

- L'hystéroscopie posera l'indication d'une hystérectomie en cas d'association à une pathologie organique intra-utérine inaccessible à l'hystérochirurgie ou en cas d'hyperplasie atypique.

BIBLIOGRAPHIE

1. B.J. VAN HERENDAEL, M.J. STEVENS, A. FLAKIEWICZ-KULA, CH. HANSCH : "Dating of the Endometrium by microhysteroscopy" In: Gynecol. Obstet. Invest. 24:114-118, 1987.

2. KOSS, L.G, DURFEE, G.R. : Cytologic diagnosis of endometrial carcinoma: Results of ten years of experience. Acta Cytol 6:519-521, 1962.

3. WORD, G., GRAVLEE, L.C., AND WIDEMAN, G.L. : The fallacy of simple uterine curettage. Obstet. Gynecol. 12: 642, 1958.

4. NOWAK, E., YUI, F. "Relation of endometrial hyperplasia to adenocarcinoma of the uterus". Am. J. Obstet. Gynecol. 32: 674, 1936.

5. COLAFRANCHESCHI, M., TADDEI, G.L., MENCAGLIA, L., SCARSELLI, G. "La istopatologia delle lesioni precancerose dell'endometrio". Oncologia Ginecologica 2 : l5, 1983.