Chapitre XXVIII

HISTOPATHOLOGIE DES HYPERPLASIES DE L'ENDOMETRE

C CHARPIN , C DERCOLE , L. BOUBLI

Introduction

Les lésions frontières correspondent aux anomalies structurales de l'endomètre à la frontière de la bénignité et malignité, c'est-à-dire aux hyperplasies.

Le diagnostic des hyperplasies endométriales est difficile. Les critères diagnostiques histologiques ont souvent été confus et peu précis et surtout différents d'une classification à l'autre. La terminologie utilisée par les différents auteurs est souvent complexe, difficile à saisir par un clinicien. Le diagnostic histologique est néanmoins la base de la conduite à tenir par le praticien.

I - DEFINITION

Par souci de simplicité et de clarification, un certain nombre d'auteurs ont proposé au cours des dix dernières années une classification des hyperplasies de l'endomètre calquée sur la classification des proliférations intra-épithéliales cervicales gradées en CIN 1, 2 et 3. Ceci a conduit successivement aux termes de néoplasie intraépithéliale glandulaire (GIN) ou néoplasie intraépithéliale endométriale (EIN) gradée de 1 à 3. Le grade 1 correspond à l'hyperplasie kystique et l'hyperplasie glandulaire avec atypie cellulaire légère. Le grade 2 correspond à l'hyperplasie glandulaire modérée et à l'hyperplasie glandulaire atypique modérée. Le grade 3 correspond à l'hyperplasie glandulaire sévère et à l'hyperplasie glandulaire atypique sévère ou au carcinome in situ. Néanmoins cette classification est trop simpliste et les critères définis pour classer les lésions sont théoriques et ne correspondent pas à la réalité. De plus cette classification ne tient pas compte de la différence fondamentale de structure entre la muqueuse cervicale et la muqueuse endométriale. En effet, l'association complexe des glandes et du stroma endométrial sans limite nette constituée par la membrane basale entre l'endomètre lui-même et le myomètre ne permet pas en pratique d'utiliser les mêmes critères que dans la muqueuse épidermoïde du col utérin.

La classification proposée par Hendrickson et al [1] fait état de critères beaucoup plus proches de la réalité. Ces auteurs définissent les hyperplasies endométriales sur des critères histologiques et cytologiques. Selon cette classification,

l'hyperplasie endométriale se distingue en deux groupes : l'hyperplasie sans atypie et les hyperplasies avec atypies.

L'hyperplasie sans atypie se caractérise par (i) des critères architecturaux : glandes tubulaires ou kystisées avec discrets bourgeonnements; un rapport glandes/stroma comparable à l'endomètre prolifératif de première phase du cycle; et (ii) par des critères cytologiques : absence d'atypie, pseudo-stratification nucléaire et morphologie cellulaire comparable à celle de l'endomètre normal prolifératif.

L'hyperplasie endométriale avec atypie se divise en trois sous-groupes : hyperplasie avec atypie légère, hyperplasie avec atypie modérée et hyperplasie avec atypie sévère. Ces trois sous-groupes se différencient par des caractères architecturaux et cytologiques différents.

* L'hyperplasie avec atypie légère comporte (i) sur le plan architectural : des structures glandulaires, bourgeonnantes avec branchements et invagination intra-kystique discrets; une légère augmentation du rapport glandes/stroma; et (ii) sur le plan cytologique : une pseudo-stratification nucléaire augmentée et des atypies cytonucléaires légères.

* L'hyperplasie avec atypie modérée comporte (i) sur le plan architectural des structures glandulaires bourgeonnantes avec branchements et invagination intraglandulaire modérée; une augmentation nette mais modérée du rapport glandes/stroma; et (ii) sur le plan cytologique avec des anomalies cellulaires modérées comportant une augmentation de la taille cellulaire et du noyau, une clarification de la chromatine et un nucléole proéminant.

* L'hyperplasie avec atypie sévère se caractérise (i) sur le plan architectural : structures glandulaires bourgeonnantes avec branchements et invagination papillaire intra-glandulaire sévère et majeure; une augmentation nette et sévère du rapport glandes/stroma avec quasi disparition de la composante stromale et (ii) sur le plan cytologique : une stratification nucléaire majeure associée à des atypies cellulaires sévères.

Cette classification, satisfaisante à la fois sur le plan nosologique et pratique, pose quand même quelques problèmes de reproductibilité. La distinction en effet entre atypie légère et modérée d'une part et atypie modérée et sévère d'autre part est souvent difficile et pas toujours reproductible d'un observateur à l'autre. C'est pourquoi cette classification a été récemment remodifiée selon un consensus international formulé récemment par la Société Internationale des Gynéco-Pathologistes (ISGP) sous les auspices de l'OMS [2,3]. Cette classification correspond globalement à celle proposée par Kurman et al [4] et qui est basée sur le lien entre les aspects histopathologiques de ces lésions et leur caractère pré-cancéreux. Sur le plan nosologique cette classification distingue :

1. L'hyperplasie simple (sans atypie)

2. L'hyperplasie complexe (sans atypie)

3. L'hyperplasie atypique simple

4. L'hyperplasie complexe atypique

Selon cette classification, et en accord avec le Consensus International, le terme de carcinome in situ de l'endomètre est rejeté et l'utilisation des termes "hyperplasie adénomateuse", "hyperplasie atypique", et "hyperplasie adénomateuse atypique" sont déconseillés, n'ayant pas de correspondance exacte avec la classification actuelle.

II - ASPECTS HISTOLOGIQUES DE L'HYPERPLASIE ENDOMETRIALE (ISGP/OMS)

Selon la classification de l'ISGP et de l'OMS, les différents sous-groupes de l'hyperplasie endométriale se caractérisent histologiquement de la façon suivante :

* l'hyperplasie simple (HS) est une lésion comportant une densification des glandes avec augmentation du rapport glandes/stroma léger à modéré mais homogène et une kystisation des glandes.

* l'hyperplasie complexe (HC) correspond aux lésions comportant une très forte densification des glandes et une augmentation majeure du rapport glandes/stroma avec hétérogénéité et complexité des structures glandulaires. Néanmoins dans cette forme, comme dans l'hyperplasie simple, les invaginations papillaires intra-glandulaires sont rarement observées.

* l'hyperplasie simple avec atypies (HSA) correspond aux lésions d'hyperplasie simple associées à des atypies cellulaires identifiables par augmentation du volume cellulaire, perte de la polarité avec cellules arrondies, hétérogénéité en taille et forme des cellules, hyperchromatisme nucléaire, nucléole proéminent, perte de la polarité nucléaire.

* l'hyperplasie complexe atypique (HCA) correspond aux lésions d'hyperplasie complexe précédemment décrites selon les critères architecturaux dans l'HC, associées aux atypies cellulaires et nucléaires identiques à celles précédemment décrites dans l'HSA.

D'autres signes histologiques ont aussi été indiqués comme critères du caractère atypique : bourgeonnements cellulaires, pont intra-glandulaire, oblitération de la lumière. Néanmoins, l'aspect cribriforme est généralement reconnu comme étant le critère histologique de l'adénocarcinome de grade 1.

Cette classification, basée sur l'étude de Kurman [4], repose essentiellement sur le lien prouvé entre l'atypie et le développement d'un carcinome endométrial. Il est démontré en effet qu'un adénocarcinome endométrial se développe dans seulement 1,6% (2/122 cas) d'hyperplasie simple et complexe en comparaison de 22% (11/48 cas) d'hyperplasie simple et complexe avec atypie. Les observations de Kurman corroborent d'autres études montrant le même lien entre la présence des atypies cytonucléaires et le développement du cancer [5,6,7,10-15]. Une étude plus récente a aussi montré la valeur pronostique des atypies cellulaires [16] : 24% des hyperplasies avec atypie contre 2,9% des hyperplasies sans atypie montrent une progression vers le carcinome endométrial. Ces différentes études tendent à montrer que les hyperplasies simples ou complexes sans atypie ne sont pas pré-cancéreuses tandis que les hyperplasies atypiques simples ou complexes sont des lésions significativement pré-cancéreuses.

Cette nouvelle classification pose néanmoins aussi quelques problèmes théoriques et pratiques :

- L'hyperplasie complexe sans atypie comporte en fait des anomalies de l'architecture et cellulaires légères à modérées qui ne sont pas explicitées et qui ne permettent pas de correspondance exacte entre les terminologies des anciennes classifications et la terminologie actuelle.

- Les atypies cytonucléaires légères ne sont pas considérées comme de réelles atypies dans la classification actuelle qui ne prend en compte en fait que les atypies modérées et sévères des anciennes classifications.

- La terminologie actuelle ne tient pas compte de l'extension des lésions, focales ou diffuses, dans la cavité endométriale. Or, cette donnée est importante pour la conduite à tenir pratique. L'ISGP recommande de rajouter cette information topographique à l'actuelle nomenclature ainsi qu'un "dialogue permanent entre l'histopathologiste et le clinicien" [4].

- Cette classification ne fait pas de place particulière à l'hyperplasie atypique sécrétoire (Fig. 7) qui est classée selon les mêmes critères architecturaux et cytologiques. Néanmoins cette lésion englobe une sécrétion cellulaire et sa signification pronostique n'est en fait pas encore reconnue. La sécrétion cellulaire témoigne du caractère particulier des cellules et glandes atypiques à répondre à l'imprégnation progestative.

BIBLIOGRAPHIE

1 - HENDRICKSON MR and KEMPSON R. Endometrial hyperplasia. In "Surgical Pathology of the uterine corpus". WB Saunders Eds, Philadelphia 1980; 285-318

2 - CLEMENT P. Pathology of the uterine corpus. Hum Pathol 1991; 8 : 776-791

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12 - SHERMAN AI, BROWN S. The precursors of endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1979; 135 : 947-953

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16 - HUANG SJ, AMPARO EG, FU YS. Endometrial hyperplasia : histologic classification and behavior. Surg Pathol 1988; 1 : 215-223