LE CHOIX DE L'AMAZONE
RESTE-T-IL DES INDICATIONS A LA MASTECTOMIE

En 1989, un magazine féminin faisait sa première page avec l'interview d'un collègue chimiothérapeuthe qui affirmait : "il est inadmissible à notre époque d'amputer encore des seins dans le traitement du cancer".

L'historique du cancer du sein se résume en quelques dates :

- Halsted 1895

- mastectomie radicale Patey 1960

- 1970, traitement conservateur.

Cependant, après avoir connu les excès du "tout chirurgie", les années 1990 ont vu certains excès du "pas de chirurgie".

Il est clair que la sécurité doit se trouver entre ces 2 extrêmes et que nous analyserons dans ce papier les facteurs objectifs de la décision. Le Halsted est resté jusque dans les années 1980, le "Gold Standard" de la chirurgie du sein. Deux études randomisées prospectives effectuées en 1981 (Manchester-Turner) sur 534 patients et en 1983 (Maddox) sur 311 patientes ont montré qu'il n'y avait aucun bénéfice en terme de survie pour le Halsted. Par contre, les résultats esthétiques et fonctionnels étaient bien meilleurs avec la technique conservatrice . L'évolution suivante eut lieu dans les années 1970, aidée par une meilleure compréhension dans la biologie des cancers du sein, par le diagnostic plus précoce grâce à la multiplication du dépistage individuel. Ce diagnostic plus précoce nous amenait à traiter des petites tumeurs, inférieures à 2cm et les patientes commençaient à contester l'amputation du sein pour ces petits cancers.

Dès lors les bases de la réflexion étaient posées :

- peut-on enlever la tumeur avec succès ?

- peut-on enlever la tumeur avec un résultat esthétique acceptable ?

- peut-on enlever la tumeur avec un risque de récidive locale acceptable ?

- peut-on enfin respecter les désirs et les angoisses des patientes ?

Les patientes ne meurent pas de récidive locale et les essais du NSAPB ont bien montré que le taux de survie était indépendant du traitement local. La meilleure connaissance de la biologie du cancer du sein a permis de démontrer que c'est la présence de micrométastases au moment du diagnostic qui affectait le pronostic vital.

Tous les essais entre 1972 et 1987 arrivait à la même conclusion. Dans les stades 1 et 2 il n'y a pas de différence entre mastectomie radicale et traitement conservateur (Tableau I).

Une des motivations du traitement conservateur est le résultat esthétique : celui-ci doit donc tenir compte de l'adéquation entre le volume du sein et le volume de la tumeur. Cliniquement, la limite du traitement conservateur est 3cm, cependant cette limite n'est pas une frontière infranchissable, 2 moyens sont utilisés pour réduire la tumeur :

- soit la radiothérapie première qui permet 50% de traitement conservateur

- soit la chimiothérapie néo-adjuvante qui donne entre 40 à 80% de traitement conservateur (Calais 1993).

C'est à ce niveau que se produisent les discussions les plus apres.

La mastectomie ne met pas à l'abri de la récidive locale sur la cicatrice, mais lorsque l'on compare les grandes séries (Tableau II) on voit qu'il n'y a pas de différence significative en terme de récidive locale entre mastectomie et traitement conservateur.

Une des plus grosses séries mondiales , celle du Joint Cancer Radiation Thérapy (Boston) a évalué le taux de rechute locale, il est de 1,8% entre 2 et 7 ans et de 0,4% après 10 ans au niveau du lit tumoral. Quant au taux de rechute dans le même sein, mais en dehors du lit tumoral, il est voisin de 0,7% à la 10ème année. Un certain nombre de facteur entre en ligne de compte pour la récidive locale. Certains de ces facteurs jouent aussi un rôle dans l'apparition de métastases. Sont plus spécifiques de la rechute locale, l'existence de carcinome in situ (C.I.S) et des berges non saines. Vincini en 1992, sur 584 patientes traitées par un traitement conservateur, celles qui avaient une composante intra-canalaire (28% de l'effectif) avait eu 21% de récidive locale à 5 ans, celles où il n'y avait pas de composantes intra-canalaire (72% de l'effectif) auraient 6 % de récidive locale (p<0,0001).

Certains facteurs sont indépendants du risque de récidive locale :

1 - le statut ganglionnaire

2 - la taille de la tumeur : il n'y a pas de différence entre les T1 (13%) à 5 ans et les T2 (12%) pour Eberlein (1990), cependant une différence apparait pour les tumeurs plus volumineuses ;

3 - l'envahissement ganglionnaire : il n'augmente pas le risque de récidive locale (Fisher Véronesi) et de toute façon il n'existe pas de différence en terme de survie chez les patientes N+ entre celles traitées par traitement conservateur versus celles traitées par mastectomie ;

4 - l'âge inférieur à 35 ans est un facteur de risque supplémentaire de récidive locale mais l'étude du Anderson Hospital ne montre pas de différence en fonction du traitement effectué. Les mêmes conclusions avaient été tirées dans un groupe plus âgé (préménopause) par les investigateurs du Milan NSAPB ;

5 - le cancer lobulaire : volontiers multifocal et bilatéral d'emblée le cancer lobulaire représentait pour beaucoup une contre-indication au traitement conservateur ; mais Schnitt en 1989 ne trouve pas de différence en terme de récidive locale entre 1221 CCI avec 16% de récidive et 86 CLI avec 14% de récidive.

Les contre-indications

Le Joint Committee of the American College of Surgeons, Radiologists, Pathologists, Oncologists a publié en 1992 les recommandations auxquelles nous adhéront totalement :

1 - sont des contre-indications absolues :

. le 1er et 2ème trimestre de la grossesse

. tumeurs multiples dans des quadrants différents

. microcalcifications diffuses à plus d'un quadrant, d'aspect malin

. radiothérapie antérieure de la région mammaire

2 - sont des contre indications relatives

. maladies de système

. inadéquation taille de la tumeur, taille du sein.

Nous avons déjà abordé ce problème avec les tumeurs T3 pour lesquelles une chimiothérapie néo-adjuvante a pu être proposée. Au bout de 3 à 4 cycles de chimiothérapie, il n'est pas logique de proposer un traitement conservateur si un signe cutané persiste, si la tumorectomie large n'est pas in sano, si le résultat esthétique est pauvre, si il existe une composante intra-canalaire extensive et dans certaines circonstances si la patiente n'est pas compliante.

3 - Les cancers rétro-aréolaires

Ils sont cliniquement une contre indication du traitement conservateur, cependant l'Institut Curie a publié récemment une série de 320 cancers rétro-aréolaire traités entre 1981 et 1996 et il n'y a pas de différence entre mastectomie, Radiothérapie, et tumorectomie + ablation de la plaque aérolo-mammelonnaire + radiothérapie. Ce dernier traitement ayant été proposé chez 36 malades.

4 - Les récidives sur cancer du sein déjà traité par traitement conservateur, même si certaines équipes ont pu publier quelques résultats dans ces cas, il ne paraît pas prudent de réaliser un 2ème traitement conservateur, car plus de 20% des récidives locales sont multifocales et la mastectomie de rattrapage parait d'autant plus necessaire qua la radiothérapie de surdosage est difficilement réalisable.

5 - Les cancers du sein"génétiques"

Une réflexion est en train de se faire depuis que l'on connait mieux les cancers génétiques du sein et certains commencent à proposer plus facilement la mastectomie chez les patientes porteuse de la mutation sur les gênes BRCA1 ou BRCA2.

D - Peut -on respecter les désirs et les angoisses des patientes ?

Contrairement à ce qu'on pourrait croire spontanément, toute patiente atteinte d'un cancer du sein ne désire pas systématiquement garder son sein : lorsque le choix est possible et proposé à la patiente 60% seulement demanderont un traitement conservateur. Plusieurs facteurs vont intervenir dans le choix de la patiente :

- son âge, paradoxalement c'est aux 2 extrêmes que l'on trouve le plus de refus de traitement conservateur ;

- la femme jeune, aux enfants en bas âge pour laquelle le plus important est de reprendre rapidement et le plus "surement" possible une vie normale ;

- la femme âgée ou très âgée ou le sein n'est plus investi d'un symbolisme particulier

- le refus de la radiothérapie motivé par une peur justifiée ou non des complications possibles de la radiothérapie ; certaines professions préfèrent la chirurgie radicale au traitement conservateur du fait des séquelles possibles de la radiothérapie ;

-le refus de la patiente : quelque soit son âge et bien que la tumeur puisse être parfaitement traitée par un traitement conservateur, certaines femmes refusent l'idée de garder ce sein porteur d'un "germe de mort".

Le traitement conservateur du sein a fait la preuve de son efficacité. Il a cependant des limites variables d'une école à l'autre. L'amélioration du taux de conservation du sein passe par des chemins très différents : certes le dépistage précoce qui permet de prendre en charge des tumeurs de petite taille donc facilement accessible au traitement conservateur, mais aussi une meilleure éducation des médecins afin qu'ils connaissent les performances du traitement conservateur et ses limites, mais enfin et surtout une éducation de nos patientes afin qu'elles puissent décider en meilleure connaissance de cause le traitement auquel elle vont devoir s'asteindre pour guérir