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Titre: Approche psychosomatique des femmes présentant des MAP
Année: 1994
Auteurs: - Donabedian D.
Spécialité: Obstétrique
Theme: MAP

Approche psychosomatique des femmes présentant des menaces d'accouchement prématuré

Docteur Diran DONABEDIAN

 

Nous sommes très heureux et très sensibles de l'accueil que vous nous donnez et nous sommes très honorés de collaborer activement dans votre Congrès en tant que psychosomaticiens - psychanalystes de l'Institut de Psychosomatique de Paris.

Depuis plus d'un an, nous avons travaillé avec plusieurs collaborateurs-collaboratrices, praticiens gynécologues, psychologues cliniciens, sage-femmes, psychosomaticiennes des services de Gynécologie-Obstétriques de Paris ( Hopital Diaconesses, Hopital A. Béclére, Hopital Beaujan ) et nous tenons à les remercier de leur accueil et de leur confiance.

Notre approche psychosomatique-psychanalytique a porté sur les investigations psychosomatiques de 30 femmes enceintes présentant des menaces d'accouchement prématuré entre les 28-32èmes semaines de grossesse. Le fondement théorique de notre approche porte sur l'analyse du fonctionnement mental en appréciant toutes les modalités de l'examen psychosomatique.

Nous vous proposons de détailler les différents aspects méthodologiques ainsi que les premiers résultats de cette recherche.

 

A – Méthodologie

Nous avons effectué trente investigations psychosomatiques de femmes enceintes ayant des menaces d'accouchement prématuré (de 28ème à 32ème semaines) en un ou deux entretiens, au lit de la malade, durant 1h30 chaque fois. Nous sommes quatre psychosomaticiens-psychanalystes de l'Institut de Psychosomatique de Paris a mené ces investigations, nous nous réunissons entre nous pour approfondir nos évolutions cliniques et avec nos collaborateurs et collaboratrices des services gynécologiques pour des échanges fructueux en même temps qu'une sensibilisation à notre mode d'approche.

Ces patientes sont toutes informées et volontaires et nous organisons du mieux possible les rendez-vous dans les délais nécessaires de l'étude.

Nos résultats actuels ont une validité clinique et théorique et nous avons pu retrouver des caractéristiques psycho-pathologiques particulières au plan psychosomatique.

B – Résultats de l'investigation psychosomatique

Notre outil de travail repose sur une ou deux investigations psychosomatiques chez une même patiente "au lit de la malade" entraînant, bien entendu, de nombreux paramètres dans l'évaluation des résultats.

Il semble dès à présent important de préciser que les entretiens cliniques n'ont pas strictement porté sur les aspects traumatiques et réactionnels des contractions utérines et de la menace d'accouchement prématuré. Notre approche clinicienne a eu plutôt pour but d'élargir et d'approfondir toutes les données de la personnalité sans trop se focaliser sur l'aspect traumatique et actuel que représente la menace d'accouchement prématuré.

Les thérapeutes psychanalystes-psychosomatiques ont été dominé par un souci constant de préserver "l'intimité" du processus de la grossesse dans leur capacité d'écoute et d'accueil en protégeant les réserves et les défenses mentales des patientes et en favorisant une ouverture vers d'autres modes de prise en charge en particulier avec les psychanalystes, psychologues cliniciennes et psychiatres psychanalystes attachés au service de gynéco-obstétrique. Le cadre d'une telle recherche impose un respect encore plus grand de la personne humaine tout en restant suffisamment complète pour répondre à ses objectifs.

1) Hypothèses clinico-théoriques de notre approche psychosomatique

Nous retrouvons chez bon nombre de ces patientes, des particularités de l'économie psychosomatique que nous avons identifié chez d'autres patientes qui ont des processus psychosomatiques ou des désorganisations somatiques patentes.

La question ou l'hypothèse de notre recherche repose sur une corrélation éventuelle entre la faiblesse du fonctionnement mental et l'apparition de contractions utérines efficaces et donc dangereuses pour le foetus sans oublier tous les processus de l'économie psychosomatique qui contribuent par les voies de décharge motrice, à évoluer vers un processus de désorganisation totale.

Ainsi, les hypothèses de Pierre Marty sont largement reprises dans cette recherche : existe-t-il un processus psychosomatique ? Existe-t-il un fonctionnement mental chez les patientes faisant des menaces d'accouchement prématuré proche de celui des patientes somatiques ? Y a-t-il une corrélation clinique au stade de notre recherche et non statistique entre la faiblesse du fonctionnement mental et l'efficacité des contractions utérines entraînant un risque de prématurité ou d'avortement ? L'approche psychosomatique est-elle suffisamment fiable au plan de la validité scientifique pour être associée aux autres résultats biologiques et pour déterminer une prédictivité de l'accouchement prématuré ? Enfin, une question générale porte sur les aspects de la conversion hystérique chez les patientes ayant des menaces d'accouchement prématuré. Le processus physico-pathologique des menaces d'accouchement prématuré entre-t-il dans le cadre d'un fonctionnement mental aussi élaboré que le suppose la conversion hystérique ?

Nous pouvons définir quelques termes déjà cités pour préciser le cadre de notre recherche et des premiers résultats :

– Le fonctionnement mental consiste en l'expression privilégiée chez un individu de processus psychiques-mentaux, marqués par la capacité de représentation au sens psychanalytique et freudien (les représentations de mots et les représentations de choses), par la mise en place de processus défensifs utilisant ces représentations (telles qu'on les observe dans les psycho-névroses de défenses : hystérie, phobie, obsession).

La notion de fonctionnement mental n'est pas superposable à celle d'intellectualisation : cette dernière fait plutôt apparaître des capacités défensives utilisant parfois des représentations.

Bien sûr, le fonctionnement mental ou la mentalisation, pour P. Marty reflète la qualité de la constitution du préconscient mais aussi sa fonctionnalité.

– L'économie psychosomatique (telle qu'elle a été définie par P. Marty et constamment reprise et élaborée par lui-même et ses collaborateurs) est une notion clinique qui tient compte des capacités de liaison des excitations (internes et externes - de type traumatiques ou non) par des processus pulsionnels qui ouvrent la voie de l'organisation de la psyché.

Par ailleurs, l'économie psychosomatique est définie par les capacités de tout individu à mettre en place des systèmes de décharge de l'excitation pour éviter une désorganisation somatique.

– Le processus psychosomatique est défini par l'importance de la désorganisation mentale avec l'échec du système de régression fixation mentale (et somatique) entraînant une perte progressive des investissements de vie et de l'auto-conservation (au sens du narcissisme).

Les résultats cliniques sont déterminés par quatre grandes lignes de l'investigation :

– l'approche structurale de la personnalité

– l'économie psychosomatique

– la dynamique mentale autour de la grossesse

– les particularités cliniques à partir de la menace d'accouchement prématuré

1) L'approche structurale de la personnalité

A partir de nos entretiens, nous pouvons rechercher le niveau de l'organisation mentale et névrotique. Ainsi, nous apprécions toute évocation nous permettant de retrouver les identifications parentales, l'existence des identifications post-oedipiennes, la constitution du surmoi (maternel ou paternel) ; les conflits avec l'imago maternelle (antécédents d'anorexie) ; les rivalités oedipiennes dans la fratrie ; la revendication phallique ; la présence de la culpabilité comme témoin d'une organisation névrotique post-oedipienne ; l'existence des fantasmes originaires et surtout la capacité de séduction et de la représentation paternelles, etc.

D'autres appréciations cliniques de ce fonctionnement mental reposent sur la capacité de l'expression des fantasmes, de l'associativité et de la capacité de relier les situations actuelles avec l'histoire enfantine ; le passage d'un fantasme à une évocation verbale avec la figurabilité et surtout la capacité de liaison excitation-pulsion. Nous avions pu ainsi déterminer avec plus de rigueur les éléments cliniques et structuraux de la personnalité en appréciant la richesse de leur fonctionnement mental.

2) L'économie psychosomatique

Nous apprécions les critères cliniques du processus psychosomatique chez les patientes en tenant compte de la présence de certaines caractéristiques telles que la pensée- opératoire – la dépression essentielle - la répression des représentations - le recours au comportement - l'existence d'un Moi idéal. De façon plus spécifique, nous avons recherché :

– la qualité de la passivité et le couple actif - passif (avec l'absence de régression en particulier) ainsi que l'insuffisance du masochisme primaire. ;

– la menace d'accouchement prématuré constitue un événement traumatique qui perturbe tous les projets de vie et toutes les projections fantasmatiques ; ainsi nous avons essayé d'apprécier cet état traumatique et son processus potentiel des désorganisations tant en recherchant une pesée traumatique ancienne ;

– la perte des éventuelles décharges motrices liées à la réussite de l'allaitement entraîne-t-elle une réaction particulière au plan du caractère ou la voie somatique ou une autre forme d'activité ?

– les antécédents somatiques et les notions de grossesses pathologiques compliquées (H.T.A., diabète…) antérieurement à la menace d'accouchement prématuré ;

– l'angoisse réelle liée à la M.A.P. est-elle bien authentique, la M.A.P. peut s'intégrer dans un processus plus général d'angoisse diffuse.

3) La dynamique mentale auteur de la conception et de la grossesse

Nous recherchons toutes les caractéristiques mentales qui ont animé le désir d'enfant (y compris parfois d'ailleurs isolé le désir d'enfanter).

Nous apprécions les processus psychiques des projections de la mère sur son enfant imaginaire ainsi que la place du père et de la fonction de la mère aimante.

La capacité de régression narcissique nécessaire lors de la grossesse chez la femme est-elle encore possible en fonction des investissements de la sexualité dans le couple ? L'enfant deviendrait-il un objet étranger qui perturbe un investissement trop fort de la mère amante ou du père castrateur et dépressif ?

L'investissement du foetus par la mère est-il en relation avec les projections imaginaires maternelle et paternelle ? Nous apprécions aussi le degré d'achèvement de l'Oedipe féminin en rapport avec la construction d'un investissement mère-foetus.

4) La dynamique psychique autour de la menace d'accouchement prématuré

La menace d'accouchement prématuré à partir du 5ème mois de grossesse suppose et pose la question de l'autonomie différenciatrice du couple mère-foetus. Ainsi, le foetus peut être vécu comme un élément étranger à rejeter avec une chute de l'investissement maternel puisque l'enveloppe narcissique intense du corps est perturbée. La prise de conscience du corps habité est aussi un facteur traumatique d'une inclusion quasi persécutante.

L'inachèvement de la grossesse (par la M.A.P.) serait alors en liaison avec la fragilité des investissements du narcissisme et de la perte des étayages actuels. `

Les projections imaginaires de la mère surtout peuvent céder dans la phase de la grossesse entraînant aussi un aplatissement de l'investissement réel du foetus.

Ici, toute l'organisation de l'Oedipe féminin est à investiguer en tenant compte des deuils réels, des séparations précoces du père etc. La grossesse surtout mais aussi la menace d'accouchement prématuré constitue l'événement traumatique : nous tenons compte de la gérance paternelle et maritale ou du cadre familial ainsi que des processus mentaux (religion, culture, traditions ethniques) qui peuvent renforcer les processus symboligènes de l'investissement du bébé imaginaire.

Enfin, la menace d'accouchement prématuré est vécue de façon différente selon que les contractions sont douloureuses ou non sans oublier la répercussion chez la femme enceinte de l'anxiété réactionnelle du personnel médical et du holding mis en place, souvent nécessairement, dans l'urgence.

Les résultats cliniques à partir de ces quatre grandes lignes de notre investigation nous permettent d'élaborer plusieurs hypothèses.

La qualité du fonctionnement mental le plus proche possible de la névrose classique est une donnée quasi fondamentale pour évaluer la gravité d'une menace d'accouchement prématuré.

1. Nous avons pu ainsi retrouver chez bon nombre de patientes, une organisation - quasi opératoire - de la personnalité avec de façon concomitante une difficulté à exprimer tout vécu fantasmatique et imaginaire en particulier que leur enfant imaginaire.

La grossesse est évoquée dans un système de programmation de la vie qui succède à d'autres impératifs que le sujet (la mère) s'est déjà imposée. Les investissements tant narcissiques qu'objectaux font défaut dans la personnalité et toute réalisation dans l'existence est essentiellement marquée par un processus idéal (réussite d'examen , réussite professionnelle, mariage par identification sociale, grossesse programmée). Les aspects dépressifs peuvent être aussi recherchés ainsi que les identifications maternelles défaillantes à partir d'un processus oedipien inachevé.

Les éléments d'angoisse diffuse sont aussi à rechercher, et elle fait l'objet d'un processus de décharge (investissement de la matricité sans recherche de plaisir).

2. Le processus psychosomatique est parfois déterminé par un échec total de la passivité et de tout masochisme primaire.

Il s'agit de femmes qui tiennent des responsabilités professionnelles où elles cherchent (en dehors d'une valorisation narcissique et de séduction féminine) à éviter tout processus de pensée et de représentation avec une réelle névrose de comportement où les aspects de contrainte par ailleurs peuvent co-exister. Ainsi, et probablement alors que le désir d'enfant est conscient, la grossesse est vécue sur un mode de contrainte où le foetus de la réalité devient encombrant.

De nombreuses femmes nous expliquaient qu'elles voulaient télescoper le temps pour accoucher, plus vite, la régression narcissique chez la mère est imposée par l'investissement psychophysiologique du foetus et cette incapacité de régression narcissique entrave le développement physiologique de la grossesse (et non celui du foetus).

Dans cette hypothèse, les contractions utérines constituent un mécanisme de décharge musculaire dans un système de comportement (non mentalisé) pour évacuer le foetus devenu un objet de conflit.

2. De nombreux observateurs ont déjà travaillé sur les aspects conversionnels de la menace d'accouchement prématuré et sur les contractions utérines.

L'approche de la dynamique psychique (conflits oedipiens conscients et inconscients ; rôle de la séduction paternelle et du lien incestueux fantasmatique ; rôle de l'histoire transgénérationnelle et de la filiation…) permet de retrouver les caractéristiques du noyau d'hystérisation pour mieux comprendre le processus conversionnel des contractions utérines.

Certaines patientes évoquent un événement de séduction ou une problématique active post-oedipienne où l'aspect quais traumatique (par excès d'excitation) domine, bouleversant ainsi les positions névrotiques et désorganisant partiellement l'économie psychosomatique fragilisée au cours de la grossesse qui contient comme nous l'avons déjà exprimé une régression narcissique importante.

C'est ainsi le cas d'une patiente qui déclenche les premières contractions quelques jours après que son père lui ai dit qu'elle n'est jamais pressée pour faire les choses. Les liens affectifs étaient par ailleurs très forts avec son père tant au plan de l'histoire familiale qu'au plan de l'organisation oedipienne.

La contraction utérine, gênant un processus vital de l'enfant réel constitue difficilement un processus conversionnel au sens d'une perturbation fonctionnelle. Il existe un lien direct dans la régression narcissique de la gérance maternelle, absolue avec son enfant : la contraction utérine est directement en prise avec le foetus. Le processus conversionnel de type purement hystérique ne porterait pas atteinte au projet de vie de l'enfant et il se déplacerait – communément - sur d'autres sphères corporelles.

Il s'agit d'une discussion théorico-clinique importante qui nécessite un développement.

4. Le projet de la grossesse peut aussi s'intégrer dans un processus psychosomatique typiquement défini par la dépression essentielle.

Nous avons observé des patientes qui ont vécu des deuils anciens avec un travail du deuil difficile, des identifications parentales post-oedipiennes peu élaborées, un Oedipe inachevé, l'absence d'organisation de type névrotique.

Le projet de grossesse et le désir d'enfant est conçu avec un détachement affectif où les préoccupations de la vie matérielle dominent. La dépression essentielle est identifiable et associée à une angoisse diffuse. Les contractions utérines sont alors le reflet d'une perturbation de la régression narcissique de la grossesse où l'enfant réel (le foetus) réveillebrutalement le vide mental et les failles tant libidinales que narcissiques de la mère.

Les contractions utérines suivent de peu les premiers mouvements internes du foetus entraînant ainsi une fragilisation du noyau narcissique primitif.

Les investissements du Moi largement insuffisants ne permettent pas les investissements du bébé réel et imaginaire qui aggravent le fonds dépressif. Par contre, c'est dans ces observations qu'il faut tenir compte des suppléances et des investissements paternels et de la famille élargie, (la future grand-mère ; une soeur aînée) avec un cadre ethno-culturel et des traditions familiales religieuses qui constituent un étayage efficace qui devra durer tout au long de la grossesse et ultérieurement après la naissance. La grossesse est ainsi le révélateur d'un fonctionnement mental vide où les investissements de vie sont absents avec une adaptation de la femme dans les actes quotidiens sociaux - et familiaux sans rejet.

5. D'une façon plus générale, nous observons une réduction de l'activité fantasmatique autour de l'enfant imaginaire (antérieurement également à l'hospitalisation motivée par la menace d'accouchement prématuré).

L'enfant réel de la grossesse est investi par la mère enceinte qui accepte la régression narcissique et toutes les transformations corporelles qu'impose la grossesse.

Chez une femme anorexique, la grossesse peut avoir une valeur traumatique puisqu'elle prend des poids contre sa nature psychique (nous avons en effet observé un amaigrissement lors de la grossesse gémellaire de surcroît chez une femme anorexique).

Chez une femme hyperactive refusant toute passivité sur un mode masochique primaire, la grossesse devient un élément contrariant les projets d'activité.

La grossesse et le désir d'enfant s'intègrent parfois simplement dans une programmation des projets de vie : les contraintes qu'impose la grossesse (dès le 4ème et 5ème mois) dans la réduction des autres projets est souvent mal acceptée.

L'existence "de ventre gros" - "la réplétion corporelle" du fait de la grossesse est un facteur contre nature chez une patiente qui a une dépression essentielle : l'investissement de l'intérieur du corps se heurte aux failles des investissements du Moi.

L'enfant imaginaire avant la grossesse et intégré dans un projet de vie peut constituer un événement de type traumatique plus ou moins facile à lier au plan de l'activité fantasmatique et des représentations.

Cet enfant imaginaire peut rentrer dans une histoire (filiation - transgénérationnelle avec deuil ancien - séparation parentale précoce - deuil d'un frère ou d'une soeur - avortement d'un premier enfant - mort subite de nourrisson d'un aîné - échecs de fécondation in vitro - échecs d'autres tentatives de procréation médicale assistée - deuils parentaux ou grands-parents…) en relation avec une situation de perte nécessitant un travail du deuil du Moi.

Les investissements de cet enfant imaginaire sont ainsi constamment actifs (valeur de réparation - culpabilité inconsciente - dette affective…) rendant difficiles les processus de la régression narcissique de la mère au cours de la grossesse.

Toute activation supplémentaire dans la réalité et/ou fantasmatique peut être un facteur de surcharge d'excitation qui est difficilement liée par les processus de la mentalisation.

Cet enfant imaginaire est parfois en relation avec un conflit inconscient intrapsychique. C'est un élément de la vie qui prendra une valeur traumatique (de progrès interprétation de ce conflit inconscient).

Ainsi, l'enfant tant attendu et désiré, "l'enfant-roi" sera déchu en cours de grossesse par une contrariété dans le projet de vie future (révélation du sexe du foetus par exemple).

L'enfant imaginaire peut et doit rester imaginaire sans capacité de liaison avec l'enfant de la réalité. Ce dernier va devenir un élément de contrainte inacceptable (préparation des conditions de la maternité, de l'accouchement… changement du cadre de vie - etc.)

CONCLUSION

Notre étude a porté sur 30 patientes, avec une ou deux investigations psychosomatiques, au lit de la patiente (souvent proche des contractions utérines). L'approche psychosomatique des femmes enceintes en menace d'accouchement prématuré (autour de la 30ème semaine de grossesse) nous a permis de dégager plusieurs caractéristiques. Il s'agit d'une étude clinique dont la validité scientifique et épidémiologique fera l'objet d'une plus grande recherche ultérieurement.

La grossesse se caractérise par une régression narcissique où la mère investit son bébé et s'investit aussi dans son rôle de mère et de femme enceint.

La modification physique du corps de la femme et la restriction des projets de vie de la femme sont largement étudiés.

La grossesse implique l'investissement de l'enfant imaginaire et des projets à son sujet.

Nous avons recherché les éléments du processus psychosomatique avec l'analyse du fonctionnement mental, l'existence du processus psychosomatique et ses caractéristiques, enfin les capacités projectives de l'enfant imaginaire.

L'approche du fonctionnement mental et de la mentalisation permet de retrouver des patientes qui ont un fonctionnement de type névrotique de la personnalité où l'enfant imaginaire est bien identifié. Dans ce cas, les contractions utérines peuvent être assimilées au plus d'un phénomène conversionnel mais nous pensons plutôt qu'elles sont une réponse somatique à un événement affectif trop chargé au plan des affects et de la représentation dans une thématique affective oedipienne facilement identifiable.

Une étude comparative et empirique (sur plusieurs cas) a montré la bénignité de ces contractions avec une surveillance gynécologique habituelle.

– L'approche psychosomatique (qui constitue la grande majorité de nos patientes investiguées) a permis de dégager des caractéristiques patentes.

Il s'agit d'identifier trois processus :

– La recherche du couple actif - passif avec l'absence d'investissement de la passivité. La grossesse impose en elle-même une régression narcissique mal vécue par ces patientes qui veulent toujours rester active.

L'enfant imaginaire et surtout le foetus est vécu dans une contrainte à la passivité insupportable avec de gros risques de désorganisation somatique (entraînant insomnie au minimum - et contractions utérines à partir du moment où le foetus "bouge").

– La recherche d'un processus de programmation où la grossesse est assimilée comme un acte de la vie socio-familiale et professionnelle. La grossesse suit une progression parmi les buts que le sujet s'impose plus en réponse à des idéaux de vie qu'à des projets liés au principe de plaisir. Les contractions utérines sont alors interprétables comme un processus de désorganisation somatique partielle car la régression narcissique de la femme devenue mère n'est pas porté par les identifications maternelles.

La recherche des éléments dépressifs et surtout la dépression essentielle. Il s'agit de patientes qui ne manifestent pas leurs investissements personnels, leur plaisir de devenir mère est absent, l'indifférence ou l'atonie affective dominent.

La régression narcissique de la grossesse n'est pas investie et surtout le foetus devient un objet de réalité investi par le cadre extérieur plus que par la mère. Un processus de rejet peut ainsi apparaître qu'il faut d'ailleurs rechercher avec prudence.

Dans notre approche psychosomatique, les contractions utérines sont une réponse somatique d'interruption de grossesse chez une femme qui a un bon fonctionnement mental de base fragilisé par un événement physique ou psychique trop excitant ou chez une femme qui a de réelles difficultés psychiques d'accepter la régression narcissique psychique de la grossesse (modifications de son corps de femme, grossesse programmée comme un autre acte de vie - grossesse contraignante chez une femme hyperactive - grossesse chez une femme qui a peu de supports projectifs imaginaires avec des séparations et des identifications parentales inachevées).

Notre hypothèse clinique serait donc aussi résumée :

plus le fonctionnement mental est identifié avec de bonnes capacités de régression narcissiques de la grossesse et de projection de l'enfant imaginaire, plus le risque de gravité des contractions utérines est éloigné. Plus le processus psychosomatique domine avec une absence de régression narcissique de la grossesse ou une contrainte de l'enfant réel, plus les contractions utérines ont un caractère de gravité.