Chapitre 5
La contraception progestative
J.L. THOMAS
introduction
Les progestatifs de synthèse ont été à l'origine de la
contraception hormonale puisque c'est l'un d'entre eux qui fut
pour la première fois administré à des femmes par PINCUS il y
a 40 ans. Après une éclipse coïncidant au développement des
associations oestroprogestatives, on assiste depuis une dizaine
d'années à un regain d'intérêt pour les progestatifs
utilisés seuls dans un but contraceptif.
Le choix d'une contraception progestative est motivé par des
raisons aussi diverses que la présence d'une contre-indication
aux oestrogènes, la recherche d'un effet retard ou encore le
traitement d'une pathologie gynécologique requérant un
traitement progestatif.
Pendant longtemps, les progestatifs issus de la
nortestostérone ont été les seuls utilisés en contraception ;
ils sont désormais concurrencés par les molécules du groupe
prégnane dérivées de la 17 hydroxyprogestérone ou de la
norprogestérone.
Quels que soient le mode d'administration et la dose
d'utilisation, l'efficacité est toujours liée à l'action
périphérique du progestatif c'est-à-dire à ses effets sur la
sphère génitale, qui sont au nombre de trois :
1) diminution de la sécrétion des cellules endocervicales
avec production d'une glaire peu abondante et visqueuse, hostile
au passage des spermatozoïdes ;
2) inhibition de la prolifération endométriale induite par
l'oestradiol aboutissant à un endomètre hypotrophique impropre
à une éventuelle nidation; la contrepartie de cette action est
la modification fréquente de la chronologie des saignements
génitaux;
3) réduction de la mobilité tubaire, effet accessoire
pouvant néanmoins entraver la migration de l'ovule et du
spermatozoïde ainsi que les conditions de la fécondation.
C'est seulement dans certains cas que l'effet contraceptif
d'un progestatif est renforcé par son action centrale, à savoir
par la suppression de l'ovulation résultant de l'inhibition de
la fonction gonadotrope.
I la contraception progestative orale
1. Les progestatifs microdosés
La contraception par micropilule consiste à ingérer
quotidiennement et en continu de faibles doses d'un progestatif.
Seuls les dérivés de la nortestostérone sont utilisés ainsi
que l'indique le tableau ci-dessous, où figurent les
micropilules disponibles dans le monde:
DCI |
dose quotidienne (µg)
|
nom commercial
|
Acétate de
noréthistérone |
600 |
MILLIGYNON® |
Lévonorgestrel |
30 |
MICROVAL® / NORGESTON® |
Lynestrénol |
500 |
EXLUTON® |
Norgestriénone |
350 |
OGYLINE® |
Noréthistérone |
350 |
MICRONOR® / NOR-QD® |
dl-norgestrel |
75 |
OVRETTE® / NEOGEST® |
Diacétate d'ethynodiol
|
500 |
FEMULEN® |
Les spécialités soulignées sont
commercialisées en France.
Une micropilule contenant 75 µg de desogestrel est en cours
de développement.
Administrés en continu et à faible dose, les progestatifs
microdosés assurent une action contraceptive par leurs seuls
effets sur la glaire et l'endomètre. L'inhibition gonadotrope
est inconstante et partielle. En effet, même lorsque le pic
ovulatoire est supprimé, ce qui s'observe dans 15 à 20% des cas
seulement, la sécrétion basale des gonadotrophines persiste ;
la stimulation gonadique qui en résulte se traduit par une
maturation folliculaire incomplète, une tendance à
l'hyperoestrogénie et parfois à terme le développement d'une
dystrophie kystique de l'ovaire (1-4).
Bien que développée à l'échelon mondial, la micropilule
est peu utilisée en général. Ainsi au Royaume-Uni, 8 % des
femmes ayant une contraception y ont recours ; ce pourcentage est
encore plus faible aux Etats-Unis, mais il est supérieur dans
les pays scandinaves(5,6).
La contraception progestative continue est prescrite lorsque
existe une contre-indication à l'éthinyl-oestradiol notamment
chez les femmes hypertendues, diabétiques, hyperlipidémiques,
qui fument beaucoup ou ont des antécédents thromboemboliques ;
à titre d'exemple une enquête réalisée dans un service de
diabétologie des Hôpitaux de Paris a révélé que 26% des
femmes diabétiques ayant une contraception étaient sous
micropilule progestative (7). Elle est également indiquée dans
la période du post-partum et tout particulièrement chez les
mères qui allaitent, car les faibles doses de progestatifs ne
semblent pas affecter la lactation et sont sans risque pour le
nouveau-né(8).
L'efficacité contraceptive de la micropilule est inférieure
à celle des pilules oestroprogestatives. L'indice de Pearl varie
selon les études de 1,4 à 4,3 grossesses pour 100
" années-femmes "(5). Les échecs de la
méthode sont souvent dus à une mauvaise observance et, pour une
efficacité optimale, il faut la réserver à des femmes fiables,
auxquelles on recommande de ne pas laisser plus de 24 heures
entre deux prises consécutives, si possible d'ingérer la pilule
chaque jour à la même heure et de prendre des précautions en
cas de diarrhée ou de vomissements susceptibles de modifier
l'absorption digestive du progestatif (9,10).
Les progestatifs microdosés sont inefficaces chez les sujets
traités simultanément par les inducteurs hépatiques
(anticomitiaux, rifampicine...) qui stimulent leur catabolisme
hépatique et dans les obésités sévères à cause de
l'accroissement du volume de dilution du stéroïde (5).
La tolérance métabolique et vasculaire de la micropilule
progestative est jugée satisfaisante. Il a néanmoins été
montré qu'à terme les faibles doses de dérivés de la
nortestostérone augmentent la réponse insulinique au glucose
(11,12).
Chez une femme sur 3 au moins, la micropilule perturbe le
cycle menstruel (13). Lorsque la fonction gonadotrope est
inhibée, l'atrophie de l'endomètre se traduit par la survenue
de spottings ou d'une aménorrhée. Dans d'autre cas l'existence
d'une hyperoestrogénie relative se traduit par des saignements
génitaux irréguliers, souvent accompagnés de douleurs
mammaires et pelviennes (5). Cette mauvaise tolérance
gynécologique contre-indique la micropilule chez les femmes
souffrant de syndrome prémenstruel, de mastopathies ou porteuses
d'un fibrome utérin, pathologies fréquentes dans les années
qui précèdent la ménopause. Les progestatifs microdosés
exposent en outre à la survenue de kystes ovariens fonctionnels
le plus souvent asymptomatiques (14). En cas d'échec ils
augmentent le risque de grossesse extrautérine.
2. Les progestatifs normodosés
Proposée pour la première fois en 1978, la contraception par
les progestatifs de synthèse prescrits de façon discontinue aux
posologies habituellement employées en gynécologie est une
spécialité presque exclusivement française. Elle n'a pas cours
aux Etats-Unis où les progestatifs mis sur le marché sont bien
moins nombreux qu'en Europe.
Cette méthode met à profit l'inhibition de l'ovulation par
le progestatif administré dès le début du cycle en séquence
de 20 jours cycle. Dans le tableau ci-dessous figurent les
molécules utilisées pour leur action antigonadotrope et les
doses recommandées en contraception discontinue:
classe |
DCI |
posologie (mg/j)
|
nom commercial
|
Dérivés |
Acétate de noréthistérone |
10 |
PRIMOLUT-NOR® |
de la |
Lynestrénol |
10 |
ORGAMETRIL® |
nortestostérone |
Diacétate d'éthynodiol |
4 |
LUTOMETRODIOL¨ |
Dérivés |
Acétate de chlormadinone |
10 |
LUTERAN® |
pregnane |
Acétate de nomégestrol |
5 |
LUTENYL® |
|
Promégestone |
0,5 |
SURGESTONE® |
Les dérivés de le nortestostérone ont été les premiers
utilisés en contraception à la suite de la mise en évidence de l'inhibition gonadotrope provoquée par le
lynestrénol donné à des volontaires du 5ème au 25ème jour et
même du 10ème au 25ème jour du cycle (15). Seuls deux
progestatifs issues de la nortestostérone(le lynestrénol et
l'acétate de noréthistérone) sont reconnus par l'Agence du
Médicament française comme ayant des indications en
contraception (16). Pourtant ces deux progestatifs
commercialisés depuis 25 ans n'ont pas été mieux étudiés que
les autres molécules.
En effet, les propriétés anti-ovulatoires des dérivés du
groupe pregnane ont été bien démontrées chez des volontaires
en période d'activité ovarienne. C'est le cas pour l'acétate
de chlormadinone (17), pour la promégestone (18) et pour
l'acétate de nomégestrol qui a été le mieux utilisé sur ce
point. La prise quotidienne unique de 5 mg de ce dérivé de la
norprogestérone (1 comprimé de LUTENYL®) abolit le pic
ovulatoire de la LH, inhibe la maturation folliculaire et fait
disparaître la sécrétion de la progestérone en seconde phase
du cycle (19,20). L'action de l'acétate de nomégestrol a été
récemment confirmée par l'étude fine de la fonction
gonadotrope chez des femmes avant et après la ménopause, ce qui
a permis de montrer que le progestatif diminuait la fréquence
des pics de LH et la réactivité à la Gn RH(21).
Les effets du progestatif sur la glaire et l'endomètre
renforcent l'effet contraceptif. A titre d'exemple une étude en
microscopie à balayage a montré que l'acétate de nomégestrol
resserrait les mailles du réseau formant le mucus cervical et
empêchait les passage des spermatozoïdes(22).
La contraception progestative discontinue a deux indications
principales :
1) l'existence d'une contre-indication aux oestroprogestatifs
notamment chez les femmes à risque cardio-vasculaire ou
métabolique.
2) la recherche d'un effet antioestrogène pour traiter une
affection gynécologique engendrée ou aggravée par une
hyperoestrogénie relative ou absolue, qu'il s'agisse d'un
syndrome prémenstruel, des mastopathies bénignes, du
fibro-adénome mammaire, des ménorragies par hyperplasie de
l'endomètre ou du fibrome utérin.
On cherche alors à faire coïncider l'action thérapeutique
et contraceptive du progestatif, en augmentant la durée
d'administration au cours du cycle.
Ce mode de contraception s'adresse surtout à la femme à
partir de 40 ans, au moment de la périménopause, période
durant laquelle les cycles sont souvent dysovulatoires et se
caractérisent par une insuffisance lutéale, éventuellement
associée à une sécrétion exagérée d'oestradiol.
L'efficacité contraceptive de la méthode repose seulement
sur la démonstration de l'activité antigonadotrope des
progestatifs. Elle n'a pas fait l'objet d'études cliniques à
grande échelle et l'indice de Pearl n'a jamais été déterminé
sur une cohorte suffisante.
Ceci est vrai pour les dérivés de la nortestostérone comme
pour ceux de la série pregnane. Le diacétate d'éthynodiol et
le lynestrénol administrés 14 à 16jours par cycles,
respectivement étudiés chez 86 et 57 femmes (soit au total 1201
et 738 cycles) ont donné des taux d'échec voisins de 3 % (23).
Aucune grossesse n'a été observée chez 144 femmes en période
de périménopause, traitées par l'acétate de nomégestrol 20
jours par cycle durant une période moyenne de 6 cycles, soit une
durée totale d'exposition de 735cycles (24).
En ce qui concerne la durée de la séquence thérapeutique il
est habituel de recommander de prendre le progestatif du 5ème au
25ème jour du cycle ou du 10ème au 25ème jour, uniquement chez
les femmes dont les cycles sont réguliers et longs et dans ce
cas si possible après établissement préalable de la courbe
thermique pendant 2 mois (16).
Cette manière de faire, qui consiste à fixer le début de
chaque séquence thérapeutique d'après la survenue de
l'hémorragie de privation ne nous paraît pas la meilleure dans
la mesure où l'atrophie de l'endomètre par le progestatif
modifie chez beaucoup de femmes la chronologie des saignements
génitaux, entraînant souvent un décalage entre cycle ovarien
et cycle endométrial. Il nous semble préférable, pour une
efficacité contraceptive optimale, de prescrire le progestatif
durant 18 à 20 jours consécutifs en respectant les précautions
suivantes :
- commencer la première séquence au 5ème jour du cycle mais
ne pas considérer la protection comme absolue durant ce cycle et
conseiller à la femme un autre moyen de contraception jusqu'au
15ème jour;
- ne pas laisser plus de 8 jours entre deux séquences
successives et ce, sans tenir compte de l'hémorragie de
privation.
La tolérance métabolique des progestatifs normodosés
dépend de la structure chimique de la molécule utilisée. Du
fait de leur androgènicité, les dérivés de la
nortestostérone altèrent la tolérance aux hydrates de carbone
et abaissent le cholestérol lié aux HDL, modifications
susceptibles d'être néfastes à terme sur les vaisseaux
(25,26). Les molécules dérivant de la 17 hydroxyprogestérone
et de la norprogestérone sont au contraire sans influence
défavorable sur le profil lipidique et les facteurs de
l'hémostase (26-29). L'acétate de nomégestrol est le seul dont
l'impact sur la tolérance au glucose a été testée au cours
d'une hyperglycémie provoquée par voie orale: il ne modifie ni
la courbe des glycémies ni la réponse glycémique après 6
cycles de traitement à raison de 5mg/jour 20jours par cycle(30).
L'inconvénient principal de la contraception progestative
séquentielle réside dans la fréquence des troubles des
règles, résultat de l'atrophie de l'endomètre. Ils s'observent
dans 30 à 40% et se manifestent différemment selon les femmes.
Il s'agit le plus souvent de spottings parfois bien acceptés
mais qui sont gênants lorsqu'ils sont trop fréquents. On peut
également observer une aménorrhée, une irrégularité
menstruelle résultat de la survenue précoce ou tardive de
l'hémorragie de privation ou bien encore des saignements
continuels prenant l'allure de véritables métrorragies et
conduisant à l'arrêt du traitement.
Ces anomalies sont en rapport avec l'hypo-oestrogénie qui est
parfois recherchée, notamment après 40 ans lorsque existe une
pathologie gynécologique mais qui n'est pas toujours souhaitable
chez la femme jeune. C'est pourquoi certains ont proposé
d'associer, quand c'est possible, une faible dose d'oestradiol,
oestrogène naturel dont la tolérance métabolique et vasculaire
est bien meilleure que celle de l'éthynyl-oestradiol contenu
dans les pilules combinées. Dans une étude préliminaire,
l'association oestradiol transcutané-acétate de nomégestrol 20
jours sur 28 chez des femmes hypercholestérolémiques ou
atteinte de mastopathie bénigne a été cliniquement et
biologiquement bien tolérée et a produit des menstruations
régulières(31). Ce schéma rappelle l'association acétate de
cyprotérone-oestradiol percutané, couramment prescrite chez les
femmes hyperandrogéniques et qui assure une contraception
efficace dès le second cycle(32).
II la contraception progestative parentérale
1. Les progestatifs injectables
Il s'agit d'administrer par voie intramusculaire un
progestatif en suspension de façon à obtenir une couverture
contraceptive prolongée. On dispose en France de deux
préparations retard de ce type :
DCI |
posologie |
nom commercial
|
Acétate de
médroxyprogestérone |
150 mg/3 mois |
DEPO-PROVERA® |
Enanthate de
noréthistérone |
200 mg/2 mois |
NORISTERAT® |
Développée il y a une trentaine d'années, la contraception
injectable par l'acétate de médroxyprogestérone est utilisée
à l'échelle mondiale depuis plusieurs années, notamment dans
de nombreux pays en voie de développement(33). Les Etats-Unis
ont reconnus officiellement son usage en Octobre 1992, après que
plusieurs études multicentriques aient définitivement prouvé
que ce progestatif dérivé de la 17 hydroxyprogestérone n'avait
aucun effet cancérigène dans l'espèce humaine et qu'il
n'augmentait pas chez la femme le risque de cancer du col et
surtout de celui de cancer mammaire (34,35).
L'action contraceptive des progestatifs injectables est la
conséquence de l'inhibition de l'ovulation et des effets
périphériques sur la glaire cervicale et l'endomètre (36).
Par sa simplicité d'administration et sa durée d'action
prolongée, la contraception injectable est parfaitement adaptée
aux femmes des pays en voie de développement. Elle est
également indiquée au cours du post-partum, chez les femmes qui
n'allaitent pas. Dans les pays médicalisés, elle reste une
méthode d'exception réservée aux femmes qui ne peuvent pas
s'astreindre à des prises orales quotidiennes et qui ont une
contre-indication au stérilet.
L'efficacité contraceptive est satisfaisante puisque le taux
des échecs est inférieur à 1 % par an (33). La première
injection doit être effectuée entre le 1er et le 5ème jour du
cycle et les suivantes répétées tous les 2 ou 3 mois ; une
ovulation réapparaît 14 semaines après la dernière injection.
Les irrégularités menstruelles représentent l'inconvénient
majeur de la contraception progestative injectable. Elles
apparaissent surtout en début de traitement et se manifestent
par des spottings ou des métrorragies qui, lorsqu'ils sont
prolongés, sont la principale cause d'abandon de la méthode. En
général, ils diminuent d'intensité avec le temps faisant place
à une aménorrhée chez 1 patiente sur 2 environ au bout d'un
an. A terme, des modifications métaboliques ont été
signalées, principalement une baisse du cholestérol HDL
(37,38). Chez des femmes traitées pendant 5 ans, l'acétate de
médroxyprogestérone diminue la densité osseuse mais cet effet
est réversible à l'arrêt du traitement (39).
2. Les implants sous cutanés
Une autre méthode de contraception à longue durée d'action
consiste à administrer les progestatifs sous forme d'implants
sous cutanés. Dans ces systèmes, le stéroïde est englobé
dans un vecteur qui assure sa libération de façon prolongée
dans le temps. Il y a deux sortes d'implants:
1) les implants non résorbables, dont le support en
silastique doit être retiré après la période d'utilisation;
on en distingue deux types: les implants creux en forme de tube
dont la cavité centrale contient le progestatif et les implants
matriciels constitués d'une tige pleine au sein de laquelle le
stéroïde est dispersé;
2) les implants biodégradables qui utilisent un vecteur
libérant le progestatif tout en se dissolvant eux-mêmes dans le
tissu cutané. Ce vecteur peut être une capsule polymérique
contenant le stéroïde en solution huileuse ou encore des
cristaux de cholestérol mélangés avec le progestatif pour
former un implant solide.
De nombreux implants à base de progestatif ont été mis au
point (40) ; les principaux sont décrits dans le tableau
ci-après :
DCI |
description |
durée d'action |
nom commercial |
|
6 tubes de 34 mm contenant 36 mg |
5 ans |
NORPLANT® I |
Lévonogestrel |
2 tiges de 44 mm contenant 70 mg |
3 ans |
NORPLANT® II |
|
1 capsule de 40 mm contenant 32 mg |
18 mois |
CAPRONOR® |
3-kéto desogestrel |
1 tube de 30 mm délivrant 30 µg/j |
2/3 ans |
IMPLANON® |
Nestorone (ST-1435) |
1 tube de 40 mm délivrant 100µg/j |
2 ans |
- |
Acétate de nomégestrol
|
1 tube de 39 mm contenant 38 mg |
1 an |
UNIPLANT® |
Le système NORPLANT® mis au point par le Population Council
est désormais disponible dans de nombreux pays en voie de
développement ou développés, les USA y compris (41,42). Il est
déjà commercialisé dans plusieurs pays européen et devrait
l'être prochainement en France. Dans la version initiale
(NORPLANT¨ I), il se présente sous la forme de 6tubes en
silastique mesurant 34 mm de long et 2,4 mm de diamètre,
contenant chacun de 36 mg de lévonorgestrel et dont les
extrémités sont obturées par une colle au silastique. Les 6
tubes sont implantés sous la peau à la face interne du bras ou
de l'avant-bras, après réalisation d'une petite incision
nécessitant une anesthésie locale. Il est
conseillé de les mettre en place au moment des règles ou au
plus tard 5 jours après leur début.
NORPLANT® I assure une protection contraceptive pendant 5 ans
au bout desquels les tubes doivent être retirés.
Ce système est destiné a être remplacé par NORPLANT® II
qui est un implant matriciel constitué de 2tiges contenant
chacune 70 mg de lévonorgestrel qu'on laisse en place pendant 3
ans(43).
CAPRONOR® est un implant biodégradable dans lequel le
lévonorgestrel est contenu dans une capsule biodégradable à
base de polycaprolactone, qui commence à se dégrader un an
après la pose et ne peut plus être retirée ensuite. Son
développement est loin d'être terminée(44).
Trois autres implants constitués d'un seul élément et
assurant une protection plus courte ont fait l'objet d'essais
cliniques préliminaires. L'un deux (IMPLANON¨) délivre un
autre dérivé de la nortestostérone: les 3-ceto desogestrel,
métabolite actif du désogestrel(45). Les deux autres utilisent
des dérivés de la norprogestérone soit la nestorone(ou
ST-1435) ou l'acétate de nomégestrol (46,47).
Les implants sous cutanés libèrent de faibles doses de
progestatifs, de l'ordre de celle apportées par la micropilule.
A titre d'exemple la quantité libérée par les systèmes à
base de lévonorgestrel est en moyenne de 30 à 35 µg par jour.
L'action contraceptive est donc principalement due aux effets du
progestatif sur la glaire et l'endomètre. Les effets sur
l'ovulation sont variables dans le temps et d'un sujet à
l'autre: on admet qu'environ un cycle sur deux est anovulatoire
la première année, les autres étant souvent dysovulatoires
(48).
NORPLANT® assure une contraception réversible et efficace
puisque le risque de grossesse est inférieur à 1 pour 100 par
année et que la fertilité est restaurée très rapidement
après l'ablation du système. Il n'augmente pas le risque de
grossesse extra-utérine.
Il y a peu de contre-indications aux implants mais il est
déconseillé de les mettre en place chez des femmes
épileptiques traitées par des médicaments inducteurs
hépatiques (49).
NORPLANT® I et II entraînent une augmentation de la réponse
insulinique au glucose et une diminution du cholestérol HDL,
mais ces modifications sont en général modérées et pas
retrouvées par tous les auteurs (50-53).
La perturbation du cycle menstruel est l'inconvénient majeur
de la méthode. Chez plus de 50% des femmes environ, des
saignements irréguliers et prolongés ou des spottings avec
tendance à l'augmentation de la durée des cycles apparaissent
dans la première année d'utilisation.
Les anomalies diminuent d'intensité avec le temps, pouvant
laisser place dans quelques cas à une aménorrhée (40-43,54).
Les saignements ne sont pas nuisibles à la santé car ils sont
rarement abondants et le volume total des pertes sanguines n'est
pas modifié, comme l'indique l'élévation sensible du taux de
l'hémoglobine sous NORPLANT® (40). Les irrégularités
menstruelles sont variables d'un pays à l'autre ; elles sont
néanmoins la cause principale d'abandon de la contraception
progestative par implants.
Les complications à la pose de l'implant sont rares pour peu
que le personnel médical ait acquis une expérience suffisante.
Les incidents sont un peu plus fréquents lors du retrait et
quelques procès pour retrait difficile et douloureux ont été
récemment intentés aux Etats-Unis à la firme qui distribue
NORPLANT® I. Il est encore trop tôt pour juger de
l'acceptabilité de cette méthode contraceptive par les femmes
européennes.
III la contraception progestative par voie génitale
1. Les anneaux vaginaux
Les progestatifs sont facilement absorbés par la muqueuse
vaginale. Cette propriété est mise à profit dans les anneaux
vaginaux développés en contraception féminine depuis une
dizaine d'années sous l'égide de l'OMS.
Ces anneaux se composent d'un noyau central contenant le
stéroïde mélangé à du silastique et d'une paroi externe
composée également de silastique. Leur diamètre externe est
compris entre 5,5 et 6 cm et leur épaisseur est d'environ 9mm.
Deux anneaux ont été mis au point par l'OMS: celui à base de
lévonorgestrel et celui à base de progestérone, qui libèrent
environ 20 µg de stéroïde par jour pendant 3 mois (55,56). Des
essais cliniques ont également été conduits par le Population
Council avec la nestorone ou ST-1435 (57).
Comme les méthodes employant des progestatifs à faible dose,
les anneaux agissent principalement en épaississant la glaire
cervicale; ils suppriment l'ovulation dans la moitié des cycles
environ(40).
Les anneaux vaginaux ne sont pas encore commercialisés.
L'anneau à base de progestérone serait particulièrement
indiqué pour la contraception du post-partum, notamment chez les
femmes qui allaitent.
L'efficacité contraceptive est un peu moins bonne que celle
des implants et des progestatifs injectables (58). Les
irrégularités menstruelles sont la principale cause d'abandon
de l'utilisation des anneaux vaginaux, comme c'est le cas avec
toutes les méthodes utilisant les progestatifs seuls(59).
Viennent ensuite les abandons pour irritation et infection
vaginales puis pour expulsion spontanée.
2. Les stérilets imprégnés
L'idée de faire libérer la progestérone ou un progestatif
de synthèse par un dispositif intra-utérin est déjà
ancienne ; elle a aboutit à la mise au point de deux
stérilets qui ont la forme d'un T qui libèrent au contact de la
muqueuse endométriale l'hormone contenue dans un réservoir
situé au niveau de la partie verticale du dispositif :
DCI |
taux de libération
µg/j |
durée de la protection
|
nom commercial
|
Progestérone |
65 |
18 mois |
PROGESTASERT® |
Lévonorgestrel |
20 |
5 ans |
LEVONOVA® |
Le stérilet à la progestérone a été commercialisé pour
la première fois il y a une dizaine d'années. Il a disparu
ensuite du marché, mais est à nouveau disponible depuis
quelques mois. Le stérilet au lévonorgestrel n'est pas encore
commercialisé en France mais il l'est dans les pays scandinaves.
L'indice de Pearl est voisin de 2 pour le dispositif à la
progestérone et de 0,2 pour celui qui libère le lévonorgestrel
(60). L'efficacité contraceptive de ces dispositifs revient
essentiellement au stérilet. L'effet du progestatif sur
l'endomètre se traduit par une réduction du volume des règles
avec à terme une augmentation du taux de l'hémoglobine et de la
ferritine, une diminution de l'incidence de la dysménorrhée et
des douleurs pelviennes et un moindre risque de grossesse
extra-utérine (61).
Le progestatif passe dans la circulation générale
entraînant parfois des effets systémiques. Les autres effets
secondaires sont ceux des dispositifs intra-utérins.
BIBLIOGRAPHIE
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Jean-Louis THOMAS Service
Endocrinologie Nutrition-Diabète - Hôpital Henri Mondor , 51,
avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny - 94010 Créteil Cédex
: JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN
GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France
12 - 19 Janvier 1995
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