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Titre: La contraception progestative
Année: 1995
Auteurs: - Thomas J.-L.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Contraception

Chapitre 5

La contraception progestative

J.L. THOMAS

introduction

Les progestatifs de synthèse ont été à l'origine de la contraception hormonale puisque c'est l'un d'entre eux qui fut pour la première fois administré à des femmes par PINCUS il y a 40 ans. Après une éclipse coïncidant au développement des associations oestroprogestatives, on assiste depuis une dizaine d'années à un regain d'intérêt pour les progestatifs utilisés seuls dans un but contraceptif.

Le choix d'une contraception progestative est motivé par des raisons aussi diverses que la présence d'une contre-indication aux oestrogènes, la recherche d'un effet retard ou encore le traitement d'une pathologie gynécologique requérant un traitement progestatif.

Pendant longtemps, les progestatifs issus de la nortestostérone ont été les seuls utilisés en contraception ; ils sont désormais concurrencés par les molécules du groupe prégnane dérivées de la 17 hydroxyprogestérone ou de la norprogestérone.

Quels que soient le mode d'administration et la dose d'utilisation, l'efficacité est toujours liée à l'action périphérique du progestatif c'est-à-dire à ses effets sur la sphère génitale, qui sont au nombre de trois :

1) diminution de la sécrétion des cellules endocervicales avec production d'une glaire peu abondante et visqueuse, hostile au passage des spermatozoïdes ;

2) inhibition de la prolifération endométriale induite par l'oestradiol aboutissant à un endomètre hypotrophique impropre à une éventuelle nidation; la contrepartie de cette action est la modification fréquente de la chronologie des saignements génitaux;

3) réduction de la mobilité tubaire, effet accessoire pouvant néanmoins entraver la migration de l'ovule et du spermatozoïde ainsi que les conditions de la fécondation.

C'est seulement dans certains cas que l'effet contraceptif d'un progestatif est renforcé par son action centrale, à savoir par la suppression de l'ovulation résultant de l'inhibition de la fonction gonadotrope.

I la contraception progestative orale

1. Les progestatifs microdosés

La contraception par micropilule consiste à ingérer quotidiennement et en continu de faibles doses d'un progestatif. Seuls les dérivés de la nortestostérone sont utilisés ainsi que l'indique le tableau ci-dessous, où figurent les micropilules disponibles dans le monde:

DCI dose quotidienne (µg) nom commercial
Acétate de noréthistérone 600 MILLIGYNON®
Lévonorgestrel 30 MICROVAL® / NORGESTON®
Lynestrénol 500 EXLUTON®
Norgestriénone 350 OGYLINE®
Noréthistérone 350 MICRONOR® / NOR-QD®
dl-norgestrel 75 OVRETTE® / NEOGEST®
Diacétate d'ethynodiol 500 FEMULEN®

Les spécialités soulignées sont commercialisées en France.

Une micropilule contenant 75 µg de desogestrel est en cours de développement.

Administrés en continu et à faible dose, les progestatifs microdosés assurent une action contraceptive par leurs seuls effets sur la glaire et l'endomètre. L'inhibition gonadotrope est inconstante et partielle. En effet, même lorsque le pic ovulatoire est supprimé, ce qui s'observe dans 15 à 20% des cas seulement, la sécrétion basale des gonadotrophines persiste ; la stimulation gonadique qui en résulte se traduit par une maturation folliculaire incomplète, une tendance à l'hyperoestrogénie et parfois à terme le développement d'une dystrophie kystique de l'ovaire (1-4).

Bien que développée à l'échelon mondial, la micropilule est peu utilisée en général. Ainsi au Royaume-Uni, 8 % des femmes ayant une contraception y ont recours ; ce pourcentage est encore plus faible aux Etats-Unis, mais il est supérieur dans les pays scandinaves(5,6).

La contraception progestative continue est prescrite lorsque existe une contre-indication à l'éthinyl-oestradiol notamment chez les femmes hypertendues, diabétiques, hyperlipidémiques, qui fument beaucoup ou ont des antécédents thromboemboliques ; à titre d'exemple une enquête réalisée dans un service de diabétologie des Hôpitaux de Paris a révélé que 26% des femmes diabétiques ayant une contraception étaient sous micropilule progestative (7). Elle est également indiquée dans la période du post-partum et tout particulièrement chez les mères qui allaitent, car les faibles doses de progestatifs ne semblent pas affecter la lactation et sont sans risque pour le nouveau-né(8).

L'efficacité contraceptive de la micropilule est inférieure à celle des pilules oestroprogestatives. L'indice de Pearl varie selon les études de 1,4 à 4,3 grossesses pour 100 " années-femmes "(5). Les échecs de la méthode sont souvent dus à une mauvaise observance et, pour une efficacité optimale, il faut la réserver à des femmes fiables, auxquelles on recommande de ne pas laisser plus de 24 heures entre deux prises consécutives, si possible d'ingérer la pilule chaque jour à la même heure et de prendre des précautions en cas de diarrhée ou de vomissements susceptibles de modifier l'absorption digestive du progestatif (9,10).

Les progestatifs microdosés sont inefficaces chez les sujets traités simultanément par les inducteurs hépatiques (anticomitiaux, rifampicine...) qui stimulent leur catabolisme hépatique et dans les obésités sévères à cause de l'accroissement du volume de dilution du stéroïde (5).

La tolérance métabolique et vasculaire de la micropilule progestative est jugée satisfaisante. Il a néanmoins été montré qu'à terme les faibles doses de dérivés de la nortestostérone augmentent la réponse insulinique au glucose (11,12).

Chez une femme sur 3 au moins, la micropilule perturbe le cycle menstruel (13). Lorsque la fonction gonadotrope est inhibée, l'atrophie de l'endomètre se traduit par la survenue de spottings ou d'une aménorrhée. Dans d'autre cas l'existence d'une hyperoestrogénie relative se traduit par des saignements génitaux irréguliers, souvent accompagnés de douleurs mammaires et pelviennes (5). Cette mauvaise tolérance gynécologique contre-indique la micropilule chez les femmes souffrant de syndrome prémenstruel, de mastopathies ou porteuses d'un fibrome utérin, pathologies fréquentes dans les années qui précèdent la ménopause. Les progestatifs microdosés exposent en outre à la survenue de kystes ovariens fonctionnels le plus souvent asymptomatiques (14). En cas d'échec ils augmentent le risque de grossesse extra­utérine.

2. Les progestatifs normodosés

Proposée pour la première fois en 1978, la contraception par les progestatifs de synthèse prescrits de façon discontinue aux posologies habituellement employées en gynécologie est une spécialité presque exclusivement française. Elle n'a pas cours aux Etats-Unis où les progestatifs mis sur le marché sont bien moins nombreux qu'en Europe.

Cette méthode met à profit l'inhibition de l'ovulation par le progestatif administré dès le début du cycle en séquence de 20 jours cycle. Dans le tableau ci-dessous figurent les molécules utilisées pour leur action antigonadotrope et les doses recommandées en contraception discontinue:

classe DCI posologie (mg/j) nom commercial
Dérivés Acétate de noréthistérone 10 PRIMOLUT-NOR®
de la Lynestrénol 10 ORGAMETRIL®
nortestostérone Diacétate d'éthynodiol 4 LUTOMETRODIOL¨
Dérivés Acétate de chlormadinone 10 LUTERAN®
pregnane Acétate de nomégestrol 5 LUTENYL®
  Promégestone 0,5 SURGESTONE®

Les dérivés de le nortestostérone ont été les premiers utilisés en contraception à la suite de la mise en évidence de l'inhibition gonadotrope provoquée par le lynestrénol donné à des volontaires du 5ème au 25ème jour et même du 10ème au 25ème jour du cycle (15). Seuls deux progestatifs issues de la nortestostérone(le lynestrénol et l'acétate de noréthistérone) sont reconnus par l'Agence du Médicament française comme ayant des indications en contraception (16). Pourtant ces deux progestatifs commercialisés depuis 25 ans n'ont pas été mieux étudiés que les autres molécules.

En effet, les propriétés anti-ovulatoires des dérivés du groupe pregnane ont été bien démontrées chez des volontaires en période d'activité ovarienne. C'est le cas pour l'acétate de chlormadinone (17), pour la promégestone (18) et pour l'acétate de nomégestrol qui a été le mieux utilisé sur ce point. La prise quotidienne unique de 5 mg de ce dérivé de la norprogestérone (1 comprimé de LUTENYL®) abolit le pic ovulatoire de la LH, inhibe la maturation folliculaire et fait disparaître la sécrétion de la progestérone en seconde phase du cycle (19,20). L'action de l'acétate de nomégestrol a été récemment confirmée par l'étude fine de la fonction gonadotrope chez des femmes avant et après la ménopause, ce qui a permis de montrer que le progestatif diminuait la fréquence des pics de LH et la réactivité à la Gn RH(21).

Les effets du progestatif sur la glaire et l'endomètre renforcent l'effet contraceptif. A titre d'exemple une étude en microscopie à balayage a montré que l'acétate de nomégestrol resserrait les mailles du réseau formant le mucus cervical et empêchait les passage des spermatozoïdes(22).

La contraception progestative discontinue a deux indications principales :

1) l'existence d'une contre-indication aux oestroprogestatifs notamment chez les femmes à risque cardio-vasculaire ou métabolique.

2) la recherche d'un effet antioestrogène pour traiter une affection gynécologique engendrée ou aggravée par une hyperoestrogénie relative ou absolue, qu'il s'agisse d'un syndrome prémenstruel, des mastopathies bénignes, du fibro-adénome mammaire, des ménorragies par hyperplasie de l'endomètre ou du fibrome utérin.

On cherche alors à faire coïncider l'action thérapeutique et contraceptive du progestatif, en augmentant la durée d'administration au cours du cycle.

Ce mode de contraception s'adresse surtout à la femme à partir de 40 ans, au moment de la périménopause, période durant laquelle les cycles sont souvent dysovulatoires et se caractérisent par une insuffisance lutéale, éventuellement associée à une sécrétion exagérée d'oestradiol.

L'efficacité contraceptive de la méthode repose seulement sur la démonstration de l'activité antigonadotrope des progestatifs. Elle n'a pas fait l'objet d'études cliniques à grande échelle et l'indice de Pearl n'a jamais été déterminé sur une cohorte suffisante.

Ceci est vrai pour les dérivés de la nortestostérone comme pour ceux de la série pregnane. Le diacétate d'éthynodiol et le lynestrénol administrés 14 à 16jours par cycles, respectivement étudiés chez 86 et 57 femmes (soit au total 1201 et 738 cycles) ont donné des taux d'échec voisins de 3 % (23). Aucune grossesse n'a été observée chez 144 femmes en période de périménopause, traitées par l'acétate de nomégestrol 20 jours par cycle durant une période moyenne de 6 cycles, soit une durée totale d'exposition de 735cycles (24).

En ce qui concerne la durée de la séquence thérapeutique il est habituel de recommander de prendre le progestatif du 5ème au 25ème jour du cycle ou du 10ème au 25ème jour, uniquement chez les femmes dont les cycles sont réguliers et longs et dans ce cas si possible après établissement préalable de la courbe thermique pendant 2 mois (16).

Cette manière de faire, qui consiste à fixer le début de chaque séquence thérapeutique d'après la survenue de l'hémorragie de privation ne nous paraît pas la meilleure dans la mesure où l'atrophie de l'endomètre par le progestatif modifie chez beaucoup de femmes la chronologie des saignements génitaux, entraînant souvent un décalage entre cycle ovarien et cycle endométrial. Il nous semble préférable, pour une efficacité contraceptive optimale, de prescrire le progestatif durant 18 à 20 jours consécutifs en respectant les précautions suivantes :

- commencer la première séquence au 5ème jour du cycle mais ne pas considérer la protection comme absolue durant ce cycle et conseiller à la femme un autre moyen de contraception jusqu'au 15ème jour;

- ne pas laisser plus de 8 jours entre deux séquences successives et ce, sans tenir compte de l'hémorragie de privation.

La tolérance métabolique des progestatifs normodosés dépend de la structure chimique de la molécule utilisée. Du fait de leur androgènicité, les dérivés de la nortestostérone altèrent la tolérance aux hydrates de carbone et abaissent le cholestérol lié aux HDL, modifications susceptibles d'être néfastes à terme sur les vaisseaux (25,26). Les molécules dérivant de la 17 hydroxyprogestérone et de la norprogestérone sont au contraire sans influence défavorable sur le profil lipidique et les facteurs de l'hémostase (26-29). L'acétate de nomégestrol est le seul dont l'impact sur la tolérance au glucose a été testée au cours d'une hyperglycémie provoquée par voie orale: il ne modifie ni la courbe des glycémies ni la réponse glycémique après 6 cycles de traitement à raison de 5mg/jour 20jours par cycle(30).

L'inconvénient principal de la contraception progestative séquentielle réside dans la fréquence des troubles des règles, résultat de l'atrophie de l'endomètre. Ils s'observent dans 30 à 40% et se manifestent différemment selon les femmes. Il s'agit le plus souvent de spottings parfois bien acceptés mais qui sont gênants lorsqu'ils sont trop fréquents. On peut également observer une aménorrhée, une irrégularité menstruelle résultat de la survenue précoce ou tardive de l'hémorragie de privation ou bien encore des saignements continuels prenant l'allure de véritables métrorragies et conduisant à l'arrêt du traitement.

Ces anomalies sont en rapport avec l'hypo-oestrogénie qui est parfois recherchée, notamment après 40 ans lorsque existe une pathologie gynécologique mais qui n'est pas toujours souhaitable chez la femme jeune. C'est pourquoi certains ont proposé d'associer, quand c'est possible, une faible dose d'oestradiol, oestrogène naturel dont la tolérance métabolique et vasculaire est bien meilleure que celle de l'éthynyl-oestradiol contenu dans les pilules combinées. Dans une étude préliminaire, l'association oestradiol transcutané-acétate de nomégestrol 20 jours sur 28 chez des femmes hypercholestérolémiques ou atteinte de mastopathie bénigne a été cliniquement et biologiquement bien tolérée et a produit des menstruations régulières(31). Ce schéma rappelle l'association acétate de cyprotérone-oestradiol percutané, couramment prescrite chez les femmes hyperandrogéniques et qui assure une contraception efficace dès le second cycle(32).

II la contraception progestative parentérale

1. Les progestatifs injectables

Il s'agit d'administrer par voie intramusculaire un progestatif en suspension de façon à obtenir une couverture contraceptive prolongée. On dispose en France de deux préparations retard de ce type :

DCI posologie nom commercial
Acétate de médroxyprogestérone 150 mg/3 mois DEPO-PROVERA®
Enanthate de noréthistérone 200 mg/2 mois NORISTERAT®

Développée il y a une trentaine d'années, la contraception injectable par l'acétate de médroxyprogestérone est utilisée à l'échelle mondiale depuis plusieurs années, notamment dans de nombreux pays en voie de développement(33). Les Etats-Unis ont reconnus officiellement son usage en Octobre 1992, après que plusieurs études multicentriques aient définitivement prouvé que ce progestatif dérivé de la 17 hydroxyprogestérone n'avait aucun effet cancérigène dans l'espèce humaine et qu'il n'augmentait pas chez la femme le risque de cancer du col et surtout de celui de cancer mammaire (34,35).

L'action contraceptive des progestatifs injectables est la conséquence de l'inhibition de l'ovulation et des effets périphériques sur la glaire cervicale et l'endomètre (36).

Par sa simplicité d'administration et sa durée d'action prolongée, la contraception injectable est parfaitement adaptée aux femmes des pays en voie de développement. Elle est également indiquée au cours du post-partum, chez les femmes qui n'allaitent pas. Dans les pays médicalisés, elle reste une méthode d'exception réservée aux femmes qui ne peuvent pas s'astreindre à des prises orales quotidiennes et qui ont une contre-indication au stérilet.

L'efficacité contraceptive est satisfaisante puisque le taux des échecs est inférieur à 1 % par an (33). La première injection doit être effectuée entre le 1er et le 5ème jour du cycle et les suivantes répétées tous les 2 ou 3 mois ; une ovulation réapparaît 14 semaines après la dernière injection.

Les irrégularités menstruelles représentent l'inconvénient majeur de la contraception progestative injectable. Elles apparaissent surtout en début de traitement et se manifestent par des spottings ou des métrorragies qui, lorsqu'ils sont prolongés, sont la principale cause d'abandon de la méthode. En général, ils diminuent d'intensité avec le temps faisant place à une aménorrhée chez 1 patiente sur 2 environ au bout d'un an. A terme, des modifications métaboliques ont été signalées, principalement une baisse du cholestérol HDL (37,38). Chez des femmes traitées pendant 5 ans, l'acétate de médroxyprogestérone diminue la densité osseuse mais cet effet est réversible à l'arrêt du traitement (39).

2. Les implants sous cutanés

Une autre méthode de contraception à longue durée d'action consiste à administrer les progestatifs sous forme d'implants sous cutanés. Dans ces systèmes, le stéroïde est englobé dans un vecteur qui assure sa libération de façon prolongée dans le temps. Il y a deux sortes d'implants:

1) les implants non résorbables, dont le support en silastique doit être retiré après la période d'utilisation; on en distingue deux types: les implants creux en forme de tube dont la cavité centrale contient le progestatif et les implants matriciels constitués d'une tige pleine au sein de laquelle le stéroïde est dispersé;

2) les implants biodégradables qui utilisent un vecteur libérant le progestatif tout en se dissolvant eux-mêmes dans le tissu cutané. Ce vecteur peut être une capsule polymérique contenant le stéroïde en solution huileuse ou encore des cristaux de cholestérol mélangés avec le progestatif pour former un implant solide.

De nombreux implants à base de progestatif ont été mis au point (40) ; les principaux sont décrits dans le tableau ci-après :

DCI description durée d'action nom commercial
  6 tubes de 34 mm contenant 36 mg 5 ans NORPLANT® I
Lévonogestrel 2 tiges de 44 mm contenant 70 mg 3 ans NORPLANT® II
  1 capsule de 40 mm contenant 32 mg 18 mois CAPRONOR®
3-kéto desogestrel 1 tube de 30 mm délivrant 30 µg/j 2/3 ans IMPLANON®
Nestorone (ST-1435) 1 tube de 40 mm délivrant 100µg/j 2 ans -
Acétate de nomégestrol 1 tube de 39 mm contenant 38 mg 1 an UNIPLANT®

Le système NORPLANT® mis au point par le Population Council est désormais disponible dans de nombreux pays en voie de développement ou développés, les USA y compris (41,42). Il est déjà commercialisé dans plusieurs pays européen et devrait l'être prochainement en France. Dans la version initiale (NORPLANT¨ I), il se présente sous la forme de 6tubes en silastique mesurant 34 mm de long et 2,4 mm de diamètre, contenant chacun de 36 mg de lévonorgestrel et dont les extrémités sont obturées par une colle au silastique. Les 6 tubes sont implantés sous la peau à la face interne du bras ou de l'avant-bras, après réalisation d'une petite incision nécessitant une anesthésie locale. Il est conseillé de les mettre en place au moment des règles ou au plus tard 5 jours après leur début.

NORPLANT® I assure une protection contraceptive pendant 5 ans au bout desquels les tubes doivent être retirés.

Ce système est destiné a être remplacé par NORPLANT® II qui est un implant matriciel constitué de 2tiges contenant chacune 70 mg de lévonorgestrel qu'on laisse en place pendant 3 ans(43).

CAPRONOR® est un implant biodégradable dans lequel le lévonorgestrel est contenu dans une capsule biodégradable à base de polycaprolactone, qui commence à se dégrader un an après la pose et ne peut plus être retirée ensuite. Son développement est loin d'être terminée(44).

Trois autres implants constitués d'un seul élément et assurant une protection plus courte ont fait l'objet d'essais cliniques préliminaires. L'un deux (IMPLANON¨) délivre un autre dérivé de la nortestostérone: les 3-ceto desogestrel, métabolite actif du désogestrel(45). Les deux autres utilisent des dérivés de la norprogestérone soit la nestorone(ou ST-1435) ou l'acétate de nomégestrol (46,47).

Les implants sous cutanés libèrent de faibles doses de progestatifs, de l'ordre de celle apportées par la micropilule. A titre d'exemple la quantité libérée par les systèmes à base de lévonorgestrel est en moyenne de 30 à 35 µg par jour. L'action contraceptive est donc principalement due aux effets du progestatif sur la glaire et l'endomètre. Les effets sur l'ovulation sont variables dans le temps et d'un sujet à l'autre: on admet qu'environ un cycle sur deux est anovulatoire la première année, les autres étant souvent dysovulatoires (48).

NORPLANT® assure une contraception réversible et efficace puisque le risque de grossesse est inférieur à 1 pour 100 par année et que la fertilité est restaurée très rapidement après l'ablation du système. Il n'augmente pas le risque de grossesse extra-utérine.

Il y a peu de contre-indications aux implants mais il est déconseillé de les mettre en place chez des femmes épileptiques traitées par des médicaments inducteurs hépatiques (49).

NORPLANT® I et II entraînent une augmentation de la réponse insulinique au glucose et une diminution du cholestérol HDL, mais ces modifications sont en général modérées et pas retrouvées par tous les auteurs (50-53).

La perturbation du cycle menstruel est l'inconvénient majeur de la méthode. Chez plus de 50% des femmes environ, des saignements irréguliers et prolongés ou des spottings avec tendance à l'augmentation de la durée des cycles apparaissent dans la première année d'utilisation.

Les anomalies diminuent d'intensité avec le temps, pouvant laisser place dans quelques cas à une aménorrhée (40-43,54). Les saignements ne sont pas nuisibles à la santé car ils sont rarement abondants et le volume total des pertes sanguines n'est pas modifié, comme l'indique l'élévation sensible du taux de l'hémoglobine sous NORPLANT® (40). Les irrégularités menstruelles sont variables d'un pays à l'autre ; elles sont néanmoins la cause principale d'abandon de la contraception progestative par implants.

Les complications à la pose de l'implant sont rares pour peu que le personnel médical ait acquis une expérience suffisante. Les incidents sont un peu plus fréquents lors du retrait et quelques procès pour retrait difficile et douloureux ont été récemment intentés aux Etats-Unis à la firme qui distribue NORPLANT® I. Il est encore trop tôt pour juger de l'acceptabilité de cette méthode contraceptive par les femmes européennes.

III la contraception progestative par voie génitale

1. Les anneaux vaginaux

Les progestatifs sont facilement absorbés par la muqueuse vaginale. Cette propriété est mise à profit dans les anneaux vaginaux développés en contraception féminine depuis une dizaine d'années sous l'égide de l'OMS.

Ces anneaux se composent d'un noyau central contenant le stéroïde mélangé à du silastique et d'une paroi externe composée également de silastique. Leur diamètre externe est compris entre 5,5 et 6 cm et leur épaisseur est d'environ 9mm. Deux anneaux ont été mis au point par l'OMS: celui à base de lévonorgestrel et celui à base de progestérone, qui libèrent environ 20 µg de stéroïde par jour pendant 3 mois (55,56). Des essais cliniques ont également été conduits par le Population Council avec la nestorone ou ST-1435 (57).

Comme les méthodes employant des progestatifs à faible dose, les anneaux agissent principalement en épaississant la glaire cervicale; ils suppriment l'ovulation dans la moitié des cycles environ(40).

Les anneaux vaginaux ne sont pas encore commercialisés. L'anneau à base de progestérone serait particulièrement indiqué pour la contraception du post-partum, notamment chez les femmes qui allaitent.

L'efficacité contraceptive est un peu moins bonne que celle des implants et des progestatifs injectables (58). Les irrégularités menstruelles sont la principale cause d'abandon de l'utilisation des anneaux vaginaux, comme c'est le cas avec toutes les méthodes utilisant les progestatifs seuls(59). Viennent ensuite les abandons pour irritation et infection vaginales puis pour expulsion spontanée.

2. Les stérilets imprégnés

L'idée de faire libérer la progestérone ou un progestatif de synthèse par un dispositif intra-utérin est déjà ancienne ; elle a aboutit à la mise au point de deux stérilets qui ont la forme d'un T qui libèrent au contact de la muqueuse endométriale l'hormone contenue dans un réservoir situé au niveau de la partie verticale du dispositif :

DCI taux de libération µg/j durée de la protection nom commercial
Progestérone 65 18 mois PROGESTASERT®
Lévonorgestrel 20 5 ans LEVONOVA®

Le stérilet à la progestérone a été commercialisé pour la première fois il y a une dizaine d'années. Il a disparu ensuite du marché, mais est à nouveau disponible depuis quelques mois. Le stérilet au lévonorgestrel n'est pas encore commercialisé en France mais il l'est dans les pays scandinaves.

L'indice de Pearl est voisin de 2 pour le dispositif à la progestérone et de 0,2 pour celui qui libère le lévonorgestrel (60). L'efficacité contraceptive de ces dispositifs revient essentiellement au stérilet. L'effet du progestatif sur l'endomètre se traduit par une réduction du volume des règles avec à terme une augmentation du taux de l'hémoglobine et de la ferritine, une diminution de l'incidence de la dysménorrhée et des douleurs pelviennes et un moindre risque de grossesse extra-utérine (61).

Le progestatif passe dans la circulation générale entraînant parfois des effets systémiques. Les autres effets secondaires sont ceux des dispositifs intra-utérins.

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Jean-Louis THOMAS Service Endocrinologie Nutrition-Diabète - Hôpital Henri Mondor , 51, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny - 94010 Créteil Cédex

 : JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 12 - 19 Janvier 1995