Chapitre 2
Bilan biologique foeto-maternel dans les dilatations ventriculaires
B. Lécolier
introduction
Cet exposé a pour objectif de préciser
l'apport de la biologie au diagnostic des dilatations ventriculaires.
Parmi les multiples causes des dilatations ventriculaires
foetales nous énumérerons celles dont le diagnostic
est biologique (c'est à dire qu'il repose sur des tests
virologiques, parasitologiques, cytologiques, ou hématologiques,
l'apport de la foetopathologie est développé par
ailleurs).
Puis nous envisagerons les tests biologiques qui
ne concourent pas au diagnostic de la cause, mais qui permettent
de déceler une anomalie de fermeture du tube neural, très
fréquemment associée aux dilatations ventriculaires.
Enfin, nous proposerons une démarche pratique
en répondant aux questions suivantes que suscitent la découverte
échographique de dilatations venticulaires :
Quels sont les tests à pratiquer pour le foetus
(pourquoi, quand et comment) ?
Quels sont les tests à pratiquer chez la mère
ou les parents (pourquoi, quand et comment) ?
Faut-il adapter la demande de tests à la sémiologie
échographique ?
I les causes de dilatations
ventriculaires in-utero
dont le diagnostic est biologique sont les anomalies
du caryotype, les infections, et les hémorragies intra-ventriculaires
dues à une thrombopénie foetale d'origine immunologique.
Les progrès de la localisation du locus de
l'hydrocéphalie liées à l'X (HSAS, "X
linked Hydrocéphalus with Sténosis
of the Aqueduc of Sylvius) permettent d'envisager
prochainement la possibilité du diagnostic génotypique.
1. Les infections
Les agents infectieux qui provoquent sûrement des dilatations
ventriculaires in-utero sont le toxoplasme, le cytomégalovirus
et les entérovirus. Pour les rares cas de transmission
materno-foetale du virus de l'herpès au cours de la grossesse,
l'hydranencéphalie a été plusieurs fois rapportée.
En fait, si la toxoplasmose est une cause classique de dilatation
ventriculaire par obstruction de l'aqueduc de Sylvius, le système
de prévention de la toxoplasmose congénitale institué
en France, et en particulier la surveillance sérologique
mensuelle des femmes enceintes séronégatives, fait
qu'il est exceptionnel que le diagnostic de l'infection foetale
soit consécutif à la découverte d'une dilatation
ventriculaire. Il nous semble cependant prudent de vérifier
que le suivi sérologique de la mère permet d'exclure
l'hypothèse de l'infection toxoplasmique foetale !
2. Les anomalies du caryotype.
Les anomalies du caryotype les plus fréquemment à
l'origine de dilatations ventriculaires in-utero sont la trisomie
18, la trisomie 13 et la triploïdie, mais
diverses autres anomalies peuvent être plus rarement en
cause (monosomies ou trisomies partielles, chromosomes marqueurs).
le syndrome de l'X -fragile et la trisomie 21 sont parfois cités
par certains auteurs comme causes possibles de dilatation ventriculaire.
3. Les hémorragies intra-cérébrales
par thrombopénie foetale d'origine immunologique.
Les thrombopénies foetales ont de nombreuses causes (infectieuses,
génétiques, anomalies du caryotype, souffrance foetale),
mais celles qui sont particulièrement associées
à des hémorragies foetales intra-ventriculaires,
et donc, éventuellement à l'origine de dilatations
ventriculaires sont les thrombopénies dues à la
destruction des plaquettes foetales par des anticorps maternels
transmis.
Deux types de thrombopénies foetales immunes doivent être
distinguées, les thrombopénies foetales alloimmunes
conséquence de la destruction des plaquettes foetales par
des anticorps maternels dirigés contre des antigènes
plaquettaires présents sur les plaquettes du foetus, absentes
des plaquettes de la mère (mécanisme similaire à
celui de la maladie rhésus) et les thrombopénies
foetales auto-immunes où les anticorps sont dirigés
contre des antigènes présents sur les plaquettes
maternelles et foetales. Les thrombopénies foetales
alloimmunes sont les plus fréquemment à l'origine
d'hémorragies intraventriculaires pendant la vie foetale.
II les tests qui permettent de déceler
une anomalie de fermeture du tube neural.
Deux tests réalisés sur le liquide
amniotique permettent de révéler une anomalie de
fermeture du tube neural, le dosage de l'alphafoetoprotéine
et la recherche d'acétyl-cholinestérase.
1. Le dosage de l'alphafoetoprotéïne (AFP).
L'AFP est une protéine oncofoetale fortement exprimée
dans les tissus embryonnaires et foetaux ainsi que dans certains
types de tumeurs. L'AFP du liquide amniotique, synthétisée
par le foie foetal, provient du sérum foetal par filtration
glomérulaire. La concentration maximum en AFP dans le liquide
amniotique est atteinte à 12 semaines, puis la concentration
décroît progressivement, en fonction de la maturation
du glomérule qui entraîne une diminution continuelle
de la filtration jusqu'au terme. En cas d'anomalies de fermeture
du tube neural, la concentration en AFP du liquide amniotique
est augmentée. Cette augmentation est probablement due
à une fuite des protéines foetales (sériques
et/ou du liquide céphalo-rachidien) au niveau de la solution
de continuité des tissus foetaux. Ce mécanisme explique
pourquoi l'augmentation du taux d'AFP amniotique n'est pas spécifique
des anomalies du tube neural et qu'elle est retrouvée associée
à d'autres pathologies (omphalocèle, gastroschisis,
anomalie rénale, tératome). De plus, comme le dosage
de l'AFP amniotique ne permet pas une discrimination complète
entre foetus normaux et foetus atteints de spina bifida et qu'une
contamination, même faible, par le sang foetal peut augmenter
significativement la concentration en AFP amniotique, le dosage
de l'AFP a été supplanté par l'électrophorèse
des cholinestérases.
2. L'électrophorèse des cholinestérases.
Les cholinestérases sont des enzymes qui hydrolysent les
esters de choline et dont il existe deux groupes, les acétyl-cholinestérases
ou "vraies" cholinestérases présentes
dans les tissus nerveux et les hématies et les pseudo-cholinestérases
retrouvées en particulier dans le sérum. Le liquide
amniotique normal contient une butyl (pseudo) cholinestérase
alors que le liquide amniotique d'un foetus atteint d'un défaut
de fermeture du tube neural contient, en plus, l'acétyl-cholinestérase
d'origine neuronale. L'électrophorèse, test qualitatif,
permet de visualiser la présence des deux enzymes, matérialisées
par deux bandes de migration bien distinctes. Les performances
de l'électrophorèse des cholinestérases pour
le diagnostic des anomalies de fermeture du tube neural sont nettement
supérieures à celles du dosage de l'AFP. En effet,
les bandes de cholinestérase sérique sont bien distinctes
de celle de l'acétyl-cholinestérase et les laboratoires
expérimentés identifient, par leurs positions, les
bandes de cholinestérase qui sont quelquefois observées
en cas d'omphalocèle.
III les tests à pratiquer en cas de découverte
d'une dilatation ventriculaireÊ: le bilan biologique.
En pratique, la découverte d'une dilatation
ventriculaire foetale impose de recherche :
- une infection foetale par le cytomégalovirus
ou un entérovirus (après avoir exclu l'hypothèse
d'une toxoplasmose);
- une anomalie du caryotype ;
- une thrombopénie foetale ;
- et un éventuel défaut de fermeture
du tube neural, fréquemment associé.
1. Recherche d'une infection par le cytomégalovirus.
a/ Tests à réaliser pour le foetus.
Cette recherche associe 3 tests : l'isolement du
virus du liquide amniotique sur cultures cellulaires (lignée
MRC5 de fibroblastes embryonnaires humains), la recherche d'IgM
spécifiques et d'interféron-alpha dans le sérum
foetal. L'isolement à partir du liquide amniotique est
quasi-constant en cas d'infection foetale et les recherches d'IgM
et d'interféron ont surtout pour but de se garantir contre
un échec technique des isolements sur cultures cellulaires
(mauvaise conservation du liquide amniotique, long délai
d'acheminement, contamination bactérienne...). Le liquide
amniotique doit-être conservé à 4°C et
inoculé en moins de 12 heures. le résultat de l'inoculation
est souvent rapide en cas d'infection et peut-être quelquefois
ramené à 24 heures par l'utilisation de la technique
d'immunodétection sur les cultures cellulaires.
b/ Test à réaliser pour la mère.
Une sérologie maternelle strictement négative
(IgG et IgM) pour le cytomégalovirus par une technique
sensible (ELISA), exclue presque complètement l'hypothèse
d'une infection foetale par ce virus. Cependant, pratiquement,
la découverte de signes d'appels échographiques
justifie l'inoculation du liquide amniotique sur cultures cellulaires
pour tenter un isolement viral sans attendre les résultats
de la sérologie maternelle. Dans le cas ou celle-ci s'avère
négative, il n'est pas exclu que la tentative d'isolement
viral ne puisse découvrir un agent pathogène rare.
2. Recherche d'une infection par les entérovirus
a/ Tests à réaliser pour le foetus.
Actuellement, cette recherche est fondée sur
deux tests, l'amplification génique (Reverse-Transcriptase
Polymerase Chain Réaction, RT-PCR) sur le liquide amniotique
et la recherche d'interferon alpha dans le sérum foetal.
L'amplification génique peut aussi être tentée
sur le sérum foetal. La recherche d'interféron corrobore
la positivité de l'amplification génique dans plus
de la moitié des cas. L'utilisation de cellules amniotiques
en culture est une solution envisageable pour permettre l'isolement
des entérovirus inconstamment retrouvés sur la lignée
Véro (rein de singe).
b/ Test à réaliser pour la mère.
Il est actuellement important de confirmer les résultats
positifs obtenus par amplification génique par l'étude
du sérum de la mère. En effet, la spécificité
de la PCR dans cette application n'a pas encore été
appréciée par une expérience suffisante et
un résultat de sérologie négatif chez la
mère devrait conduire à contrôler un résultat
de PCR positif pour le prélèvement foetal. Un isolement
viral sur cultures cellulaires, comme celui réalisé
pour le CMV, est un test d'une spécificité absolue,
qui ne nécessite par un contrôle par la sérologie
maternelle.
3. En cas de suspicion de toxoplasmose foetale
(situation exceptionnelle), la recherche du parasite est effectuée
à partir du liquide amniotique par amplification génique
et inoculation à la souris, qui peut encore être
associée aux tests sur sang foetal (inoculation à
la souris et biologie non spécifique).
4. Recherche d'une anomalie du caryotype
a/ Test à réaliser pour le foetus
Au terme où sont généralement découvertes
les dilatations ventriculaires (échographie morphologique
à la 22ème semaine), le sang foetal est sûrement
le meilleur prélèvement pour obtenir le caryotype
dans les meilleurs délais (72 heures) et avec la meilleure
résolution possible (ce dernier point n'est pas à
négliger car les anomalies de structures peuvent être
en cause). De plus l'obtention de sang foetal est nécessaire
au diagnostic virologique et à la recherche d'une thrombopénie.
Par sécurité, du liquide amniotique sera aussi mis
en culture.
b/ Tests à réaliser chez les parents
La réalisation des caryotypes parentaux n'est indiquée
qu'en cas d'anomalie chromosomique foetale. L'indication est absolue
en cas de découverte d'une anomalie de structure (trisomie
par translocation robertsonienne, monosomie/trisomie partielle,
chromosome marqueur). En cas d'anomalie foetale dont le caractère
pathologique est incontestable (trisomie, triploïdie, anomalie
de structure évidente), la réalisation des caryotypes
parentaux n'est pas urgente car la conduite à tenir pour
la grossesse n'en dépend pas. Dans certains cas, lorsque
la relation entre les signes échographiques et l'anomalie
cytogénétique n'est pas certaine, l'obtention rapide
des caryotypes parentaux est nécessaire (chromosome marqueur).
5. Recherche d'une thrombopénie foetale
a/ Test à réaliser chez le foetus
Lorsque le risque d'incompatibilité immunologique plaquettaire
n'est pas connu pour le couple, le seule examen à réaliser
chez le foetus est la numération des plaquettes. Ce test
ne requiert pas plus de 0.5 ml de sang foetal (prélevé
sur EDTA) et un automate d'hématologie compte les plaquettes
en moins d'une minute. La simplicité de la réalisation
de la numération plaquettaire ne doit pas faire oublier
qu'elle est très sensible aux artefacts (difficulté
de prélèvements et contamination par la liquide
amniotique). La découverte d'une thrombopénie doit
donc être interprétée avec une extrême
prudence. La thrombopénie ne peut être affirmée
que lorsque tous les critères
de pureté du sang foetal sont réunis (hémogramme,
dosage de B-HCG, hémostase) et la recherche de sa cause
est alors formellement indiquée. La recherche d'une cause
immunologique (auto ou allo-immunisation maternelle) est indispensable
si sont éliminées, une infection, une anomalie du
caryotype, un retard de croissance intra-utérin ou la prise
d'une drogue thrombopéniante par la mère (thiazides,
quinine ou sulfamide). Le diagnostic de thrombopénie immune
d'origine maternelle requiert uniquement l'étude du sang
maternel en cas d'auto-immunisation maternelle, mais l'étude
des deux parents est nécessaire en cas d'allo-immunisation.
b/ Tests à réaliser chez les parents
La numération plaquettaire révélera
exceptionnellement une thrombopénie maternelle car les
auto-immunisations sont rarement à l'origine d'hémorragies
foetales in-utéro. Si cependant la mère est thrombopénique,
la démarche diagnostique habituelle de purpura thrombopénique
idiopathique, associée aux tests immunologiques plaquettaires
(immunoglobulines fixées aux plaquettes) peuvent permettre
le diagnostic de thrombopénie auto-immune. Il faut, de
plus, savoir qu'une femme guérie d'un purpura thrombopénique
immunologique par splénectomie peut encore produire des
anticorps à l'origine d'une atteinte foetale et donc ne
pas négliger l'interrogatoire de la patiente. Mais la découverte
d'une thrombopénie foetale doit surtout conduire à
rechercher une incompatibilité antigénique plaquettaire
entre les deux parents. Si les plaquettes du père possèdent
un antigène que les plaquettes de la mère ne possèdent
pas, et si le père a transmis cet antigène à
l'enfant, la mère peut s'immuniser et produire des anticorps
dirigés contre les plaquettes de l'enfant dès la
première grossesse. Le diagnostic de cette incompatibilité
repose sur le typage des plaquettes des deux parents et la recherche
dans le sérum maternel d'anticorps dirigés contre
les plaquettes paternelles. L'antigène HPA 1a, (ex PIa1)
est le plus fréquemment en cause dans les populations caucasoides.
Enfin, dans 20 à 30% des cas d'immunisation impliquant
HPA 1a, les anticorps maternels ne peuvent être mis en évidence
et le diagnostic est uniquement fondé sur les typages comparés
des parents (mère HPA 1a-, père HPA 1a +).
IV faut-il adapter la demande de tests à
la sémiologie échographique ?
En cas de dilatations ventriculaires isolées
ou simplement associées à un retard de croissance
il est licite de rechercher toutes les causes énumérées
ici, sans oublier une anomalie de fermeture du tube neural associée.
Par contre, il est évident que la découverte d'un
syndrome polymalformatif est justifiable avant tout de la réalisation
du caryotype foetal.
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Bertrand LÉCOLIER
Service de Biologie et Centre de Médecine
Prénatale,
Hôpital Notre-Dame de Bon-Secours, 66 rue
des Plantes, 75014 Paris
JOURNÉES
DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE
ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 12 - 19 Janvier 1995
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