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Titre: Bilan biologique foeto-maternel dans les dilatations ventriculaires
Année: 1995
Auteurs: - Lecolier B.
Spécialité: Médecine foetale
Theme: dilatations ventriculaires

Chapitre 2

Bilan biologique foeto-maternel dans les dilatations ventriculaires

B. Lécolier

introduction

Cet exposé a pour objectif de préciser l'apport de la biologie au diagnostic des dilatations ventriculaires.

Parmi les multiples causes des dilatations ventriculaires foetales nous énumérerons celles dont le diagnostic est biologique (c'est à dire qu'il repose sur des tests virologiques, parasitologiques, cytologiques, ou hématologiques, l'apport de la foetopathologie est développé par ailleurs).

Puis nous envisagerons les tests biologiques qui ne concourent pas au diagnostic de la cause, mais qui permettent de déceler une anomalie de fermeture du tube neural, très fréquemment associée aux dilatations ventriculaires.

Enfin, nous proposerons une démarche pratique en répondant aux questions suivantes que suscitent la découverte échographique de dilatations venticulaires :

Quels sont les tests à pratiquer pour le foetus (pourquoi, quand et comment) ?

Quels sont les tests à pratiquer chez la mère ou les parents (pourquoi, quand et comment) ?

Faut-il adapter la demande de tests à la sémiologie échographique ?

I les causes de dilatations ventriculaires in-utero

dont le diagnostic est biologique sont les anomalies du caryotype, les infections, et les hémorragies intra-ventriculaires dues à une thrombopénie foetale d'origine immunologique.

Les progrès de la localisation du locus de l'hydrocéphalie liées à l'X (HSAS, "X linked Hydrocéphalus with Sténosis of the Aqueduc of Sylvius) permettent d'envisager prochainement la possibilité du diagnostic génotypique.

1. Les infections

Les agents infectieux qui provoquent sûrement des dilatations ventriculaires in-utero sont le toxoplasme, le cytomégalovirus et les entérovirus. Pour les rares cas de transmission materno-foetale du virus de l'herpès au cours de la grossesse, l'hydranencéphalie a été plusieurs fois rapportée.

En fait, si la toxoplasmose est une cause classique de dilatation ventriculaire par obstruction de l'aqueduc de Sylvius, le système de prévention de la toxoplasmose congénitale institué en France, et en particulier la surveillance sérologique mensuelle des femmes enceintes séronégatives, fait qu'il est exceptionnel que le diagnostic de l'infection foetale soit consécutif à la découverte d'une dilatation ventriculaire. Il nous semble cependant prudent de vérifier que le suivi sérologique de la mère permet d'exclure l'hypothèse de l'infection toxoplasmique foetale !

2. Les anomalies du caryotype.

Les anomalies du caryotype les plus fréquemment à l'origine de dilatations ventriculaires in-utero sont la trisomie 18, la trisomie 13 et la triploïdie, mais diverses autres anomalies peuvent être plus rarement en cause (monosomies ou trisomies partielles, chromosomes marqueurs). le syndrome de l'X -fragile et la trisomie 21 sont parfois cités par certains auteurs comme causes possibles de dilatation ventriculaire.

3. Les hémorragies intra-cérébrales par thrombopénie foetale d'origine immunologique.

Les thrombopénies foetales ont de nombreuses causes (infectieuses, génétiques, anomalies du caryotype, souffrance foetale), mais celles qui sont particulièrement associées à des hémorragies foetales intra-ventriculaires, et donc, éventuellement à l'origine de dilatations ventriculaires sont les thrombopénies dues à la destruction des plaquettes foetales par des anticorps maternels transmis.

Deux types de thrombopénies foetales immunes doivent être distinguées, les thrombopénies foetales alloimmunes conséquence de la destruction des plaquettes foetales par des anticorps maternels dirigés contre des antigènes plaquettaires présents sur les plaquettes du foetus, absentes des plaquettes de la mère (mécanisme similaire à celui de la maladie rhésus) et les thrombopénies foetales auto-immunes où les anticorps sont dirigés contre des antigènes présents sur les plaquettes maternelles et foetales. Les thrombopénies foetales alloimmunes sont les plus fréquemment à l'origine d'hémorragies intraventriculaires pendant la vie foetale.


II les tests qui permettent de déceler une anomalie de fermeture du tube neural.

Deux tests réalisés sur le liquide amniotique permettent de révéler une anomalie de fermeture du tube neural, le dosage de l'alphafoetoprotéine et la recherche d'acétyl-cholinestérase.

1. Le dosage de l'alphafoetoprotéïne (AFP).

L'AFP est une protéine oncofoetale fortement exprimée dans les tissus embryonnaires et foetaux ainsi que dans certains types de tumeurs. L'AFP du liquide amniotique, synthétisée par le foie foetal, provient du sérum foetal par filtration glomérulaire. La concentration maximum en AFP dans le liquide amniotique est atteinte à 12 semaines, puis la concentration décroît progressivement, en fonction de la maturation du glomérule qui entraîne une diminution continuelle de la filtration jusqu'au terme. En cas d'anomalies de fermeture du tube neural, la concentration en AFP du liquide amniotique est augmentée. Cette augmentation est probablement due à une fuite des protéines foetales (sériques et/ou du liquide céphalo-rachidien) au niveau de la solution de continuité des tissus foetaux. Ce mécanisme explique pourquoi l'augmentation du taux d'AFP amniotique n'est pas spécifique des anomalies du tube neural et qu'elle est retrouvée associée à d'autres pathologies (omphalocèle, gastroschisis, anomalie rénale, tératome). De plus, comme le dosage de l'AFP amniotique ne permet pas une discrimination complète entre foetus normaux et foetus atteints de spina bifida et qu'une contamination, même faible, par le sang foetal peut augmenter significativement la concentration en AFP amniotique, le dosage de l'AFP a été supplanté par l'électrophorèse des cholinestérases.

2. L'électrophorèse des cholinestérases.

Les cholinestérases sont des enzymes qui hydrolysent les esters de choline et dont il existe deux groupes, les acétyl-cholinestérases ou "vraies" cholinestérases présentes dans les tissus nerveux et les hématies et les pseudo-cholinestérases retrouvées en particulier dans le sérum. Le liquide amniotique normal contient une butyl (pseudo) cholinestérase alors que le liquide amniotique d'un foetus atteint d'un défaut de fermeture du tube neural contient, en plus, l'acétyl-cholinestérase d'origine neuronale. L'électrophorèse, test qualitatif, permet de visualiser la présence des deux enzymes, matérialisées par deux bandes de migration bien distinctes. Les performances de l'électrophorèse des cholinestérases pour le diagnostic des anomalies de fermeture du tube neural sont nettement supérieures à celles du dosage de l'AFP. En effet, les bandes de cholinestérase sérique sont bien distinctes de celle de l'acétyl-cholinestérase et les laboratoires expérimentés identifient, par leurs positions, les bandes de cholinestérase qui sont quelquefois observées en cas d'omphalocèle.

III les tests à pratiquer en cas de découverte d'une dilatation ventriculaireÊ: le bilan biologique.

En pratique, la découverte d'une dilatation ventriculaire foetale impose de recherche :

- une infection foetale par le cytomégalovirus ou un entérovirus (après avoir exclu l'hypothèse d'une toxoplasmose);

- une anomalie du caryotype ;

- une thrombopénie foetale ;

- et un éventuel défaut de fermeture du tube neural, fréquemment associé.


1. Recherche d'une infection par le cytomégalovirus.

a/ Tests à réaliser pour le foetus.

Cette recherche associe 3 tests : l'isolement du virus du liquide amniotique sur cultures cellulaires (lignée MRC5 de fibroblastes embryonnaires humains), la recherche d'IgM spécifiques et d'interféron-alpha dans le sérum foetal. L'isolement à partir du liquide amniotique est quasi-constant en cas d'infection foetale et les recherches d'IgM et d'interféron ont surtout pour but de se garantir contre un échec technique des isolements sur cultures cellulaires (mauvaise conservation du liquide amniotique, long délai d'acheminement, contamination bactérienne...). Le liquide amniotique doit-être conservé à 4°C et inoculé en moins de 12 heures. le résultat de l'inoculation est souvent rapide en cas d'infection et peut-être quelquefois ramené à 24 heures par l'utilisation de la technique d'immunodétection sur les cultures cellulaires.

b/ Test à réaliser pour la mère.

Une sérologie maternelle strictement négative (IgG et IgM) pour le cytomégalovirus par une technique sensible (ELISA), exclue presque complètement l'hypothèse d'une infection foetale par ce virus. Cependant, pratiquement, la découverte de signes d'appels échographiques justifie l'inoculation du liquide amniotique sur cultures cellulaires pour tenter un isolement viral sans attendre les résultats de la sérologie maternelle. Dans le cas ou celle-ci s'avère négative, il n'est pas exclu que la tentative d'isolement viral ne puisse découvrir un agent pathogène rare.

2. Recherche d'une infection par les entérovirus

a/ Tests à réaliser pour le foetus.

Actuellement, cette recherche est fondée sur deux tests, l'amplification génique (Reverse-Transcriptase Polymerase Chain Réaction, RT-PCR) sur le liquide amniotique et la recherche d'interferon alpha dans le sérum foetal. L'amplification génique peut aussi être tentée sur le sérum foetal. La recherche d'interféron corrobore la positivité de l'amplification génique dans plus de la moitié des cas. L'utilisation de cellules amniotiques en culture est une solution envisageable pour permettre l'isolement des entérovirus inconstamment retrouvés sur la lignée Véro (rein de singe).

b/ Test à réaliser pour la mère.

Il est actuellement important de confirmer les résultats positifs obtenus par amplification génique par l'étude du sérum de la mère. En effet, la spécificité de la PCR dans cette application n'a pas encore été appréciée par une expérience suffisante et un résultat de sérologie négatif chez la mère devrait conduire à contrôler un résultat de PCR positif pour le prélèvement foetal. Un isolement viral sur cultures cellulaires, comme celui réalisé pour le CMV, est un test d'une spécificité absolue, qui ne nécessite par un contrôle par la sérologie maternelle.

3. En cas de suspicion de toxoplasmose foetale

(situation exceptionnelle), la recherche du parasite est effectuée à partir du liquide amniotique par amplification génique et inoculation à la souris, qui peut encore être associée aux tests sur sang foetal (inoculation à la souris et biologie non spécifique).

4. Recherche d'une anomalie du caryotype

a/ Test à réaliser pour le foetus

Au terme où sont généralement découvertes les dilatations ventriculaires (échographie morphologique à la 22ème semaine), le sang foetal est sûrement le meilleur prélèvement pour obtenir le caryotype dans les meilleurs délais (72 heures) et avec la meilleure résolution possible (ce dernier point n'est pas à négliger car les anomalies de structures peuvent être en cause). De plus l'obtention de sang foetal est nécessaire au diagnostic virologique et à la recherche d'une thrombopénie. Par sécurité, du liquide amniotique sera aussi mis en culture.

b/ Tests à réaliser chez les parents

La réalisation des caryotypes parentaux n'est indiquée qu'en cas d'anomalie chromosomique foetale. L'indication est absolue en cas de découverte d'une anomalie de structure (trisomie par translocation robertsonienne, monosomie/trisomie partielle, chromosome marqueur). En cas d'anomalie foetale dont le caractère pathologique est incontestable (trisomie, triploïdie, anomalie de structure évidente), la réalisation des caryotypes parentaux n'est pas urgente car la conduite à tenir pour la grossesse n'en dépend pas. Dans certains cas, lorsque la relation entre les signes échographiques et l'anomalie cytogénétique n'est pas certaine, l'obtention rapide des caryotypes parentaux est nécessaire (chromosome marqueur).

5. Recherche d'une thrombopénie foetale

a/ Test à réaliser chez le foetus

Lorsque le risque d'incompatibilité immunologique plaquettaire n'est pas connu pour le couple, le seule examen à réaliser chez le foetus est la numération des plaquettes. Ce test ne requiert pas plus de 0.5 ml de sang foetal (prélevé sur EDTA) et un automate d'hématologie compte les plaquettes en moins d'une minute. La simplicité de la réalisation de la numération plaquettaire ne doit pas faire oublier qu'elle est très sensible aux artefacts (difficulté de prélèvements et contamination par la liquide amniotique). La découverte d'une thrombopénie doit donc être interprétée avec une extrême prudence. La thrombopénie ne peut être affirmée que lorsque tous les critères de pureté du sang foetal sont réunis (hémogramme, dosage de B-HCG, hémostase) et la recherche de sa cause est alors formellement indiquée. La recherche d'une cause immunologique (auto ou allo-immunisation maternelle) est indispensable si sont éliminées, une infection, une anomalie du caryotype, un retard de croissance intra-utérin ou la prise d'une drogue thrombopéniante par la mère (thiazides, quinine ou sulfamide). Le diagnostic de thrombopénie immune d'origine maternelle requiert uniquement l'étude du sang maternel en cas d'auto-immunisation maternelle, mais l'étude des deux parents est nécessaire en cas d'allo-immunisation.

b/ Tests à réaliser chez les parents

La numération plaquettaire révélera exceptionnellement une thrombopénie maternelle car les auto-immunisations sont rarement à l'origine d'hémorragies foetales in-utéro. Si cependant la mère est thrombopénique, la démarche diagnostique habituelle de purpura thrombopénique idiopathique, associée aux tests immunologiques plaquettaires (immunoglobulines fixées aux plaquettes) peuvent permettre le diagnostic de thrombopénie auto-immune. Il faut, de plus, savoir qu'une femme guérie d'un purpura thrombopénique immunologique par splénectomie peut encore produire des anticorps à l'origine d'une atteinte foetale et donc ne pas négliger l'interrogatoire de la patiente. Mais la découverte d'une thrombopénie foetale doit surtout conduire à rechercher une incompatibilité antigénique plaquettaire entre les deux parents. Si les plaquettes du père possèdent un antigène que les plaquettes de la mère ne possèdent pas, et si le père a transmis cet antigène à l'enfant, la mère peut s'immuniser et produire des anticorps dirigés contre les plaquettes de l'enfant dès la première grossesse. Le diagnostic de cette incompatibilité repose sur le typage des plaquettes des deux parents et la recherche dans le sérum maternel d'anticorps dirigés contre les plaquettes paternelles. L'antigène HPA 1a, (ex PIa1) est le plus fréquemment en cause dans les populations caucasoides. Enfin, dans 20 à 30% des cas d'immunisation impliquant HPA 1a, les anticorps maternels ne peuvent être mis en évidence et le diagnostic est uniquement fondé sur les typages comparés des parents (mère HPA 1a-, père HPA 1a +).

IV faut-il adapter la demande de tests à la sémiologie échographique ?

En cas de dilatations ventriculaires isolées ou simplement associées à un retard de croissance il est licite de rechercher toutes les causes énumérées ici, sans oublier une anomalie de fermeture du tube neural associée. Par contre, il est évident que la découverte d'un syndrome polymalformatif est justifiable avant tout de la réalisation du caryotype foetal.


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Bertrand LÉCOLIER

Service de Biologie et Centre de Médecine Prénatale,

Hôpital Notre-Dame de Bon-Secours, 66 rue des Plantes, 75014 Paris


JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 12 - 19 Janvier 1995