L’ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE DES CANCERS DU SEIN :

L’information pronostique livrée par l’atteinte ou l’intégrité du creux axillaire est indispensable à une démarche carcinologique adaptée.

L’envahissement axillaire est malheureusement très mal apprécié par la palpation clinique des adénopathies. La comparaison des classifications cliniques et montre en effet, que plus de 40 % des patientes classées cliniquement NO sont en réalité N+ histologiquement. Nous ne possédons par ailleurs, aucun marqueur fiable de cet envahissement.

Aussi, même si aujourd’hui certaines indications sont remises en cause, nous sommes très loin de pouvoir nous passer du curage axillaire qui, malgré les séquelles fonctionnelles (sensitives, motrices, ou lymphatiques) presque constantes et parfois invalidantes qu’il entraîne (quelques soient la technique et les précautions prises pour sa réalisation), reste le geste le plus pratiqué de la cancérologie mammaire.

Sans pouvoir, ici comme ailleurs, répondre nettement sur le caractère curatif de la lymphadénectomie dans les cas d’envahissement ganglionnaire, il est fondamental de connaître un peu de l’anatomie régionale et de l’histoire naturelle de cet envahissement, pour en comprendre les modalités et les évolutions actuelles de la chirurgie.

Le creux axillaire a la forme d’une pyramide à quatre faces, à sommet supérieur et à base inférieure.

Paroi antérieure

Formée de deux plans :

-Superficiel constitué par le muscle grand pectoral.

-Profond formé par les muscles sous-clavier et petit pectoral et recouverts par l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire, qui se prolonge jusqu’à la base de l’aisselle.

Le muscle petit pectoral divise le creux axillaire en trois étages, appelés niveaux de Berg.

Le niveau 1 de Berg correspond à la région située en dessous du petit pectoral (sous-pectorale).

Le niveau 2 à la région en arrière du petit pectoral (rétro-pectorale).

Le niveau 3 à la région au dessus du petit pectoral (supra-pectoral).

Constituée par les muscles biceps et coraco-brachial.

Constituée du muscle grand dentelé qui recouvre les premières côtes.

Formée par les muscles qui recouvrent l’omoplate, sous scapulaire en haut et grand rond en bas. Le muscle grand dorsal forme avec le muscle grand dentelé un angle dièdre ouvert en avant, qui représente la limite postérieure du curage axillaire.

Très haut situé, entre clavicule et première côte, il représente le troisième étage de Berg. Son abord est difficile en réclinant le petit pectoral et nécessite donc généralement sa section.

Formée par un tissu très fin, le fascia axillaire, qui naît du grand pectoral en avant, pour rejoindre en arrière le grand dorsal.

Le pédicule axillaire a une direction rectiligne et presque horizontale. La veine se trouve en avant et en dessous de l’artère, elle est souvent dédoublée. Sa partie inférieure marque la limite supérieure du curage. L’artère reste donc généralement, totalement masquée au cours de la lymphadénectomie.

Deux péicules sont particulièrement importants à connaître pour la pratique des curages :

- Mammaire externe, qui vascularise la glande mammaire et qui est le premier paquet vasculaire de direction verticale, rencontré au cours de la lymphadénectomie. Il est presque nécessairement sacrifié durant l’intervention, sans conséquence fâcheuse.

- Scapulaire inférieure, qui fournit la vascularisation principale et le drainage veineux du muscle grand dorsal et qui doit être absolument respecté (veine et artère), pour préserver les possibilités de constitution d’un lambeau myo-cutané de grand dorsal. Sa direction est également presque verticale, et sa localisation (immédiatement en avant du plan musculaire) bien plus profonde que celle du pédicule mammaire externe.

Quatre éléments nerveux sont à connaître.

-Le nerf du grand dentelé (nerf de Charles Bell) qui descend à la partie postérieure du creux axillaire, le long du grand dentelé. Il s’agit généralement du premier élément nerveux identifié, constamment sous contrôle de la vue au cours du curage, dès lors que l’on a pris la précaution de le libérer du fascia qui l’entoure, pour le repositionner au contact du muscle homologue.

-Le nerf du grand dorsal, qui rejoint un ou deux centimètre sous la veine axillaire, le pédicule scapulaire inférieur. Sa direction est grossièrement parallèle à celle du nerf du grand dentelé, et se situe généralement dans le même plan horizontal. Ces caractéristiques anatomiques le rendent assez aisé, à identifier.

-L’anse des pectoraux, qui est une anastomose entre nerf du grand et du petit pectoral (version non acceptée par les anatomistes, mais qui correspond à la perception chirurgicale de la région) qui contourne généralement le muscle petit pectoral, pour donner des branches à la moitié inférieure du grand pectoral.

Sa section entraîne généralement une atrophie du grand pectoral, qui peut être disgracieuse et qui gênerait secondairement, la mise en place correcte d’une prothèse mammaire.

-Le deuxième perforant intercostal, qui croise transversalement le curage axillaire, pour s’anastomoser au brachial cutané interne et qui participe donc à l’innervation sensitive de la face interne du bras. Même s’il n’est pas impératif de le conserver, cela est préférable dès lors que les conditions anatomiques s’y prêtent (patientes minces, nerf bien identifiable). Techniquement son respect ne pose guère de problèmes et demande quelques minutes supplémentaires d’intervention.

Les lymphatiques du sein se jettent dans deux collecteurs principaux, axillaires essentiellement et mammaires internes. Il existe en outre de multiples voies accessoires.

La chaîne mammaire interne peut être atteinte quelque soit le quadrant mammaire touché par la maladie. De même, les collecteurs axillaires qui seront seuls envisagés ici, n’ont l’exclusivité d’aucun territoire glandulaire et drainent, de 75 à plus de 95 % du flux lymphatique.

Cinq groupes peuvent être individualisés.

Il est satellite des vaisseaux homonymes. Entièrement recouvert par le grand pectoral et situé à la fois en dessous et en arrière du petit pectoral, il remonte presque jusqu’au bord inférieur de la veine axillaire. Il est donc à cheval sur les deux premiers étages de Berg et contient de 5 à 10 ganglions en moyenne.

Il draine l’ensemble du sein et constitue la voie lymphatique principale de ses deux tiers externes.

Il est situé le long des vaisseaux axillaires, notamment en arrière d’eux. Il est constitué de 1 à 6 ganglions échelonnés depuis l’origine de la veine axillaire jusqu’au bord inférieur du petit pectoral. Il reçoit les lymphatiques de tout le membre supérieur et n’a donc aucun intérêt en carcinologie mammaire.

L’interruption du flux au niveau de ce groupe peut entraîner un lymphoedème du bras. En disséquant uniquement le bord inférieur de la veine axillaire, qui est plus basse que l’artère et sans chercher à voir sa face antérieure, on est en principe certain de respecter ce groupe ganglionnaire et de diminuer le risque de séquelles lymphatiques de l’intervention.

Il est satellite des vaisseaux scapulaires inférieurs, le long desquels s’échelonnent de 1 à 5 ganglions environ. Il se termine donc au bord inférieur de la veine axillaire et contracte des rapports étroits avec le nerf du grand dorsal dont il demeure clivable sans aucune difficulté. Bien que recevant surtout les lymphatiques de la partie postérieure du tronc ces ganglions sont enlevés lors d’un curage car ils développent des anastomoses avec les ganglions mammaires externes et font macroscopiquement bloc avec eux.

Le nerf du grand dorsal et le pédicule scapulaire inférieur doivent toujours être respectés lors de ce geste.

Il est situé en dessous et autour de la partie moyenne des vaisseaux axillaires, à l’origine de l’artère mammaire externe. Il reçoit donc les vaisseaux efférents des trois groupes précédents. Constitué de 2 à 6 ganglions environ, il est situé en dessous et surtout en arrière du petit pectoral (deuxième étage de Berg).

Il constitue le troisième étage de Berg, situé au dessus du bord supérieur du petit pectoral en prolongeant groupe central. Il est situé à la convergence de tous les groupes précédents, voie de passage vers la région sus-claviculaire.

C’est d’abord et surtout aux ganglions de l’aisselle que se propagent les carcinomes mammaires : 55 à 60 % des formes opérables s’accompagnent d’un envahissement axillaire synchrone.

Le cheminement de ces métastases se fait du bas vers le haut de l’aisselle sans généralement sauter de relais. Si le premier niveau n’est pas atteint, le risque d’avoir une adénopathie située plus en aval est très faible (< 2%). Cette observation permet d’envisager de limiter les curages axillaires et se situe au centre des expérimentations concernant les " ganglions sentinelles ".

L’atteinte des ganglions mammaires internes est liée à celle des ganglions axillaires, et au siège de la tumeur.

Quand il s’agit de cancers centraux ou des quadrants internes, ils sont envahis dans 11 % des cas N- axillaires et dans 40 % des N+ axillaires.

La morbidité extrême des curages mammaires internes et leur rentabilité thérapeutique inexistante, en ont fait abandonner la pratique.

Le risque de développer une adénopathie métastatique est évidemment multifactoriel. Les facteurs principaux sont le caractère invasif ou non de la lésion, la taille tumorale, le grade histopronostic sans oublier la présence ou non de récepteurs hormonaux et de ce qu’on appelle les nouveaux facteurs pronostics (ploïdie, phase S, KI 67…).

Schématiquement :

-Le risque est quasiment nul en cas de lésion limitée et purement in situ. L’abstention systématique de tout geste ganglionnaire est donc légitime.

-Pour des tumeurs in situ, très étendues, le risque de méconnaître une micro-invasion est important, le curage doit être discuté en fonction des notions de terrain.

-Pour des lésions de grade histopronostic favorable, de très petite taille, le risque est faible et certains ont franchi le pas qui les amène à une chirurgie sans curage.

-Dans tous les autres cas, une atteinte ganglionnaire ne peut être exclue. Le curage doit rester la règle.

Bibliographie :

J.Y PETIT. Cancer du sein : chirugie diagnostique, curative et reconstructrice, Medsi Mac Graw-Hill , Paris 1991

C.MATHELIN, B.GAIRARD, C.MAILLOT, P.DIEMUNSCH et J.P.BRETTES. Le curage axillaire.,Gynécologie Internationale. 1998 ; 7 : 40-44

BERG J.W. The significance of axillary node levels in the study of breast carcinoma.,Cancer 1955 ;8 : 776-8

CONTESSO G., ROUESSE J., GENIN J. L’envahissement ganglionnaire loco-régional dans les cancers du sein.,Bull. Cancer, 1975 ; 62 : 359-372.