Chapitre 3

Adolescentes et femmes de plus de 35 ans -
les contraceptions orales des extrêmes

J. DELCHAMBRE

introduction

Aujourd'hui la contraception orale (C.O.) concerne plus de 55 millions de femmes dans le monde et constitue la méthode contraceptive la plus souvent utilisée dans les pays développés (1).

En France, en 1994, plus de 5 millions de femmes, c'est-à-dire 50% des utilisatrices d'une méthode contraceptive, ont recours à la pilule. Toutefois, la répartition des différentes méthodes varie selon l'âge et c'est parmi les adolescentes et les femmes de plus de 35 ans que le pourcentage des femmes n'utilisant aucun moyen de contraception est le plus élevé. Cette carence associée à une absence de souhait de grossesse explique la fréquence accrue des avortements pratiqués dans ces tranches de population (2).

Pourtant la C.O. constitue la méthode contraceptive la plus efficace quel que soit l'âge ; en revanche, si son rapport bénéfice / risque est favorable chez l'adolescente, la question de sa poursuite au-delà de 35 ans reste encore débattue en France.

I la contraception orale de l'adolescente

1. Données épidémiologiques

L'âge moyen des premiers rapports sexuels se situe entre 15/16 ans (3) et la C.O. est la méthode contraceptive la plus efficace et la plus populaire chez l'adolescente (4). En effet, son utilisation est de plus en plus précoce et, dès l'âge de 20 ans, une femme sur deux a déjà pris la pilule (5). Cependant, 50% des premiers rapports sexuels interviennent sans aucune méthode contraceptive, et seulement 40% d'entre eux ont lieu sous pilule (5). En effet, on estime à 6-12 mois le délai séparant le début de la vie sexuelle et l'instauration d'une contraception efficace, ce qui explique certainement qu'avant l'âge de 19 ans, 2/3 des grossesses aboutissent à une demande d'I.V.G. (4).

La contraception est surtout assumée par les jeunes filles à qui l'on propose de préférence la pilule (plus de neuf fois sur dix), méthode sûre, d'utilisation simple et ne perturbant pas la spontanéité de l'acte sexuel. Le stérilet qui constitue la deuxième méthode de contraception chez la femme, présente un taux d'échec (9,1% à 1 an d'après TYRER) ainsi qu'un risque d'infection pelvienne (x 7 d'après WESTROM) plus élevés chez les adolescentes que parmi d'autres tranches d'âge, ce qui le contre-indique dans cette population.

Le succès d'une contraception orale est obtenu au prix d'une adhésion parfaite au traitement. L'activité sexuelle des adolescentes, parfois entrecoupée de longues périodes d'inactivité, n'est ni favorable à la bonne observance du traitement (a fortiori s'il est mal toléré), ni à sa bonne surveillance clinique et biologique. En effet, c'est dans cette population que l'on trouve le plus grand pourcentage d'échecs de la C.O. (6). Ce phénomène est lié à la mauvaise observance du traitement qui varie de 30 à 60% des cas selon les études (7), et le taux de poursuite du traitement serait de 60% des utilisatrices à 3 mois et de moins de 50% à 1 an (8). La prise de poids apparaît comme une des raisons majeures d'arrêt de traitement. Pourtant les rares études comparatives réalisées n'ont pas démontré de différence d'évolution pondérale entre les adolescentes sous C.O. et celles utilisant une autre méthode contraceptive (9). Toutefois, les pilules normodosées (45% des cas) entraîneraient plus souvent une prise de poids que les minidosées (25% des cas). En cas d'activité sexuelle sporadique, certains préfèrent donc proposer une contraception locale.

Pour certains auteurs (10), le risque de cancer du sein semblerait augmenter en cas d'utilisation prolongée des C.O. avant la survenue de la première grossesse. Mais cette observation pourrait être corrélée à l'effet protecteur d'une première grossesse précoce vis-à-vis du cancer du sein.

Enfin, le tabagisme est très fréquent (50% des cas) chez l'adolescente (11) et on estime à 16% le pourcentage de femmes de 18 ans qui déclarent fumer sous pilule (12). Cette association présente des effets délétères synergiques à long terme sur le plan cardiovasculaire (13) mais a également été associée à une diminution de l'efficacité contraceptive (6) et à une altération du contrôle du cycle menstruel (14) et du lipidogramme (15). Ces effets peuvent s'expliquer en partie par l'action anti-estrogénique du tabac (16).

2. Profil hormonal de l'adolescente

L'activité gonadotrope, souvent excessive, parfois anarchique des adolescentes, explique la fréquence élevée des cycles anovulatoires observés à cet âge. Cette période est propice à la constitution de kystes ovariens fonctionnels, pathologie ovarienne la plus fréquente chez l'adolescente. L'étude du profil hormonal révèle une tendance à l'hyperestrogénie relative et parfois un état d'hyperandrogénie biologique. Il est donc nécessaire d'assurer un bon blocage de la fonction ovarienne afin de ne pas aggraver cet état.

Ces désordres hormonaux se traduisent par des troubles gynécologiques (irrégularités menstruelles, douleurs pelviennes, dysménorrhées) et cutanés (acné, hyperséborrhée).

A cette période de la vie, la pilule est la seule méthode contraceptive qui, en rétablissant l'équilibre hormonal, va permettre d'améliorer l'ensemble de ces symptômes. Par ailleurs, elle n'altère pas la qualité des cycles ultérieurs et protège la fécondité future en diminuant le risque d'infections ascendantes. De plus, on sait que les estroprogestatifs sont sans effet sur la croissance lorsqu'ils sont administrés pendant sa dernière année, laquelle est bien souvent postérieure à l'âge des premiers rapports (17). Toutefois, cette période est déterminante pour la constitution du capital osseux, et récemment, nous avons démontré une augmentation de la masse osseuse chez les jeunes filles traitées par des C.O. contenant des progestatifs de 3ème génération (18).

3. Quelle pilule proposer ?

Compte tenu de la moindre efficacité et des contraintes imposées par les micropilules progestatives, on proposera de préférence en première intention les pilules estroprogestatives et on ne réservera la micropilule qu'en cas de contre-indication aux estrogènes.

Jusqu'à présent, le choix se portait sur les pilules estroprogestatives normodosées assurant, grâce à la qualité du blocage ovarien, une efficacité optimale et un bon contrôle du cycle, malgré les fréquents écarts de prise observés à cet âge. Ce confort était obtenu au prix d'effets métaboliques (hémostase, lipides, glucides) délétères plus importants, que ceux que l'on peut observer avec des pilules minidosées. Or, ces dernières lorsqu'elles contenaient des progestatifs anciens ne pouvaient garantir une aussi bonne inhibition de la fonction ovarienne (19) que les pilules normodosées et pouvaient donc constituer une source possible d'hyperestrogénie (avec un retentissement sur le sein et l'endomètre) et de dystrophie ovarienne. De plus, quelle que soit la dose d'estrogène associée dans ces pilules mini- ou normodosées, les progestatifs androgéniques utilisés pouvaient aggraver l'état d'hyperandrogénie relatif à cette période de la vie et tout particulièrement les épisodes d'acné. Enfin, l'aménorrhée post-pilule, qui n'était pas rare, pourrait être réduite depuis l'utilisation des progestatifs de 3ème génération moins dosés et permettant un retour d'ovulation et de phase lutéale dès le 1er cycle d'arrêt du traitement (20).

En théorie, il apparaît donc préférable de recourir aux pilules minidosées utilisant un progestatif de 3ème génération beaucoup plus puissant et moins androgénique. CREATSAS a publié récemment la première étude confirmant cette hypothèse (21).

En effet, 50 adolescentes, âgées de 15 à 18 ans, n'ayant jamais bénéficié d'une contraception orale antérieure pour 90% d'entre elles, ont été suivies pendant 6 mois sur le plan clinique et biologique, après instauration d'une contraception orale par MINULETâ (30 µg E.E. + 75 µg gestodène). Aucune grossesse n'a été observée pendant cette période et 86% des adolescentes (43 sur 50) poursuivaient le traitement au 6ème cycle. Cette excellente observance s'explique par l'amélioration de la qualité du contrôle du cycle et des dysménorrhées (dans plus de 90% des cas), la rareté des spottings (0,7% des cas), la réduction de l'incidence de l'acné et la stabilisation du poids (+ 0,5 kg). D'autres travaux ont également démontré la réduction de moitié de la fréquence de l'acné (22) et l'absence de prise de poids (23) dans cette population utilisant la même préparation contraceptive.

La bonne tolérance métabolique du traitement est également un facteur en favorisant la poursuite. Dans l'étude de CREATSAS, aucune perturbation des paramètres lipidiques (cholestérol total, HDL, LDL et VLDL, apolipoprotéines A1 et B), glucidiques (hyperglycémie provoquée orale, insulinémie, peptide C), hépatiques (g GT, phosphatases alcalines, SGOT, SGPT) et de la pression artérielle n'a été observée après six cycles de traitement.

Les grands rendez-vous galants, sportifs, ou scolaires de l'adolescente peuvent l'amener à programmer la survenue de son hémorragie de privation afin d'optimiser ses activités. Une étude récente, réalisée auprès de 55 femmes traitées par l'association 30 µg E.E. et 75 µg de gestodène pendant 42 jours consécutifs, a montré un excellent contrôle du cycle dans 81% des cas (24). Il est vrai que ce progestatif est considéré comme celui qui assure le meilleur contrôle du cycle quelle que soit la dose d'estrogènes qui lui est associée (25, 26).

L'association d'une faible dose d'éthinylestradiol (30 µg) et d'un progestatif de 3ème génération permet donc de répondre spécifiquement au profil hormonal psychologique et métabolique de l'adolescente tout en lui assurant les meilleurs confort et maniabilité.

conclusion

Chez l'adolescente, la C.O. occupe une place de choix. Elle est bénéfique sur le plan clinique et pratiquement dénuée d'effets secondaires. L'utilisation des pilules normodosées ne se justifie plus depuis la mise à disposition des nouveaux progestatifs très antigonadotropes et sans effet androgénique. Des études récentes ont confirmé leur intérêt chez l'adolescente.

II la contraception orale chez la femme de plus de 35 ans

La France est le pays au monde où le recours à la C O . a été le plus précoce et le plus massif. Son utilisation maximale se situe dans les tranches d'âge de 18 à 25 ans, et au total, parmi les générations nées après 1952, plus de 90% des femmes auront utilisé la pilule au moins une fois dans leur vie.

Toutefois, si l'on compare les attitudes contraceptives dans les différents pays européens, on remarque qu'aujourd'hui la France est le pays où le stérilet (d.i.u.) est le plus prescrit et qu'en revanche la pilule contraceptive y est beaucoup moins diffusée que dans les pays d'Europe du Nord (27).

1. Quels sont donc les facteurs limitants de l'utilisation de la C O . en France aujourd'hui ?

Ils sont d'ordre démographique, culturel et réglementaire.

D'une part, l'âge moyen de début de la C.O. est de 21 ans et sa durée d'utilisation est de 10 ans ce qui semble être une durée maximale dans l'esprit des médecins et des femmes. En effet, une étude européenne réalisée sur près de 10 000 femmes dont 450 Françaises, âgées de plus de 35 ans, montre que plus de 50% d'entre elles souhaitaient changer ou arrêter leur contraception dans l'année suivant l'étude. Les raisons le plus souvent invoquées étaient liées à la sécurité d'emploi (28). D'autre part, l'évolution sociologique actuelle (études longues, mariage tardif, priorité à la "carrière") contribue à l'allongement de la période contraceptive, et au cours de ces 15 dernières années, le taux de fécondité des femmes de 30-35ans est passé de 63 à 91 pour 1 000, si bien que l'âge moyen de la maternité était de 28,4ans en 1991 (29).

Toutefois, les données démographiques, en faveur d'un vieillissement de la population, sont défavorables à la diffusion de la pilule. Aujourd'hui, la tranche d'âge 30-45 ans est plus nombreuse que celle des 15-30 ans, contrairement aux recensements antérieurs (Voir tableau n1). Cette tendance s'accentuera certainement à l'avenir.

	Années
Tranche d'âge	1975	1982	1990
15-30 ans	23,42 %	22,79 %	21,77 %
30-45 ans	16,93 %	19,16 %	22,14 %

* Population totale des femmes en millions : en 1975 : 26.854.955

en 1982 : 27.807.956

en 1990 : 29.086.899

Le vieillissement de la population n'est certainement pas spécifique à notre pays, mais peut expliquer les variations de représentation des C.O. dans les différents pays par les attitudes contraceptives proposées aux femmes plus âgées et sexuellement actives.

L'arrêt de la C.O. vers l'âge de 35 ans, en France, fait suite aux recommandations du Royal College of General Practitioners qui avait démontré une augmentation du risque cardiovasculaire en cas d'utilisation de C.O. associée au tabagisme (13). Pourtant, dès 1989, la FDA a supprimé la limite d'âge d'utilisation d'une C.O. chez la femme non fumeuse qu'elle avait établie en 1975. Plus récemment, en 1990, cette même FDA a déclaré que les effets bénéfiques de la pilule étaient supérieurs aux risques encourus (30).

En 1993, le Ministère canadien de la Santé et l'Agence suédoise du Médicament ont également supprimé toute limite d'âge àà l'encontre de l'utilisation des C.O. chez la non fumeuse, en bonne santé (31).

Pendant ce temps, en France, les Autorités de Santé déconseillent toujours les estroprogestatifs après 35 ans et recommandent l'utilisation d'une contraception progestative antigonadotrope ou d'une contraception mécanique (32).

2. Quelles sont les alternatives à la pilule contraceptive dans les tranches d'âge supérieures à 35 ans ? :

La contraception de la femme âgée de 35 ans et plus est une nécessité, comme en témoignent le nombre annuel des naissances et des IVG qui concernent plus de 20% des femmes dans cette tranche d'âge (33). La contraception de cette population présente cependant des caractéristiques spécifiques:

- baisse de la fécondité (donc augmentation de l'efficacité contraceptive de toutes les méthodes), mais la pilule estroprogestative reste la plus sûre des méthodes réversibles (6),

- reconstitution de nouveaux couples,

- augmentation des risques dus à la grossesse chez la mère et le foetus.

Ces facteurs modifient le rapport bénéfice / risque de toutes les méthodes de contraception.

En France, chez les femmes âgées de 40 à 44 ans, la première méthode de contraception est le D.I.U. (Dispositif Intra Utérin), suivie de la stérilisation et de la pilule. A partir de 45 ans, c'est la stérilisation qui occupe le premier rang, suivie par la méthode du retrait et le D.I.U. (voir tableau n° 2).

Cependant, de nos jours, on assiste à une stabilisation de l'utilisation du D.I.U. qui reste la première méthode de contraception chez la femme de 35 à 45 ans en France (contrairement aux autres pays européens à l'exception de la Suède). Pourtant ses effets délétères sur le contrôle du cycle peuvent interférer avec les pathologies utérines organiques ou fonctionnelles fréquentes à cet âge et altérer le confort gynécologique. Une étude portant sur 265 femmes de plus de quarante ans utilisant un D.I.U. montre que chez près de 40 % d'entre elles, le dispositif a été retiré pour saignements (34). Le D.I.U. ne masquant pas la survenue de la ménopause, le dispositif devra être retiré dans les six mois qui suivent l'aménorrhée ; cependant, dans cette tranche d'âge, les retraits difficiles apparaissent un peu plus fréquents (35). En tout état de cause, cette méthode ne pourra être proposée aux nullipares de plus de 35 ans désirant procréer ultérieurement.

	Age au 1er janvier 1988 (ans)
Pourcentage de femmes qui :	18-19	20-24	25-29	30-34	35-39	40-44	45-49
Utilisent une méthode dont:	51,6	61,2	69,2	72,7	72,5	62,3	48,2
Pilule Stérilet Abstinence Préservatifs Retrait Autre méthodes (a)	44,1 0,0 2,9 2,1 1,3 1,2	50,9 2,8 2,2 1,9 1,9 1,5	41,4 14,8 3,8 4,0 3,5 1,7	33,4 25,3 3,6 3,8 5,5 1,1	25,7 27,5 7,5 3,5 5,2 3,1	14,5 25,1 8,6 4,0 8,5 1,6	10,4 14,3 7,1 2,9 11,9 1,6
N'utilisent pas de méthode dont :	48,2	38,9	30,7	27,3	27,4	37,6	51,9
Stérilisation Stériles Enceintes Sans partenaire Ont un partenaire et - veulent un enfant - ne veulent plus d'enfant	0,0 0,0 0,8 40,2 7,2 0,0	0,2 0,0 8,3 20,3 9,9 0,2	0,2 1,1 10,3 8,2 10,2 0,7	4,3 1,5 5,3 7,8 6,8 1,6	8,8 4,5 1,3 6,7 4,2 1,9	17,3 7,9 1,0 6,0 0,8 4,6	21,0 15,4 0,0 12,1 0,4 3,0

La stagnation de l'utilisation du D.I.U. peut s'expliquer par le recours massif, dans cette tranche d'âge, à la contraception progestative pure par progestatifs macrodosés administrés 20 jours par mois (36). Pourtant, aucune de ces molécules ne dispose de l'AMM pour cette indication (à défaut d'étude spécifique), et de plus, avec cette méthode contraceptive le contrôle du cycle est perfectible dans 25 % des cas (voir tableau n° 3), les prises de poids fréquentes et le risque carcinologique mammaire non déterminé. Cette contraception d'exception, justifiée en cas d'antécédents de diabète, d'insuffisance rénale, d'accident thromboembolique, est extrapolée abusivement à toutes les femmes ayant leur âge comme seul facteur de risque vasculaire.

Enfin, les méthodes basées sur l'auto-observation sont peu adaptées à cet âge où les troubles du cycle sont fréquents; quant aux méthodes locales et à la stérilisation, elles correspondent peu aux souhaits des femmes françaises.

	Estroprogestatifs			Progestatif
Auteurs	Kirkman 1991 (37)		Wesel 1992 (38)	Cohen 1992 (39)
Contraceptif	Mercilon®	Minulet®	Minulet®	Lutenyl®
Nombre de cas	255	271	86	144
Age	34 ans		35-45 ans	44 ans
Aménorrhée	4%	1%	1%	18%
Spotting	13%	9%	6%	25%
Saignements intercurrents	8%	4%	4%	9,4%

3. Nécessité de réhabiliter la C.O. chez la femme de plus de 35 ans :

Malgré la tendance timide à l'allongement de la prise d'une C O . en France, celle-ci n'a pas encore la place qu'elle mérite dans les tranches d'âges supérieures à 35 ans (voir tableau n° 4).

En effet, si aujourd'hui tous les spécialistes de la contraception (96% des membres de la Société Européenne de Contraception) sont favorables à la prise d'un C O au-delà de 40 ans chez la non fumeuse, la majorité des prescripteurs arrêtent la pilule contraceptive (40).

Pourcentage de femmes utilisant la pilule en France
Age (ans)	Année
	1968	1973	1978	1983	1988
45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19	0 1 3 6 7 4 1	1 4 11 20 21 19 7	3 10 20 28 32 38 17	6 13 17 28 37 47 24	11 15 26 33 41 49 22

Pourtant, les alternatives à la C.O. n'apportent pas toujours de réponses à la spécificité de la contraception de la femme de plus de 35 ans, à savoir :

- période d'hyperestrogénie relative pendant laquelle il est préférable de bloquer parfaitement la fonction ovarienne (il faut donc exclure a priori la micropilule qui, pourtant, est la plus souvent utilisée en Grande Bretagne dans cette tranche d'âge),

- fréquence des syndromes prémenstruels, des hémorragies fonctionnelles, d'hyperplasie des muqueuses, des fibromes bien souvent améliorés par la pilule,

- début de la déperdition osseuse,

- accroissement de la fréquence du cancer du sein. (Récemment, il a été démontré un effet protecteur des C.O. vis-à-vis du cancer du sein lorsqu'ils étaient utilisés chez les femmes plus âgées (41)).

De plus, les autres méthodes de contraception ne peuvent prétendre aux bénéfices extracontraceptifs des C.O. (42), à savoir la diminution de fréquence des affections suivantes :

- infections pelviennes (43),

- grossesses extra-utérines,

- fibromes (44),

- kystes fonctionnels ovariens (45, 46),

- endométriose (47),

- cancers de l'ovaire (48) et de l'utérus (49),

- déperdition osseuse (50),

- troubles du cycle menstruel,

- déperdition ferrique par rapport aux utilisatrices de D.I.U. (51, 52),

Enfin, aujourd'hui, la réduction des doses d'éthinylestradiol et/ou le recours à des progestatifs de troisième génération ont permis d'améliorer la tolérance clinique et métabolique des C.O.

De même, l'exclusion systématique des femmes à risque vasculaire associé (H.T.A., obésité, troubles métaboliques lipidique et glucidique, troubles de l'hémostase, et tabagisme a permis de réduire considérablement les accidents cardiovasculaires, si bien que pour certains auteurs, aucune surveillance biologique particulière (lipides, hydrates de carbone) ne s'impose pour ces femmes en bonne santé (53).

conclusion

Compte tenu du vieillissement de notre population, le pourcentage de femmes en âge de procréer se réduit et, parmi cette tranche de population, ce sont les femmes de 30 à 45 ans qui sont les plus nombreuses.

Les méthodes contraceptives (D.I.U., progestatifs macrodosés) que nous leur proposons de manière quasi systématique, y compris les femmes qui ne présentent aucun facteur de risque cardiovasculaire associé, hormis leur âge, ne semblent pas satisfaisantes au vu des 33000 I.V.G. annuelles pratiquées chez les femmes de plus de 35 ans (54).

Aujourd'hui, les autorités de nombreux pays (U.S.A., Canada, Suède) ont supprimé toute limite d'âge à l'utilisation de la C.O. chez les femmes non fumeuses et en bonne santé. D'autres (les Anglais) s'interrogent sur la nécessité de mise en vente libre des C.O. (55). Pendant ce temps, en France, et malgré une surveillance biologique régulière, l'utilisation large de pilules minidosées (dans 85% des cas) et contenant des progestatifs de troisième génération (dans 30% des cas), nous n'avons pas modifié nos recommandations quant à la limite d'âge d'utilisation des C.O. Une réflexion nationale et multidisciplinaire sur ce thème serait donc souhaitable.

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 : JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 12 - 19 Janvier 1995