Chapitre 2
RU 486 et IVG
J. BRUNERIE-KAUFFMANN
Historique
"Docteur, donnez-moi un médicament qui
ramène mes règles".
Tous ceux d'entre nous qui ont connu la
période des avortements clandestins se souviennent de ce souhait
si souvent formulé par les femmes enceintes qui ne pouvaient
garder leur grossesse. L'interruption de grossesse est devenue
légale en 1975 en France. Mais, il faudra attendre 1981 pour
qu'arrive ce produit mythique "qui ramène les
règles". L'annonce de la découverte du RU 486 eut un grand
impact médiatique.
Jusqu'à cette date, les méthodes d'IVG
étaient restées chirurgicales, l'aspiration endo-utérine avait
lentement remplacé le "D and C" (dilatation -
curetage). La pratique de cette aspiration sous AL restant
malheureusement trop peu appliquée. Auparavant, Bygdeman en
Suède avait prouvé l'efficacité des prostaglandines dans le
déclenchement de l'interruption de grossesse du 1er trimestre.
Mais, les doses nécessaires entraînaient d'importants troubles
digestifs et cette méthode ne pouvait être concurrentielle avec
l'IVG par aspiration endo-utérine sous AL.
En 1981, le Pr. E. Baulieu met au point le
Mifépristone-RU486 ensuite appelée Mifégyne, un stéroïde
dont les très fortes propriétés antiprogestérone sont dues à
une inhibition compétitive au niveau des récepteurs de la
progestérone. Cette activité sur le muscle utérin,
l'endomètre et le col en fait une molécule à action abortive.
La première étude a lieu en Suisse(1), puis
commence l'expérimentation en France, au centre d'IVG d'Antoine
Béclère à Clamart.
Beaucoup de problèmes sont à résoudre.
Certes l'efficacité abortive du RU 486 est évidente mais à
quelle dose, jusqu'à quel terme, avec quelle efficacité ? A
partir de notre première évaluation, se met en route une grande
étude multicentrique qui permet d'élaborer le protocole actuel
qui obtient l'AMM en 1988.
Plusieurs points en découlent :
- La dose nécessaire est fixée à 600
mg. 3 cp.
- Le terme : l'administration de cette
dose provoque l'arrêt de la grossesse, semblable à une FCS,
telle que nous la connaissons. Le risque de métrorragie augmente
avec le terme. Le seuil limite de l'administration est, pour
cette raison, fixé à 7 SA.
- L'efficacité : le taux de réussite
par administration de Mifégyne plafonne à 80 % (2). Il est donc
nécessaire de compléter cette première prise par
l'administration 48 h plus tard de prostaglandines (3). Celles-ci
favorisent l'expulsion de l'oeuf et, utilisées à dose faible,
ont peu d'effets secondaires.
Les premières études associent Mifégyne et
Sulprostone par voie IM ou Gemeprost par voie vaginale. Le taux
de succès passe à 95 %. Mais, dans cette étude regroupant
10.000 cas, ont été observés 3 accidents cardio-vasculaires -
2 infarctus dont un mortel - 1 cas de fibrillation ventriculaire.
Accidents survenus 2h après l'injection de Sulprostone. Dans les
3 cas, il s'agissait de femmes de plus de 35 ans, fumeuses.
Une étude pilote est alors menée en 1991 (5)
utilisant un analogue de prostaglandines par voie orale le
Misopostol, 400 mg, 2 cp en une seule prise. Aucun accident de
type cardio-vasculaire n'a été décrit chez les utilisateurs de
Misopostol : cette molécule est largement utilisée pour le
traitement d'affections gastriques à des doses importantes : 800
mg/jour et sur des périodes de longue durée même chez des
sujets fumeurs.
la technique
1. L'administration de la Mifégyne reste soumise au
cadre de la loi de 1975 sur l'IVG.
La Mifégyne n'est pas délivrée dans les
pharmacies.
Elle ne peut être prescrite que dans les
centres agréés à pratiquer des IVG.
Le cadre de la loi reste le même excluant :
- les mineures sans autorisation parentale,
- les étrangères ne résidant pas en France
depuis plus de 3 mois.
La femme doit avoir eu un entretien
psycho-social et avoir respecté le délai de réflexion d'une
semaine.
2. Sur le plan médical
La grossesse doit être au terme maximum de 49
jours d'aménorrhée.
Ceci doit être confirmé par un dosage de
bhCG.
L'échographie n'est pas indispensable mais
doit être pratiquée en cas de suspicion de GEU.
Le groupe sanguin doit être connu pour
prévenir l'immunisation anti-Rh.
Les contre-indications doivent être
respectées :
- fumeuse de plus de 35 ans,
- antécédents cardio-vasculaires, HTA
sévère,
- corticothérapie au long cours.
Il est recommandé aux femmes de s'abstenir de
fumer les jours précédents et le jour de l'administration de
prostaglandines.
3. Le déroulement de l'IV
J1 : Toutes les conditions
ci-dessus étant réunies, la femme prend 3 cp de Mifégyne en
présence du médecin prescripteur.
Elle peut repartir aussitôt.
Elle doit être prévenue de la possibilité de
petites métrorragies.
J3 : La femme prend 2cp de Misoprostol -
400 mg ou administration d'un ovule de Gemeprost.
Elle doit rester sous surveillance dans le
Centre pendant 3 h en raison des possibles effets secondaires du
Misoprostol et surveillance de la TA.
Puis, elle peut rentrer chez elle même si
l'expulsion n'a pas eu lieu en étant prévenue du déroulement
de la FCS.
En cas de non expulsion dans les 72 h, elle
doit revenir au centre.
La prise d'une contraception orale débute le
soir de l'expulsion.
J14 : Consultation de contrôle
- Par examen clinique
- Dosage d'bhCG
- Echographie éventuelle en cas de suspicion
de rétention ou non évacuation
4. Les incidents immédiats
Des troubles digestifs après la prise du
Misoprostol :
- nausées 40% des cas (minimes)
- vomissements
- diarrhée
Des douleurs à type de contractions utérines
:
80% des cas dont 16% ont nécessité
l'administration d'un antalgique.
Quelques malaises liés à la douleur.
Une légère chute de la TA.
5. Les incidents tardifs
Les métrorragies durent en moyenne 9 jours.
Elles sont parfois abondantes.
6. Les résultats
La dernière étude française (6) utilisant la
technique comme nous venons de la décrire vient confirmer les
résultats régulièrement obtenus :
- expulsion complète dans 95,3% des cas.
- cette expulsion survient dans les 24
premières heures dans 87% des cas (dont 62% dans les 4
premières heures)
- les échecs :
. 1,49% grossesses évolutives
. 2,81% rétentions
. 0,33% de cas à part
nécessite un test hémostatique-aspiration.
Ces résultats ont été, depuis peu,
améliorés par l'administration, en cas de non expulsion au
centre dans les 3 premières heures, d'un 3ème cp de Misopostol.
Les chiffres obtenus montrent alors une efficacité de 98,7 %
avec une expulsion plus rapide ce qui est un progrès pour la
femme. Il est donc important de prendre en compte cette notion et
d'utiliser cette nouvelle possibilité.
En cas d'échec, les grossesses évolutives
doivent être évacuées par aspiration endo-utérine même s'il
peut arriver que la femme ait changé de décision. En effet, si
aucun effet tératogène n'a été observé après
l'administration chez les rongeurs, ce risque ne peut être exclu
et la femme doit être prévenue avant la prise. Pour la même
raison, il faut "rattraper" les femmes perdues de vue
éventuelles. L'aspiration est facilitée par l'effet dilatateur
du RU.
Les rétentions s'éliminent parfois
spontanément tout comme dans le déroulement d'une FCS, la
décision d'un geste chirurgical se fera d'après l'échographie.
En conclusion
Sur le plan médical, le grand intérêt
de la méthode médicamenteuse est l'abstention de gestes
chirurgicaux donc la disparition des béances et synéchies et de
tout risque traumatique.
Diminution aussi des risques infectieux.
Sur le plan psychologique
Cette méthode est aussi moins
"agressive" pour les femmes.
- Le délai de 49 jours d'aménorrhée peut
paraître très court. Cependant, une très récente étude
menée par nos amis de Broussais (7) jusqu'au délai de 63 jours
met en évidence que:
- l'efficacité diminue nettement, surtout
après 56 jours,
- les métrorragies deviennent très
importantes dans ces délais.
II notre expérience
On voit donc que l'interruption médicamenteuse
de la grossesse par la méthode combinée d'administration.
Mifégyne + Cytotec est une méthode sûre, fiable, efficace et
entraînant peu d'effets secondaires.
Pour la femme, elle est aussi plus souple,
certains ont même dit "plus facile" que l'IVG
chirurgicale, tant il est toujours à craindre pour certains
esprits que tout cela ne devienne "banal".
Quelques remarques cependant doivent attirer
notre attention sur le déroulement de cette nouvelle méthode :
1. La décision d'abord
- Elle doit se faire après que la femme ait
été très bien informée du déroulement de l'IVG. Dans notre
centre, cette décision se fait au cours de l'entretien
préalable avec la conseillère conjugale. L'alternative avec la
chirurgie doit être proposée.
- On doit se méfier de la rapidité
nécessaire de la décision (< 49 jours). Si la femme est
ambivalente, il vaut certainement mieux renoncer à cette
solution et attendre avec elle une décision plus réfléchie
même si la solution devient alors chirurgicale.
2. Le déroulement de l'IVG
1. La prise des 3 cp de Mifégyne est souvent
difficile pour la femme. L'impression de
"s'auto-avorter" est grande chez les femmes qui sont
dans la culpabilité. Laisser le geste au chirurgien leur
apparaît quelquefois plus facile.
2. Le jour de la prise du Cytotec, la femme
passe 3 à 4 h dans le centre. Elle doit attendre l'évacuation
du produit. Elle ne sait pas à quoi cela correspond. Elle peut
être inquiète. Le médecin n'est pas lui-même très actif dans
cette surveillance. Donc, le rôle de l'équipe paramédicale est
fondamental.
Il faut être là à l'écoute, se méfier de
certains mots. Accepter que la femme soit accompagnée.
" le lieu est important ":
La femme doit elle être couchée, assise ?
Dans certains centres autonomes, la salle
d'attente est spécifique à l'IVG. Les femmes peuvent donc
attendre dans un fauteuil.
Dans notre centre, la salle d'attente est
commune au service, les femmes sont donc couchées dans une
chambre. Ce qui limite le nombre de prises en charge possible.
* Si l'évacuation a lieu au centre, le
produit est contrôlé dans le bassin et la femme repart après
une petite collation.
* Si l'évacuation n'a pas eu lieu, il
est préférable d'examiner la femme avant son départ, assez
souvent l'oeuf est dans le col et peut être extrait légèrement
à la pince, ceci évite l'hémorragie dans l'autobus!
* En fait, si l'on n'y veille pas, il risque
d'y avoir une plus grande solitude pour ces femmes que chez
celles qui subissent une IVG chirurgicale, en particulier sous
AL.
* Cette méthode doit donc s'inscrire dans un
contexte spécialisé. Les équipes doivent être formées à
cette écoute et accueillantes.
Tout comme dans la pratique des IVG
chirurgicales, les entretiens avec les femmes et le couple sont
fondamentaux si l'on veut que cette expérience ne soit pas
vécue comme un échec.
Malheureusement, peu d'équipes se sentent
réellement concernées par le problème des IVG. On voit, du
reste, comment certains centres pratiquent peu les méthodes
légères, plus souples pour les femmes (IVG sous AL ou IVG
médicamenteuse).
* Comme en témoigne le tableau statistique des
IVG à l'AP en 1993 (tableau 1).
* Dans les cliniques privées, le pourcentage
d'utilisation du RU est très faible (tableau 2).
III autres indications de la mifégyne au cours de l'ivg
1. Action dilatatrice sur le col utérin
Nous avions constaté lors de notre toute
première expérimentation que l'évacuation des grossesses
évolutives post-RU était facilitée par l'ouverture du col
utérin. Une étude menée en double aveugle a confirmé cet
effet (8).
Actuellement, la prescription d'un seul
comprimé de Mifégyne, 200 mg, 48 h avant de l'aspiration
endo-utérine facilite considérablement la dilatation du col.
Dans notre centre, toutes les femmes reçoivent
cette prémédication. Ceci facilite beaucoup le déroulement de
l'IVG sous AL.
Selon notre expérience, il n'apparaît pas
nécessaire de prescrire une dose plus importante pour
l'efficacité. Au contraire, une dose plus élevée pourrait
induire l'interruption de la grossesse avant l'aspiration ce qui
n'est pas souhaitable puisqu'il s'agit le plus souvent de
grossesses dont le terme dépasse 8 SA.
L'A.M.M. n'a pas encore été accordé dans
cette indication.
2. Administration de la Mifégyne seule
Dans les cas où il semble préférable de ne
pas recourir à la chirurgie et où la femme présente une
contre-indication aux prostaglandines, on peut administrer la
Mifegyne seule. La femme doit être prévenue du risque de 20%
d'échecs.
Nous pensons, personnellement que dans ces cas,
ce risque d'échec pourrait être diminué si la prescription
pouvait se faire dans les tous premiers jours de retard de
règles, mais la loi française imposant un délai de réflexion
de 8 jours, cette pratique n'est pas possible.
IV les espoirs
Nous espérons voir évoluer la prescription de
la Mifégyne vers des méthodes frontières situées entre la
"contragestion" comme dit le Pr. Baulieu et IVG:
- L'administration en phase lutéale tardive
n'a pas donné un taux d'efficacité suffisant (9).
- Deux études récentes ont mis en évidence
l'intérêt de la Mifégyne en administration post-coïtale par
rapport à la classique "pilule du lendemain" (10).
Et d'autres méthodes prometteuses sont à
l'étude.
La Mifégyne n'a pas fini de nous étonner.
Tableau 1 : nombre d'IVG et type
d'anesthésie
à l'AP-HP en 1993
HÔPITAUX |
TYPE D'I.V.G.
|
|
|
|
ANESTHÉSIE
générale |
s/TOTAL ANESTH. générales
|
ANESTHIE locale |
sans ANESTH |
TOTAL général des I.V.G
|
% |
|
<10 Sem. |
>10 Sem. |
|
|
|
|
|
ANTOINE BÉCLÈRE |
75 |
152 |
227 |
471 |
104 |
802 |
7 % |
AMBROISE PARÉ |
61 |
0 |
61 |
0 |
20 |
81 |
7 % |
AVICENNE |
120 |
155 |
275 |
305 |
30 |
610 |
5 % |
BEAUJON |
247 |
0 |
247 |
0 |
16 |
263 |
2 % |
BICÊTRE |
296 |
132 |
428 |
243 |
177 |
848 |
8 % |
BICHAT |
234 |
352 |
586 |
0 |
0 |
586 |
5 % |
BOUCICAUT |
300 |
80 |
380 |
12 |
30 |
422 |
4 % |
BROUSSAIS |
99 |
0 |
99 |
448 |
970 |
1517 |
14 % |
COCHIN |
153 |
17 |
170 |
0 |
0 |
170 |
2 % |
CORENTIN CELTON |
622 |
161 |
783 |
34 |
37 |
854 |
8 % |
JEAN ROSTAND |
155 |
52 |
207 |
0 |
0 |
207 |
2 % |
JEAN VERDIER |
7 |
45 |
52 |
470 |
121 |
643 |
6 % |
LARIBOISIERE |
425 |
0 |
425 |
75 |
36 |
536 |
5 % |
*LOUIS MOURIER |
0 |
0 |
0 |
446 |
7 |
453 |
4 % |
LA PITIÉ- SALPÉTRIÈRE
|
355 |
0 |
355 |
0 |
71 |
426 |
4 % |
ROBERT DEBRÉ |
116 |
0 |
116 |
0 |
0 |
116 |
1 % |
ROTHSHILD |
241 |
0 |
241 |
0 |
102 |
343 |
3 % |
SAINT ANTOINE |
272 |
0 |
272 |
0 |
66 |
338 |
3 % |
SAINT LOUIS |
497 |
162 |
659 |
6 |
56 |
721 |
6 % |
ST- VINCENT- DE PAUL |
260 |
98 |
358 |
11 |
80 |
449 |
4 % |
TENON |
534 |
108 |
642 |
2 |
68 |
712 |
6 % |
TOTAL |
5 069 |
1 514 |
6 583 |
2 523 |
1 991 |
11 097 |
100 % |
*Louis Mourier: - en grève à partir de
janvier 93
- en travaux d'avril 93 à fin août 1993
- activité normale de septembre 93 à fin
décembre 1993
Tableau 2 : nombre d'IVG
réalisées à Paris en 1992
Données de la DDASS
|
CHIRURGICAL |
RU |
TOTAL |
CENTRES PRIVES
|
9263
94,8 % |
505
5,2 % |
9768 |
CENTRES PUBLICS |
4106
80 % |
969
20 % |
5075 |
TOTAL |
13369 |
1 474 |
14843 |
BIBLIOGRAPHIE
1. Herman WL, Wyss R, Riondel A et coll : Effet
d'un stéroïde antiprogestérone chez la femme : interruption du
cycle menstruel et de la grossesse au début. CR Acad. Sc III 1982,
294, 933-38.
2. Couzinet B, Lestrat N, Ulmann A, Baulieu EE,
Schaison G : Termination of early pregnancy by the progesterone
antagonist RU 486. N. Engl. J. Med. 1986, 315, 156570.
3. Ulmann A, Sylvestre L, Cherman L, Rezvani Y,
Renault M, Aguillaumec J, Baulieu E.E : Medical termination of
early pregnancy with Mifepristone followed by a prostaglandin
analogue : study in 16 369 women. Acta. Obstet. Gynecol. Scand.
1992, 71, 278-83.
4. Fliers E, Dureu D, Van Swieten P : A
prostaglandin analogue as a probable cause of myocardial
injection in a young woman. Br. Med. J. 1991, 302, 416.
5. Aubeny E, Baulieu EE : Activité
contragestive de l'association RU 486 d'une prostaglandine active
par voie orale. CR. Acad. Sci. Paris 1991, 312, 539-45.
6. Peyron R, Aubeny E, Targosz V et coll :
Early termination of pregnancy with Mifepristone and the orally
active prostaglandine misoprostol. N. Engl. J. Med. 1993,
328, 1509-13.
7. Aubeny E : IVG après administration de
Mifégyne et Misoprostol entre 49 et 63 jours. Communication
aux Journées d'Orthogénie de Paris du 11/11/1994.
8. Durlot F, Dubois C, Brunerie J, Frydman R :
Efficacity of Progesterone antagonist RU 486 for preoperative
cervical dilatation during first trimester abortion. Hum.
Reprod. 1998, 3, 583-84.
9. Dubois C, Ulmann A, Baulieu E.E :
Contragestion with late luteal administration of RU486. Fertil.
Steril. 1988, 50, 593-96.
10. Glasier A, Thong KJ, Dewar M, Mackie M,
Baird DT : Mifepristone compared with high dose estrogen and
progestogen for emergency post coital contraception. N. Engl.
J. Med. 1992, 327, 1041-44.
Joëlle BRUNERIE-KAUFFMANN
Service de Gynécologie-Obstétrique du Pr. R. Frydman, Hôpital
A. Béclère
157, rue de la Porte de Trivaux
91141 Clamart Cedex
: JOURNÉES
DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET
PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 12 - 19 Janvier 1995
|