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Titre: La vidéo-chirurgie chez l'enfant
Année: 1995
Auteurs: - Alain J.-L.
Spécialité: Pédiatrie
Theme: Vidéo chirurgie chez l'enfant

Chapitre 1

la vidéo-chirurgie chez l'enfant

Jean-Louis ALAIN

CHRU Dupuytren - Limoges

introduction

La chirurgie par coelioscopie, de pratique courante chez l'adulte, est désormais pratiquée par les chirurgiens d'enfants qui sont restés jusqu'à maintenant très prudents vis à vis de cette technique nouvelle.

Au début des années 1970, la coelioscopie avait connu un certain succès chez l'enfant dans un but essentiellement diagnostique, notamment en cas de contusion abdominale, de douleurs abdominales notamment chez l'adolescente ou encore pour une pathologie vésiculaire ou tumorale. Mais le développement de l'échographie et son caractère non invasif avaient supplanté la coelioscopie à visée diagnostique.

Les chirurgiens pédiatres depuis 1990 ont réalisé en premier quelques appendicectomies et par la suite des interventions de plus en plus minutieuses allant de la splénectomie à la colectomie.

Les indications se multiplient. Elles peuvent être classées en deux groupes : le premier, désormais classique, comporte les appendicectomies, les douleurs abdominales mal définies, les cholécystectomies, et la recherche de testicules non palpés. Le second groupe est celui des indications en cours d'évaluation : la pylorotomie extra-muqueuse pour sténose du pylore, la cure du reflux gastro-oesophagien, le traitement de la varicocèle. D'autres indications sont décrites à chaque nouveau congrès ou à chaque réunion du Groupe d'Etude de Coeliochirurgie Infantile (G.E.C.I) créé en 1991 à Limoges.

i les appendicectomies chez l'enfant

On peut se poser la question de l'avantage de la vidéo-chirurgie pour cette intervention simple, rapide, et considérée comme facile chez l'enfant. Quelle que soit la localisation de l'appendice, la coelioscopie en facilite l'ablation. Elle permet une étude complète de la cavité abdominale, en particulier l'exploration des ovaires chez la jeune fille. En cas de péritonite appendiculaire, elle apporte un avantage incontestable. En effet, elle permet une large aspiration, un lavage de la cavité abdominale et un positionnement précis des drains laissés en place. Tout ceci au prix d'une cicatrice minime, sans qu'il y ait recours à une grande laparotomie avec ses suites beaucoup plus douloureuses.

Toutefois, il faut savoir qu'il n'est pas toujours possible de réaliser l'appendicectomie sous coelioscopie, que l'appendice soit de siège rétro-caecal, ou que son altération fasse craindre sa perforation au cours de son extériorisation. Une incision pariétale iliaque droite limitée et bien orientée est alors indispensable et une telle "conversion" est nécessaire dans environ 4 à 6% des cas.

Il ne faut néanmoins pas sous-estimer les risques de complications propres à la coeliochirurgie. Lors de l'introduction de l'aiguille de Palmer permettant de créer le pneumopéritoine, une blessure d'un vaisseau épigastrique ou d'un viscère peut survenir. On doit signaler la possibilité d'embolie gazeuse. Par contre, le nombre d'abcès ou d'occlusions post-opératoires et particulièrement de brides serait moins élevé que par la méthode classique. Outre les avantages chirurgicaux proprement dits de cette technique, il faut insister sur la simplicité des suites opératoires et l'incomparable confort de l'enfant.

ii les douleurs abdominales mal définies

La coelioscopie a dans de tels cas un intérêt diagnostique et thérapeutique, notamment chez la jeune fille. Même si l'échographie a pu mettre en évidence des formations kystiques ovariennes, il peut s'agir de torsion d'annexes saines ou pathologiques. La vidéo coelioscopie permet alors de redresser le diagnostic et de réaliser la détorsion de l'annexe, le plus souvent en la conservant. En cas de douleurs abdominales itératives accompagnées ou non de rectorragies, on peut proposer de rechercher par coelioscopie un diverticule de Meckel. Si celui-ci est découvert, il est extériorisé par l'orifice du trocart de l'optique, la résection est alors faite sans recourir à la laparotomie.

iii les cholécystectomies chez l'enfant

La lithiase vésiculaire est rare à cet âge mais l'échographie permet d'en découvrir dès l'enfance, surtout si l'on est orienté par la notion de l'anamnèse de facteurs favorisants. La cholecystectomie est faite selon la technique habituellement réalisée chez l'adulte, avec les mêmes suites étonnamment simples, et peu douloureuses, et sans cicatrice résiduelle.

iv la recherche de testicules non palpés

Les très nombreuses publications sur ce sujet témoignent de l'intérêt de la coelioscopie dans cette indication. C'est un moyen très fiable pour localiser les testicules intra-abdominaux, et découvrir éventuellement soit l'absence de testicules, soit la disparition du testicule ou "vanishing testis syndrome", ou encore, la présence d'un testicule plus ou moins proche de l'anneau inguinal interne. Dans les deux premières éventualités, la coelioscopie peut éviter une intervention inutile. Si la gonade est très hypotrophique et qu'il vaut mieux l'enlever, on peut en faire l'ablation par le simple orifice d'un trocart. Si le testicule est haut situé et difficilement abaissable, on peut utiliser dans un premier temps l'artifice de Fowler qui est l'interruption première du pédicule spermatique par clampage par clip sous coelioscopie ; secondairement, le testicule sera abaissé au cours d'une laparotomie orientée grâce aux première constatations coelioscopiques.

v autres indications en cours d'évaluation

La pylorotomie extra-muqueuse pour sténose du pylore est réalisable par vidéo coelio chirurgie sous certaines conditions techniques : anesthésie avec monitorage constant de la capnométrie, instruments de très faible calibre (3,5 mm de diamètre), chirurgiens déjà très entraînés à la coeliochirurgie. Nous l'avons réalisée pour 60 nourrissons.

La cure de la hernie hiatale et du reflux gastro-oesophagien est déjà faite chez l'adulte par coelioscopie. La fundoplicature décrite par NISSEN s'effectue entièrement sous coelioscopie. Cette technique est très séduisante chez l'enfant, et les premiers cas confirment sa réussite. L'avantage de la coeliochirurgie est double : un réel confort des suites opératoires et le caractère esthétiques des minimes cicatrices. Cette indication va certainement connaître un grand succès auprès des chirurgiens pédiatres, mais il faudra plus de recul pour mieux évaluer les résultats.

Parmi les très nombreuses méthodes de traitement de la varicocèle, outre les méthodes d'embolisation veineuse spermatique, la ligature haute du pédicule veineux spermatique est souvent proposée. Elle est réalisable par coelioscopie qui permet la pose de clips et la section entre les clips des veines spermatiques. Le grossissement optique permet de repérer l'artère spermatique et de la respecter.

Enfin, d'autres indications ont été décrites (splénectomie, colectomie, ligature du canal artériel, lephrectomie ). Elles démontrent l'intérêt porté à cette technique et l'ingéniosité de ceux qui en ont maintenant une bonne expérience.

conclusion

Les applications de la vidéo-chirurgie chez l'enfant seront de plus en plus nombreuses. Elles sont favorisées par les progrès constants de la technologie et de l'instrumentation, mais aussi par l'enthousiasme et l'expérience de certaines équipes chirurgicales pédiatriques. Il faut rester néanmoins très prudent et évaluer précisément l'intérêt de cette technique nouvelle par rapport à la chirurgie traditionnelle. Aucun risque, si minime soit-il, ne doit être pris, même par un opérateur entraîné. A l'avenir, cette chirurgie de moindre agression va prendre sa place parmi les techniques chirurgicales séduisantes et fiables.

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