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Titre: Endometrectomie ou hysterectomie
Année: 1996
Auteurs: - Blanc B.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Hémorragie utérine

Utérus et hémorragie

endométrectomie ou hystérectomie

B. BLANC, L. CRAVELLO, C. D’ERCOLE et L. BOUBLI*

* Service de Gynécologie-Obstétrique B, Hôpital de la Conception CHU Marseille.

 

INTRODUCTION

La prise en charge des phénomènes hémorragiques en période périménopausique est une préoccupation quotidienne en gynécologie. En l’absence de fibrome, de polype, de lésion néoplasique ou prénéoplasique, une origine endométriale peut être retenue. Le traitement de première intention fait appel aux progestatifs, efficaces dans un grand nombre de cas. Cependant, chez 20 % des patientes, il existe une résistance ou un échappement. En situation d’échec du traitement médical, la seule solution restait l’hystérectomie. Certains auteurs ont alors imaginé une alternative conservatrice qui fait appel à l’endoscopie : la réduction endométriale. Les précurseurs de cette technique ont été Goldrath [1] et De Cherney [2], utilisateurs respectifs du laser Nd : Yag et du résectoscope. Le but de l’intervention est l’ablation de l’endomètre, y compris dans sa couche profonde régénératrice. Cette particularité constitue la principale différence avec le curetage qui reste superficiel. 

MATéRIEL ET Méthodes

Rappels techniques

La résection d’endomètre

L’intervention est pratiquée avec le résectoscope de 8 ou 9 mm, sous irrigation continue de glycocolle. Après introduction du résecteur et exploration de la cavité, le premier sillon est habituellement creusé sur la face postérieure. La profondeur idéale du sillon est de 4 mm. Les sillons adjacents sont pratiqués sur les faces latérales, puis la face antérieure et le fond. La minceur de la paroi utérine des cornes impose une grande prudence lors du passage de l’anse dans ces zones. L’hémostase se fait par coagulation directe à l’anse du résecteur des vaisseaux ouverts. Les copeaux récupérés doivent être systématiquement confiés à l’anatomopathologiste.

La destruction par coagulation

On utilise ici le résecteur muni d’une électrode de coagulation spécifique, la « Roller Ball », constituée d’une sphère tournant sur un axe. L’électrode est appliquée sur toute la surface de la cavité par un mouvement de roulement d’arrière en avant. La coagulation se traduit par un blanchiment de la zone traitée.

La photocoagulation au laser

Le matériel comporte un hystéroscope souple qui permet d’éviter la dilatation cervicale et un laser de type Nd : Yag de puissance élevée (100 à 110 watts). Le liquide d’irrigation est le glycocolle. La transmission se fait par l’intermédiaire d’une fibre de quartz passée dans le canal opérateur de l’hystéroscope. La longueur d’ondes du rayon laser est située dans l’infrarouge proche. Un spot à l’hélium néon permet de cibler la zone coagulée au niveau de la cavité. La coagulation profonde permet une destruction totale de l’endomètre.

Les patientes

De janvier 1989 à juin 1994, 181 patientes ont été hospitalisées pour réduction endométriale ou endométrectomie. L’âge moyen de la population étudiée était de 45,3 ans. Les patientes présentaient des phénomènes hémorragiques du cycle menstruel. Dans 29 cas, il existait de façon associée une dysménorrhée évocatrice d’adénomyose. Une anémie avec un taux d’hémoglobine inférieur à 10 g % était présente 14 fois. 

Le bilan préopératoire

L’évaluation préthérapeutique doit s’attacher à éliminer toute pathologie annexielle, ainsi que toute lésion néoplasique ou prénéoplasique du col utérin et de l’endomètre. Trois examens sont indispensables : frottis cervico-vaginal, échographie vaginale et hystéroscopie diagnostique. L’échographie pelvienne renseigne sur l’état des annexes et permet une étude fine de l’endomètre et du myomètre. La réalisation d’une hystéroscopie préopératoire permet d’apprécier la forme et le volume de la cavité utérine, la morphologie et l’épaisseur de l’endomètre. Elle confirme l’absence de formation intra-cavitaire et recherche des lésions d’adénomyose. Nos hystéroscopies diagnostiques sont réalisées en ambulatoire, sans anesthésie, au moyen d’un hystérofibroscope de 3,5 mm de diamètre utilisant le sérum physiologique comme soluté d’irrigation. 

Le traitement préopératoire

Pour obtenir un accès plus aisé au niveau des couches profondes régénératrices de l’endomètre, on peut proposer un traitement adjuvant préopératoire de manière à obtenir une atrophie endométriale. A cet effet, peuvent être utilisés les progestatifs dérivés de la 19-nor-progestérone, le danatrol et les agonistes de la LHRH. L’existence d’une atrophie de l’endomètre permet un meilleur confort opératoire ; ainsi la vision n’est pas gênée par la muqueuse exubérante et la présence de saignements. A ce point de vue, les agonistes de la LHRH sont les plus efficaces ; cependant la transformation fibreuse de l’utérus induite rend plus difficile la dilatation cervicale, ce qui accroît le risque de perforation. Quinze patientes ont dans notre série bénéficié d’une préparation par analogues de la LHRH. 

Caractéristiques des interventions

– Technique : nous avons réalisé chez toutes nos patientes une résection à l’anse électrique des faces de la cavité, complétée par une coagulation à l’électrode Roller Ball des zones résiduelles d’endomètre péri-ostiales, fundiques et isthmiques.

– Anesthésie : 94,8 % des interventions ont été menées sous anesthésie générale. 

– Temps opératoire : la durée moyenne d’intervention a été de 38,1 minutes. 

– Glycocolle utilisé : la quantité moyenne de soluté perfusé a été de 2,9 litres (soit environ une poche de glycocolle).

– Durée d’hospitalisation : la durée moyenne d’hospitalisation a été de 1,8 jour.

– Complications : il n’a été noté aucun accident d’anesthésie ni aucune complication hémorragique. Une perforation utérine survenue en fin d’intervention a été notée ; elle n’a pas modifié les suites opératoires (sortie à J3). Une patiente a présenté des suites fébriles (39° pendant 48 h, isolement d’un streptocoque au prélèvement vaginal), avec évolution favorable sous antibiothérapie. Le seul accident grave a été une hyponatrémie sévère à 110 mmol/l, secondaire à une résection en hyperpression. Un transfert en unité de réanimation polyvalente pendant 36 heures a été nécessaire pour corriger les troubles métaboliques. La patiente a quitté le service à J5.RésultatsNotre série a comporté 181 patientes et le recul moyen a été de 2,9 ans au moment du recueil des résultats. Ceux-ci ont été obtenus par contact direct des patientes ou interrogatoire de leur médecin traitant. Les résultats ont été les suivants (voir tableau ci-dessous) :A la lumière de ces résultats, quelques points méritent d’être détaillés : – une aménorrhée postopératoire durable a été notée chez 9 patientes. Théoriquement l’installation d’une aménorrhée implique une destruction complète de l’endomètre. La persistance d’îlots d’endomètre, quelle que soit la technique employée, est vraisemblable. Le résultat fonctionnel fait intervenir les synéchies complexes qui se créent en postopératoire ;– deux grossesses sont intervenues après endométrectomie ; elles se sont toutes deux achevées par un avortement spontané. Le risque de grossesse après endométrectomie est faible mais non nul. Il est estimé à 1/1000 endométrectomies totales par Vancaillie [3]. L’ablation endométriale ne doit pas être considérée comme un procédé contraceptif ;– un traitement hormonal substitutif a pu être proposé avec succès à 17 patientes devenues ménopausées après une endométrectomie.

 DISCUSSION

Un nombre croissant de gynécologues utilisent le procédé d’ablation endométriale pour traiter les saignements anormaux d’origine utérine. Le matériel employé (résectoscope, électrode Roller Ball, laser Nd : Yag) est connu et la technique opératoire parfaitement codifiée. L’ablation endométriale doit être proposée comme alternative à l’hystérectomie dans le traitement des méno-métrorragies de la période préménopausique, après échec ou insuffisance d’un traitement médical bien conduit. L’ablation endométriale ne doit être envisagée que chez des patientes ne présentant plus de désir de grossesse car, bien qu’une grossesse puisse survenir accidentellement après endométrectomie (plusieurs cas décrits), cette intervention représente une agression inconcevable en cas de désir de grossesse. Les résultats actuels des endométrectomies, toutes techniques confondues, sont favorables dans 70 à 85 % des cas selon les séries. Globalement, une amélioration de la symptomatologie hémorragique est notée chez 3/4 des patientes initialement destinées à subir une hystérectomie. Le recul est toutefois encore limité, inférieur à 5 ans pour la majorité des publications. Parmi les facteurs susceptibles d’entraîner une récidive hémorragique après la résection, deux sont retrouvés dans de nombreuses études : l’existence d’un utérus augmenté de volume et la présence d’une adénomyose [4,5]. Si le diagnostic préopératoire d’utérus augmenté de volume peut être facilement porté par l’examen clinique et l’échographie, celui d’adénomyose est plus difficile. Les aspects typiques hystéroscopiques ou hystérographiques sont très inconstants. L’analyse histologique de tous les copeaux de résection permet de redresser le diagnostic dans un certain nombre de cas. Une récente étude randomisée publiée par Dwyer a comparé hystérectomie abdominale et résection endométriale [6]. Les 200 patientes, âgées de moins de 52 ans, présentaient des ménorragies. Toutes les patientes ont été revues 4 mois après l’intervention. La seule supériorité de l’hystérectomie dans cette étude est représentée par l’amélioration des symptômes (ménorragies, mais aussi dysménorrhée et syndrome prémenstruel). En ce qui concerne la durée de l’intervention, la morbidité per et postopératoire, la durée d’hospitalisation et d’arrêt de travail et le retour à une activité sexuelle régulière, la réduction endométriale est très supérieure. Mais, plus qu’opposées, ces deux interventions doivent être considérées comme complémentaires. Proposer une résection d’endomètre à toutes les patientes ou exclure systématiquement l’endométrectomie de son arsenal thérapeutique sont deux attitudes dommageables. Des attitudes plus précises peuvent être dégagées avec le recul actuel. Un utérus de grande taille (hystérométrie > 10 cm) ou une forte présomption d’adénomyose doivent faire poser avec prudence l’indication d’endométrectomie. Certaines situations imposent parfois d’opter pour un traitement radical, c’est-à-dire l’hystérectomie. La présence d’une pathologie associée (prolapsus, dysplasie cervicale, fibromes, pathologie annexielle) rend ainsi peu judicieuse l’indication d’endométrectomie. Ces circonstances étant exclues, l’endométrectomie mérite tout à fait selon nous sa place dans le traitement des méno-métrorragies rebelles de la périménopause. 

bibliographie

[1] GOLDRATH M.H., TERRY A., FULLER T., SEGAL S. : Laser photovaporisation of endometrium for the treatment of menorrhagia. AM J OBSTET GYNECOL, 1981, 140, 14-9.[2] DE CHERNEY A.H., DIAMOND M.P., LAVY G., POLAN M.L. : Endometrial ablation for intractable uterine bleeding : hysteroscopic resection. OBSTET AND GYNECOL, 1987, 70, 668-70.[3] VANCAILLIE T. : Livre des communications, AAGL 18th Annual Congress, Washington, 1989.[4] DEQUESNE J., LACHAT R., SISTEK J., CSANK I., KNIZKA M. : Endometrectomy, laparoscopic assisted vaginal hysterectomy, vaginal or abdominal hysterectomy : reasoned indications. GYNAECOLOGICAL ENDOSCOPY, 1993, 2, 93-5.[5] RAIGA J., BOWEN J., GLOWACZOVER E., CANIS M., WATTIEZ A., DECHELOTTE P., POULY J.-L., MAGE G., BRUHAT M.-A. : Facteurs d’échec d’endométrectomie. A propos d’une série de 196 cas. J GYNECOL OBSTET BIOL REPROD, 1994, 23, 274-8.[6] DWYER N., HUTTON J., STIRRAT G.M. : Randomised controlled trial comparing endometrial resection with abdominal hysterectomy for the surgical treatment of menorrhagia. BR J OBSTET GYNECOL, 1993, 100, 302-6.