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Titre: Résultats du traitement coeliochirurgical de l'endometriose ?
Année: 1996
Auteurs: - Allart J.-P.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Endométriose


JTA 1996

 

Résultats du traitement cœliochirurgical de l'endométriose

J.-P. ALLART*

La cœliochirurgie représente en 1996 la principale approche diagnostique et thérapeutique de l'endométriose pelvienne. Les gestes ont trois objectifs de significations très différentes, qui conditionnent l'évaluation des résultats des actions thérapeutiques :

1 l'éradication des implants d'endométriose (réduction lésionnelle) ;

2 le traitement des lésions tubo-ovariennes ;

3 l'amélioration ou la suppression de la symptomatologie douloureuse.

L'utilisation de scores lésionnels rAFS ou du FOATI pour la quantification des lésions sera la première étape fondatrice du compte rendu opératoire et du dossier de la patiente.

Or il semble très difficile d'interpréter les résultats des gestes thérapeutiques de l'endométriose en raison de la multiplicité des paramètres qui entrent en jeu, notamment dans l'interprétation de la fertilité post-opératoire.

Le lien entre fertilité et endométriose restant très mystérieux, il n'est pas étonnant d'observer des résultats paradoxaux démontrant l'absence de corrélation entre les stades et la fertilité. C'est ce point qui reste la principale énigme à résoudre.

Résultats dans les stades I et II

L'abstention thérapeutique :C'est une démarche qui constitue une base intéressante pour le raisonnement : Haney [1] en 1992 dans une revue de la littérature portant sur des travaux de 77 à 85 considère que le taux de grossesse spontanée est de 50 % alors que l'endométriose est la seule cause de l'infertilité. Il apparaît que les groupes étudiés sont très hétérogènes et comportent tantôt des formes peu évolutives paucifactorielles où la fertilité du couple pourra s'exprimer sans trop de délai ni de difficulté - cette constatation est un argument pour considérer que l'endométriose n'est souvent pas une maladie mais un état, un système tissulaire mal régulé [2] - tantôt les femmes sont porteuses de lésions très évolutives avec hypofertilité multifactorielle du couple (facteur masculin - évolutivité des lésions - âge de la patiente).Tulandi constate, par contre, sur 14 patientes étudiées une fertilité de 10,5 % à 1 an alors que Hull en 87 observe à 3 ans 55 % de grossesses. Si l'on examinait le taux de fécondité on obtiendrait près d'1 % par cycle ce qui reste très faible.

RÈsultats de la CúLIOCHIRURGIE

La cœliochirurgie donne des résultats plus intéressants mais dont l'interprétation reste très difficile et critiquable toujours en raison de l'hétérogénéité des groupes. Plusieurs auteurs ont analysé des résultats de gestes coeliochirurgicaux, versus abstention dans des populations homogènes. La série de Paulson en 1991 comportait 1 268 femmes porteuses d'endométriose stade I et II sur lesquelles sont comparées les différentes modalités de traitement chirurgical dans un groupe de 675 femmes ne présentant pas d'autre cause de stérilité :- dans les stades I, l'abstention, le traitement médical, la cœliochirurgie seule, donnent environ 50 % de grossesses. Or les laparotomies, ou l'association cœlioscopie LASER CO2 donnent d'excellents résultats de 84 à 85 %. Il n'est pas possible d'expliquer ces résultats sans faire appel à un biais lié au recrutement ou aux opérateurs dans les stades II, les résultats paraissent plus logiques :

- traitement médical 39 % ;

- coelio laser 70 % ;

- laparotomie 74 %.

Les auteurs expliquent que dans des mains expérimentées et avec laser on obtient de façon significative de meilleurs résultats.

Résultats du traitement cœlioscopique dans les stades III et IV

Le traitement des stades III et IV est actuellement bien codifié ; il doit comporter :- une destruction des lésions péritonéales ;- une adhésiolyse la plus complète possible ;- un traitement maximal des atteintes ovariennes.

Après traitement cœlioscopique, le taux de grossesse pour les stades III est de 30 à66 % et pour les stades IV de 20 à 64 % [3]. Bateman [4] en 94 compare la cœliochirurgie et la laparotomie. Les taux de grossesse paraissent meilleurs après cœliochirurgie 52 % contre 20 à 33 % après laparotomie. Ces études ne sont pas randomisées et l'on peut penser que la laparotomie a été préférée dans les lésions les plus sévères retentissant le plus sur la fertilité (mais il faut rappeler que les choix des techniques et les résultats sont ì opérateur -dépendant î).La seule Etude convaincante est celle de Mage [3] qui démontre l'intérêt majeur de la classification rAFS comme élément pronostic fiable dans les endométrioses sévères. Ainsi, le score > à 70 chez 7 patientes, aucune grossesse n'est observée après cœliochirurgie. Par contre, 17 patientes dont les scores seront inférieurs à 70 obtiendront 53 % de grossesses. Si l'on fixe le point de séparation des groupes au score adhérentiel 50, on retrouve la même répartition laissant à penser que la sévérité des lésions adhérentielles par l'action délétère sur l'ovulation et la captation ovocytaire sont des paramètres rédhibitoires indiquant par conséquent la FIV.

EFFET SECONDAIRE DE LA CŒLIOCHIRURGIE SUR LES RéSULTATS DE LA FIV

L'autre point très déterminant est l'importance de la réduction lésionnelle dans l'amélioration des résultats de la FIV. Négliger ces gestes d'adhÈsiolyse aboutit pour Mage à une rÈduction très nette des résultats de la FIV. Ils ne sont que de 10 % avant traitement des adhérences, et s'élèvent à 27 % après leur traitement complet.

Résultats de la cœliochirurgie dans les endométriomes Nous avons pu observer plusieurs cas d'endométriomes ovariens souvent bilatéraux chez des femmes de moins de 35 ans et déjà opérées qui présentaient des récidives. Les localisations intraparenchymateuses s'aggravaient au fil des tentatives. Nous avons pu suivre très précisément une jeune patiente de 25 ans, déjà traitée par la chirurgie d'endométriome ovarienne qui n'obtenait pas de grossesse au fil des tentatives et qui produisait un nombre de plus en plus faible d'embryons. La reprise chirurgicale complète avec éradication des endométriomes multiples et l'adhésiolyse poussée a littéralement déclenché la grossesse à la tentative suivante avec des protocoles identiques et des réponses ovariennes normalisées. La réduction lésionnelle maximale est donc essentielle dans la prise en charge par fécondation in vitro de lí endomÈtriose responsable de stérilité.

Traitement coeliochirurgical de la douleur

La réduction lésionnelle a, là encore, dans tous les stades de gravité de l'endométriose pelvienne une action plus ou moins complète sur la douleur. Cet effet positif pour Canis et Col [5] est obtenu dans près de 80 % des cas. Cependant il se distingue à tous les stades des femmes pour lesquelles l'amélioration sera partielle allant de 30 à 50 % des cas sans relation claire avec le stade de gravité, et des femmes pour lesquelles le traitement de la douleur sera complet surtout dans les stades les plus graves.

Donnez et Col ainsi que Querleu [2] insistent sur l'intérêt de traiter de façon maximale les lésions extensives sous péritonéale lorsqu'il parait bien établi qu'elles sont à l'origine des phénomènes douloureux chroniques. Nombreuses sont les observations de disparition spectaculaire d'algies pelviennes sévères après exérèse coeliochirurgicale complète de nodules sous péritonéaux mais tous les auteurs s'accordent à replacer dans un cadre de sécurité maximale cette chirurgie radicale qui peut aboutir à des complications graves urinaires ou digestives.

Conclusion

L'endométriose reste une maladie mystérieuse où la gravité apparente des lésions n'est pas toujours corrélée aux troubles de la fertilité et aux phénomènes douloureux. Il n'en reste pas moins clair que la réduction lésionnelle maximale, respectant le principe d'une chirurgie de dangerosité mesurée, reste la règle d'or.

Blibliographie

[1] Haney A.F. : Endometriosis associated infertility. Baillères clinical obstetrics and gynaecology, 1993, 7 (4), 791-812.

[2] Querleu D. : Chirurgie de l'endométriose pelvienne (chirurgie tubaire exclue). Encyl Méd chir (Paris France). Techniques chirurgicales-Urologie gynécologie, 41-760, 1995, 10 p.

[3] Mage G. Canis M.,Mahnes H.,Pouly J.L.Gioanni G.,Bruhat M.A. : Traitement cœlioscopique de l'endométriose. Cont. Fert .Sex., 1989, 17, 4, 347-352.

[4] Batemen B. ,Kolp A. Mills S. : Endoscopic versus laparotomie management of endomÈtriomas. Fertil. Steril., 1994, 62, 690-695.

[5] Canis M. et col. : Laparoscopic treatment of endometriosis. The current status of endometriosis research and management Ed Brosens and Donnez. 3rd World Congress on Endometriosis, Brussel, june 1992, 33, 407-317.

[6] LAVERGNE N., d'Ercole C. ,Cravello L., BLANC B. : Fertilité et endométriose, Stade I et II : Résultats du traitement cœlioscopique. in : l'endométriose, J.B DUBUISSON et col . Arnette Blackwell, S.A. 1995.

J.-P. ALLART Centre de traitement de la stérilité de l'Hôpital des Diaconesses, 45012 Paris - Hôpital Européen de Paris, La Roseraie, 92308 Aubervilliers.

 : JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 11 - 18 janvier 1996