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Titre: Les dystocies dynamiques en 1996 et leurs corrections
Année: 1996
Auteurs: - Doubeck A.-M.
Spécialité: Obstétrique
Theme: Dystocies

les dystocies dynamiques en 1996 et leurs corrections

A.-M. DOUBECK* et N. ATéCHIAN**

 

* Ecole Sages-Femmes - C.H.U. Angers.

** Ecole Sages-Femmes - C.H.U. Toulouse.

 

INTRODUCTION

Une des préoccupations les plus fréquentes des professionnels de la salle d’accouchement est la dystocie dynamique.

Le pronostic de cette pathologie s’est amélioré au cours des deux dernières décennies par l’association de trois facteurs :

– une connaissance accrue des mécanismes physiopathologiques en cause et de leurs interactions ;

– un meilleur dépistage des formes cliniques rencontrées ;

– des méthodes thérapeutiques mieux maîtrisées et plus performantes.

• Ces éléments sont-ils satisfaisants pour la sage-femme confrontée à cette pathologie?
• Toutes les attitudes thérapeutiques sont-elles uniformes ?
• Enfin et surtout, les résultats obtenus sont-ils suffisamment performants pour qu’on ne cherche pas à les rendre plus efficaces encore ?Définition : il s’agit d’un travail marqué par des phénomènes contractiles ou de dilatation distincts de ceux rencontrés dans l’eutocie et perturbant le fonctionnement du muscle utérin. En l’absence d’un diagnostic précoce et de l’instauration d’un traitement adapté , il y aura addition de ces phénomènes par interaction.

RAPPEL SUR L’ANALYSE DU TRAVAIL NORMAL

Ces normes peuvent être évaluées par deux méthodes complémentaires :– l’étude du cervicogramme qui donne une vue générale du travail et de l’expulsion.– l’étude manométrique de la contraction utérine qui permet une évaluation fine des paramètres de la contraction utérine.

1 – L’étude du cervicogramme

Elle est le reflet de la dynamique utérine. Phase de latenceElle correspond à l’effacement du col et au début de la dilatation. Phase activeElle comprend :– la phase d’accélération qui est l’indicateur le plus marquant de la dynamique utérine et de son efficacité ultérieure ;– la phase de dilatation maximale qui montre l’efficacité du myomètre ;– la phase de décélération qui témoigne de l’accommodation foeto-pelvienne et est d’autant plus brève que cette accommodation est aisée.Phase d’expulsion qui comprend :– l’achèvement de la descente et de la rotation de la présentation ;– l’expulsion proprement dite où les efforts expulsifs s’ajoutent aux contractions utérines.

2 – L’étude manométrique de la contraction utérine

Tracé de la contraction utérine (d’après Merger)

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DYSTOCIE DYNAMIQUE ET FORMES CLINIQUES

Il est possible de distinguer trois grands groupes de dystocies dynamiques.

1 – Groupe en rapport avec le col utérin

Il existe des cols pathologiques tels que : cicatriciel, agglutiné, sténosé, dont l’effacement et surtout la dilatation se font mal. 

2 – Groupe relevant d’une pathologie primitive ou secondaire de la contraction utérine

Les hypocinésies

Elles sont cause de dilatation trainante avec présentation appuyant peu. On rencontre surtout ces formes en début de travail et le problème se pose du diagnostic différentiel avec le faux travail. Dans les autres formes, il s’agit le plus souvent de grandes multipares ou d’utérus surdistendus, parfois d’utérus hypoplasiques. En phase expulsive, on retrouve la grande multipare mais aussi la primipare fatiguée.

Les hypercinésies

Qu’elles soient de fréquence, d’intensité ou totales, elles entraînent une dilatation rapide. Cependant leurs répercussions chez le fœtus peuvent être gravissimes.

Nous savons que, rarement primitives, elles sont souvent secondaires à :– une disproportion fœto pelvienne méconnue ;– une présentation anormale ;– une tumeur praevia ;– un hématome rétroplacentaire ;– une infection chorioamniotique ;– une perfusion d’ocytociques mal dirigée.Elles peuvent n’apparaître qu’à l’expulsion.

Les hypertonies

Pouvant apparaître d’emblée, elles sont le plus fréquemment consécutives à une hypercinésie non ou mal traitée. Les mêmes étiologies que précédemment seront donc retrouvées. Il convient d’ajouter à cette liste la surdistension utérine par gémellité ou par hydramnios(avant rupture des membranes).Les risques de souffrance fœtale sont accrus par rapport à la situation précédente. Les arythmies contractiles

Les fibrillations utérines

3 – Groupe se traduisant par des anomalies de la courbe cervicométrique

Les dystocies de démarrage

Selon les différents auteurs, cette phase est, soit considérée comme une phase latente prolongée, soit elle ne correspond pas encore au début du travail et devrait donc être exclue de ce propos.

Les dilatations traînantes

Le travail traîne en durée sans qu’un phénomène anormal annexe ne soit retrouvé. Sans traitement, le travail se ferait quand même spontanément mais grevé d’une fatigue maternelle importante, voire d’une souffrance fœtale.

Un tel type de travail se trouve souvent entaché du risque infectieux si l’ouverture de l’œuf est par trop prolongée.

Les arrêts de dilatation

L’évolution du travail s’est faite normalement jusqu’à une dilatation de 6 à 8 cm. C’est alors que cette dilatation semble stagner. S’y associent fréquemment un œdème du col, des contractions de plus en plus algiques et ressenties dans la région lombaire.

L’origine mécanique est le plus souvent retrouvée et il faudra revérifier la perméabilité du bassin, la présentation fœtale et les dimensions fœtales.

CORRECTIONS DE LA DYSTOCIE DYNAMIQUE

1 – Moyens thérapeutiques utilisables

Rupture artificielle des membranes

Elle a pour effet d’entraîner une meilleure accomodation de la présentation, celle-ci favorisant à son tour les effets de la contraction sur le col. De surcroît, elle peut lever une adhérence des membranes au col et au segment inférieur. On constate en outre, après rupture, un accroissement de l’activité utérine par libération d’acide arachidonique et par synthèse de prostaglandines. 

Ocytocine

On assiste normalement à une multiplication du nombre de récepteurs à l’ocytocine dans le myomètre dès le début du travail et à une augmentation de la production de prostaglandines induite par l’ocytocine. L’apport supplémentaire d’ocytocine de synthèse rendra le travail plus efficace.Pour ce qui est des débits et des doses à administrer, deux écoles s’affrontent.

Pour l’une, l’activité utérine est insuffisante et il est fait recours à des doses fortes. Ce n’est qu’une fois la dystocie dynamique traitée qu’on peut envisager un diagnostic de dystocie mécanique. Le débit maximal est de 40 mU/mn.

Pour l’autre, un débit de 10 mU/mn est suffisant. Les partisans de cette méthode pensent :– soit qu’il faut un délai de 40 mn pour atteindre une concentration plasmatique stable,– soit qu’une activité utérine de 1200 kPa/15 mn est suffisamment efficace et qu’au-delà, on risque d’engendrer une souffrance fœtale par hypercinésie de fréquence. Des besoins supérieurs en débit ne seraient le fait que des cas de mauvais pronostic obstétrical relevant de la césarienne.

Prostaglandines

Dans le traitement de la dystocie dynamique, elles ne sont pas supérieures à l’ocytocine. Analgésie périduraleQuels sont ses effets ?* Effets sur la contraction utérine :Une hypocinésie temporaire apparaît dans les 10 à 30 minutes suivant la première injection. Ses causes sont multifactorielles.Des effets régulateurs sur la C.U. apparaissent. Or, à activités utérines équivalentes, les C.U. régulières font d’avantage progresser la dilatation que les C.U. anarchiques. * Effets sur le col et la dilatation :Il y a diminution des résistances cervicales.

Sur l’ensemble de la dilatation, la vitesse ne serait augmentée que dans les accouchements hyperalgiques. Ce sont ceux correspondant souvent à des dystocies dynamiques.

En pratique, l’association fréquente de l’analgésie péridurale à la perfusion d’ocytociques raccourcit la phase de dilatation.

Antispasmodiques

Fréquemment utilisés, il est cependant classiquement admis qu’ils n’ont pas d’effet direct sur la dilatation mais qu’ils peuvent contribuer à atténuer la douleur.

Bêtamimétiques

Ils peuvent être utilisés dans les dystocies de démarrage mais leur action peut faire méconnaître une pathologie latente.

Par contre, il convient de leur laisser une large place dans le traitement des hypercinésies dues à une perfusion excessive d’ocytociques et persistant après l’arrêt de celle-ci.

Moyens analgésiques divers

Ils comprennent des méthodes non pharmacologiques telles que :– les différentes formes de préparation à l’accouchement qui impliquent un meilleur confort psychologique de la parturiente et une participation active à son accouchement ;– l’acupuncture ;– la stimulation nerveuse électrique transcutanée ;– le biofeedback.

Ils comprennent des méthodes pharmacologiques telles que :– la réflexothérapie ;– l’analgésie inhalatoire par protoxyde d’azote et par isofluorane ;– l’analgésie par voie parentérale avec les morphiniques agonistes purs et les morphiniques agonistes-antagonistes.

2 – Conduite à tenir

COL STENOSE ÞCESARIENNE

HYPOCINESIE Þ R.A.M. + OCYT. LENTS

HYPERCINESIE Þ OCYT. +A.P.D. + SURV. TRACE et L.A (+ ou - b +)

HYPERTONIE Þ PRECISER LA CAUSE Þ TRAITER LA CAUSE Þ× OCYT., b + D.L.G., A.P.D., R.A.M. Þ CESAR. si obst. méc., prérupt., H.R.P. avec enft vvt. Þ A T B si infect. ov.

FIBRILLATION UTER. Þ OCYT. + ou - A.P.D.DYSTOCIE DEMARRAGE Þ b + ou OCYT.DILAT. TRAINANTE Þ OCYT. + A.P.D.+ SURV.FŒTALE

ARRET DILAT. Þ CORREC. PRB MEC. ou rarement OCYT.DYST. D’EXPULSION Þ CESAR. ou FORCEPS, VENT., SPAT. Þ prfs OCYT.

CONCLUSION

Y a-t-il de grands changements en 1996 ?Pas vraiment, si l’on en croit les récentes publications et après enquête auprès de services universitaires. Toutefois, le meilleur suivi des grossesses permet souvent un dépistage précoce d’une situation pouvant être à l’origine d’une dystocie dynamique. Les mesures prophylactiques entreprises alors concourent à l’amélioration de la sécurité autour de la naissance. Mais, de nombreuses voies de recherche sont encore à approfondir ou à innover...

bibliographie

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