place du Doppler en obstétrique

le doppler en obstétrique :du consensus aux perspectives

Le Doppler a connu ces dernières années un développement très rapide, tant sur le plan technique que sur le plan de l'utilisation clinique ; cependant les études multicentriques permettant sa complète évaluation sont encore en cours.

Les premières études ont tout d'abord essayé intuitivement de définir les divers sites qui seraient à explorer. Ces premières études ont en grande partie résolu des difficultés techniques et les causes d'erreur et ont défini certains impératifs comme le choix du Doppler pulsé ou du Doppler continu ou celui du codage couleur. Si les problèmes techniques ont été réglés assez rapidement, le choix d'un index ne fait pas toujours l'unanimité et les auteurs annoncent celui ou ceux qu'ils ont adopté en début d'article.

Dans les dernières années, un certain nombre d'enquêtes rétrospectives et prospectives ont fait l'objet pour chaque site de nombreuses publications.

Trois sites font actuellement l'unanimité : l'artère ombilicale, les artères utérines et les vaisseaux cérébraux. Ces trois sites ont été très largement explorés mais font encore l'objet d'évaluation en pratique clinique, un 4e site bien qu'ayant été l'un des premiers à être exploré fait actuellement une 2e entrée en force, il s'agit du Doppler au niveau de l'aorte fœtale. L'exploration de ce site connaît un regain d'actualité, mais est moins impliqué dans les décisions cliniques.Pour les 3 premiers sites, il y a des acquis qui paraissent indiscutables, d'autres très probables et enfin, un certain nombre de problèmes encore en discussion.

C'est pour faire le point sur les pratiques actuelles dans l'hexagone que nous avons lancé un questionnaire d'opinions qui sera comparé à ce qui est admis actuellement dans la littérature internationale.

LES ACQUIS DE LA LITTéRATURE

A - Doppler au niveau de l'artère ombilicale

La mesure Doppler au niveau de l'artère ombilicale explore la résistance du placenta, ceci a été clairement démontré par des expérimentations animales d'embolisation et par des études déjà anciennes comparant la mesure Doppler à l'histologie du placenta.

On retrouve clairement une relation directe entre l'abaissement du flux diastolique et la raréfaction du nombre de vaisseaux au niveau de villosités tertiaires.

Une mesure Doppler normale à l'artère ombilicale est le meilleur garant d'une conservation du potentiel de croissance fœtale pour les 3 à 4 semaines à venir.

La disparition complète du flux diastolique représente une entité en soi, elle identifie des placentas dont la surface d'échange est amputée de 70 %. La gravité de ce symptôme fait partie des consensus obstétricaux conduisant à la mise en route d'une très haute surveillance fœtale permettant de choisir le moment le plus opportun à une extraction.

Ce qui est hautement probable, c'est que la pratique de cet examen du fait de sa simplicité et sa reproductibilité constituera le complément indispensable à l'examen échographique dans les cas d'antécédents de grossesses pathologiques ou lors de toute pathologie survenant au cours de la grossesse ou dans le suivi des grossesses gémellaires ou des fécondations in vitro. Par contre, ce qui est actuellement en discussion c'est l'intérêt de sa pratique systématique pour toute grossesse : améliore-t-on le devenir périnatal ? Le sujet est encore très débattu et les avis très partagés.

B - Les artères utérines

La mesure à ce niveau donne un reflet de la colonisation des artères spiralées maternelles par les cellules trophoblastiques. Cette colonisation assure des échanges à basse résistance entre la mère et le fœtus. Une colonisation de bonne qualité met très souvent à l'abri des complications vasculaires au 3e trimestre de la grossesse comme un retard de croissance intra-utérin, une pré-éclampsie ou un hématome rétro-placentaire. L'intérêt de cet examen a largement été démontré dans des populations à haut risque. De nombreux essais sont actuellement en cours, sur les pratiques de cet examen et sur la mise en route de thérapeutiques préventives sur la seule notion d'anomalies Doppler aux artères utérines. Cependant un certain nombre de problèmes techniques restent à régler pour l'interprétation d'un examen Doppler au niveau des artères utérines : faut-il tenir compte d'une seule mesure anormale unilatérale sur le flux ou de mesures pathologiques de façon bilatérale ?

Qu'apporte l'existence d'une incisure protodiastolique, a-t-elle une valeur en soi ? Comment la quantifier ? Notch de grade I ou de grade II. Toutes ces questions trouveront des réponses dans les essais en cours.

Il est vraisemblable que dans les années à venir les indications de la pratique de l'examen Dopppler au niveau des artères utérines sera de mieux en mieux codifié que les populations à haut risque feront probablement l'objet de dépistage systématique en vue de la mise en route d'un traitement préventif.

C - Doppler cérébral

L'exploration de la circulation cérébrale a fait l'objet de très nombreuses études. C'est probablement dans l'exploration de ce site (ou ces sites) que les problèmes techniques doivent être les plus rigoureux et que l'acquisition du signal Doppler par codage couleur apporte un plus.

Au cours de la grossesse normale, le flux diastolique au niveau de la circulation cérébrale est en permanence inférieur à celui qui est retrouvé au niveau du flux de l'artère ombilicale. En cas d'hypoxie fœtale par la mise en route de baro-récepteurs, le fœtus va s'adapter à une situation précaire en vasodilatant ses vaisseaux cérébraux ; on assiste alors à une redistribution des flux au profit de certains territoires privilégiés (cortico-surrénales, cœur et cerveau) au détriment de certains autres (reins, foie, poumons et placenta). Ces modifications de flux commencent à être de mieux en mieux appréhendées dans des situations pathologiques et essentiellement en cas de retard de croissance intra-utérin.

Actuellement, de façon pragmatique, les doppléristes ont pour habitude d'explorer la circulation cérébrale fœtale en cas d'anomalies du Doppler à l'artère ombilicale et certainement s'il existe une disparition du flux diastolique ou une inversion du flux. Cet examen est semble-t-il également indiqué en cas de retard de croissance intra-utérin.

Des études prospectives sont à réaliser pour définir la place de ce paramètre dans les indications d'extraction fœtale. C'est probablement les études les plus intéressantes qui dans les années à venir constitueront une aide à la décision et viendront sûrement affiner les indications qui jusqu'à l'heure actuelle sont essentiellement posées sur les anomalies du rythme cardiaque fœtal.

Actuellement, nous disposons de 3 sites de plus en plus explorés et de mieux en mieux connus. Il nous a paru intéressant de pratiquer une étude d'opinions par questionnaire sur les pratiques actuelles du Doppler en France et sur la façon dont les différentes équipes l'utilisent en fonction de leur équipement, de leur recrutement et de leur conviction.

M. UZAN* et G. BREART**
* Maternité Hôpital Jean VERDIER, avenue du 14 juillet, 93143 Bondy Cedex.

** INSERM U149, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris.
 : JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 11 - 18 janvier 1996