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Les grossesses doubles ont toujours été un sujet de préoccupation, étant donné leur risque périnatal. L'intérêt porté à ces grossesses s'est accentué récemment en raison de l'augmentation du nombre d'accouchements multiples. Les résultats épidémiologiques présentés ici mettront en parallèle les accouchements doubles et les accouchements triples car, en termes d'évolution dans le temps, on peut difficilement dissocier ces deux groupes. taux d'accouchements multiples Situation en France et évolution depuis 1945 En France en 1993, 9 208 femmes ont accouché de jumeaux, 259 de triplés et 10 de quadruplés. Le taux d'accouchements doubles était de 13,0 pour 1 000 et le taux d'accouchements triples ou quadruples de 3,8 pour 10 000. Les taux d'accouchements multiples ont subi des variations très fortes au cours du temps, et différentes selon le nombre d'enfants (Figure 1). Le taux d'accouchements doubles était stable après la Seconde Guerre mondiale, puis il a baissé rapidement pendant les années 60 pour atteindre un minimum de 8,9 pour 1 000 en 1972 [7]. A partir de cette date, les taux ont suivi une croissance constante, avec un rythme plus rapide à partir du milieu des années 80. Depuis 1988, les taux d'accouchements doubles sont supérieurs aux taux atteints après la Seconde Guerre mondiale. Les taux d'accouchements triples étaient relativement stables entre 1945 et 1970. Ils ont commencé à augmenter en 1972 alors que le taux était de 0,9 pour 10 000. La croissance a été particulièrement rapide entre 1984 et 1989. Le taux d'accouchements triples a alors atteint un maximum de 4,4 pour 10 000 ; il a légèrement baissé ensuite. Pour les accouchements d'ordre plus élevé, les comparaisons dans le temps ne peuvent porter que sur les nombres. Les accouchements quadruples étaient très rares au début des années 70 ; ils ont augmenté à partir de 1975, et jusqu'à ; la fin des années 80 leur nombre fluctuait entre 11 et 19. Depuis 1990, il y a 10 accouchements quadruples chaque année. Le nombre d'accouchements quintuples était de l'ordre de 0 à 1 par an au début des années 70, comme au début des années 90. Ces accouchements étaient plus nombreux entre ces deux périodes, avec un maximum de 6 accouchements quintuples en 1978. Au total, il existe donc une sorte d'épidémie de grossesses gémellaires qui continue à progresser ; le taux d'accouchements gémellaires a été multiplié par 1 ,5 entre 1972 et 1993. L'épidémie de grossesses triples a été beaucoup plus brutale, puisqu'entre 1972 et 1989 le taux d'accouchements triples a été multiplié par 4,7. Toutefois cette croissance a été stoppée et les taux tendent depuis à diminuer. Quant aux accouchements plus que triples, leur épidémie s'est produite entre 1975 et 1989 et elle s'est arrêtée depuis plusieurs années pour les accouchements quintuples. Situation dans d'autres pays En 1990, en Europe, les taux d'accouchements doubles étaient très élevés en Belgique (16,4 pour 1 000 en 1989) et aux Pays-Bas (13,7 pour 1000). La plupart des autres pays d'Europe du Nord ou de l'Ouest, comme la France, avaient des taux de 11 à 12 pour 1 000 (Masuy-Stroobant, communication personnelle). Dans tous les pays européens, il s'est produit une baisse des taux d'accouchements doubles dans les années 60, puis dans la plupart des cas une remontée pendant les années 70 ou 80 [14]. Cette croissance se poursuit actuellement ; par exemple, entre 1990 et 1994, le taux est passé de 13,7 à 14,6 pour 1 000 aux Pays-Bas et de 11,3 à 13,2 pour 1 000 en Angleterre-Pays de Galles. Le taux d'accouchements triples ou plus varie beaucoup d'un pays à l'autre en Europe[15]. En 1990, il était maximum aux Pays-Bas (6,0 p 10 000) et en Belgique (5,8 p 10 000). La France se situait au 3e rang (4,3 p 10 000). Venaient ensuite la Finlande, la Norvège, la Suisse, l'Allemagne, l'Angleterre-Pays de Galles, le Danemark et la Suède, tous ces pays ayant des taux supérieurs à 2,5 pour 10 000. Dans tous les pays précédemment cités, le taux d'accouchements triples ou plus ont augmenté, pour les uns dès les années 70, pour les autres au cours des années 80. Il n'est pas facile de vérifier si le renversement de tendance observé en France est retrouvé dans beaucoup d'autres pays car les statistiques d'état civil sont publiées avec des délais parfois très longs. Sur le tableau I sont présentées les données récentes pour la France et quatre pays ayant des taux voisins des nôtres. Aux Etats-Unis et en Angleterre-Pays de Galles où les taux étaient de 2 pour 10 000 en 1989, les accouchements triples continuent à augmenter à un rythme relativement rapide. Aux Pays-Bas, les taux étaient extrêmement élevés au début des années 1990 et ils ont tendance à se stabiliser, voire à baisser. En Belgique, on manque de données récentes mais à la fin des années 80, les taux étaient déjà parmi les plus élevés d'Europe. Des facteurs favorisant l'augmentation des accouchements multiples L'âge des femmes L'augmentation du taux d'accouchements multiples est corollaire à une modification du calendrier des naissances. L'âge moyen des femmes à la naissance de leur enfant est passé de 26,5 ans en 1977 à 28,5 ans en 1992 [5]. Ceci s'est traduit par une forte concentration des naissances dans le groupe des mères de 30-39 ans qui réunissait 37 % des naissances en 1992 au lieu de 19 % en 1975. L'évolution vers des naissances plus tardives s'est opérée pour tous les rangs de naissance. Le risque d'avoir un accouchement multiple s'accroît avec l'âge et atteint un maximum à 35-39 ans [5]. En 1992, le taux d'accouchements doubles était de 8,6 pour 1 000 accouchements à 25-29 ans et de 17,7 pour 1 000 à 35-39 ans. Il est plus difficile de mesurer les risques d'accouchements triples car les taux par âge sont très faibles et peuvent largement fluctuer d'une année sur l'autre. Une méthode de standardisation a été utilisée pour estimer le rôle de l'âge dans l'augmentation des grossesses gémellaires pour la période 1975-1992. Le taux d'accouchements doubles était de 9,3 pour 1 000 en 1975 et de 12,9 pour 1 000 en 1992, soit une augmentation de 38 %. Si en 1992, les femmes ayant accouché s'étaient réparties selon une structure par âge identique à celle observée en 1975, le taux aurait été de 11,4 pour 1 000, soit une augmentation de 22 % par rapport à 1975. Donc environ la moitié de l'accroissement des accouchements doubles pourrait provenir de l'évolution vers des naissances plus tardives au cours de cette période. Les taux d'accouchements doubles par classes d'âge des mères permettent de voir comment ces accouchements ont augmenté, indépendamment des effets de la modification du calendrier des naissances (Figure 2). Entre 1972 et 1992, l'accroissement des accouchements doubles s'est produit chez les femmes âgées de 25 ans et plus ; il a été particulièrement sensible dans le groupe d'âges 30-39 ans et s'est renforcé à la fin des années 80. Ces éléments sont cohérents avec un rôle important des traitements de la stérilité. Les traitements de la stérilité Les techniques de procréation médicale assistée (PMA) et les inducteurs d'ovulation jouent un rôle dans l'augmentation des grossesses multiples. Le dernier bilan d'activité des centres participant à FIVNAT montre qu'en 1993, 24 % des accouchements après FIV étaient doubles et 3 % étaient triples [7], ce qui est très différent des chiffres observés sur l'ensemble des accouchements en France. Compte tenu des bilans d'activité de FIVNAT, on estime qu'environ 3 650 femmes ont accouché en 1993 après une PMA ; parmi elles environ 900 ont eu des jumeaux et 100 des triplés. On peut donc en conclure que, cette même année, près de 10 % des accouchements doubles et 40 % des accouchements triples en France provenaient de la PMA. A partir de ces chiffres, on peut faire des hypothèses sur le rôle respectif de la PMA et des inducteurs utilisés seuls dans l'augmentation des accouchements multiples, en particulier pour les accouchements triples. Le taux d'accouchements triples est passé de 0,9 pour 10 000 entre 1965 et 1974 à 3,6 pour 10 000 en 1993. Si cette augmentation provient uniquement des traitements de la stérilité, alors 75 % des accouchements triples en 1993 seraient dus à ces traitements. Comme environ 40 % des accouchements triples pendant cette période provenaient de la PMA, on peut donc en conclure que près de 35 % des accouchements triples ont eu lieu après l'utilisation d'inducteurs d'ovulation en dehors d'une PMA. Il est plus difficile d'établir des estimations pour les accouchements doubles, car on ne peut pas faire l'hypothèse que l'augmentation des taux est due uniquement au développement des traitements de la stérilité. Les estimations faites en 1993 sont ponctuelles et peuvent être le résultat de différentes pratiques médicales. Il est possible que les accouchements après PMA ou après traitement par inducteur aient augmenté, provoquant une augmentation des accouchements multiples. A l'inverse, une plus grande maîtrise des traitements de la stérilité a pu entraîner une réduction des grossesses multiples. Un exemple en est donné par les réductions embryonnaires qui sont pratiquées en nombres relativement importants depuis 1989 dans les centres de PMA [7]. Ces deux évolutions pourraient expliquer les tendances inverses observées pour les accouchements doubles et triples. La diminution des accouchements triples pourrait être le résultat d'un meilleur monitorage des inductions ovulatoires, ou de politiques d'implantations d'embryons ou de réductions embryonnaires limitant le nombre d'accouchements très multiples. Ces pratiques affecteraient moins les accouchements doubles, car le rôle des traitements de la stérilité est alors moins grand que pour les accouchements triples et on ne cherche pas à éviter les grossesses gémellaires. Le rôle des traitements de la stérilité a été évalué dans d'autres pays à partir de données d'enquêtes ou de registres. Au Royaume-Uni en 1989, 69 % des enfants triplés étaient nés après traitement [13] ; en Belgique entre 1978 et 1985, dans le registre des naissances multiples de l'Est des Flandres, les trois-quarts des triplés étaient nés après traitement [6].Le type de traitement suivi est parfois connu. Dans l'état de Victoria en Australie entre 1985 et 1989, 29 % des triplés sont nés après FIV ou GIH et dans les autres états ce pourcentage est estimé à 47 % [10]. Au Royaume-Uni en 1989, 34 % des triplés étaient nés après FIV ou GIH et 34 % après stimulation [13]. Enfin dans l'Est des Flandres entre 1976 et 1992, pour 72 % des triplés nés après traitement de la stérilité, il y avait eu utilisation uniquement d'inducteurs d'ovulation [6]. Les auteurs remarquent que leurs résultats s'expliquent en partie par l'apparition plus récente de la PMA : en 1992, sur les 14 triplés conçus non spontanément, 9 étaient nés après FIV ou GIFT. Le rôle des traitements de la stérilité sur l'augmentation des accouchements doubles est moins bien connu mais dans le registre flamand des naissances multiples, pour un tiers des jumeaux nés en 1991 ou 1992 il y avait eu un traitement de la stérilité. La part respective des conceptions spontanées et des conceptions provoquées dans les accouchements multiples, ainsi que la part entre les techniques de PMA et les inducteurs utilisés seuls varient donc d'un pays à l'autre. Ceci provient des décalages entre les périodes considérées dans chaque pays mais aussi probablement de différences de pratiques qui conduisent à plus ou moins développer les traitements de la stérilité et à privilégier certaines approches plutôt que d'autres. En tout état de cause, les exemples fournis par ces pays et la France montrent que les traitements de la stérilité ont joué un rôle considérable dans l'augmentation du taux d'accouchements triples et que les techniques de PMA ne sont pas les seuls traitements en cause dans cette évolution. La sante des enfants Prématurité et faible poids à la naissance Une enquête effectuée dans plusieurs régions françaises en 1988-89 [3] a montré que, parmi les naissances vivantes, le taux de prématurité et la proportion d'enfants de petit poids étaient beaucoup plus élevés en cas de grossesse multiple qu'en cas de grossesse unique (Tableau II). La proportion d'enfants nés avant 37 semaines était de 36,9 % parmi les naissances multiples au lieu de 4,1 % parmi les naissances uniques. De même la proportion d'enfants pesant moins de 2 500 g était respectivement de 51,5 % et 4,6 % dans les deux groupes. Ces chiffres montrent également que la prématurité sévère ou un très faible poids sont importants en cas de grossesse multiple puisque 7,6 % des enfants étaient nés avant 33 semaines et 5,5 % avaient moins de 1 500 grammes. Il semble que le risque de prématurité ou de faible poids à la naissance parmi les enfants multiples a peu changé au cours du temps. Ainsi en 1972, au niveau de la France entière, la proportion d'enfants de moins de 2 500 grammes était comprise entre 46 % et 52 % pour les premiers et deuxièmes jumeaux [16]. Mortalité foeto-infantile Nous ne disposons pas en France de statistiques nationales de mortalité infantile en fonction du nombre d'enfants, mais les données de pays voisins ayant une mortalité foeto-infantile proche de la nôtre peuvent servir de référence. En Angleterre-Pays de Galles, la mortalité à la naissance et dans l'année qui suit est beaucoup plus importante pour les enfants issus de grossesse multiple que pour les autres enfants (Tableau III). En 1990-91, la mortalité infantile était cinq fois plus élevée chez les jumeaux et treize fois plus élevée chez les triplés ou quadruplés que chez les enfants uniques. L'excès de risque des enfants issus de grossesse multiple est maximal pendant la période néonatale précoce puisque le taux de mortalité est multiplié par 8 pour les jumeaux par rapport aux enfants uniques. Pour les triplés et quadruplés, les taux observés sur deux années peuvent fluctuer en raison des effectifs faibles ; cependant les statistiques regroupées sur plusieurs années dans ces mêmes régions donnent sensiblement les mêmes risques relatifs (1). Le risque élevé de mortalité pourrait s'expliquer par la proportion importante d'enfants prématurés ou de faible poids dans la mesure où ces deux caractéristiques sont des facteurs de risque essentiels de mortalité. A partir des données de l'enquête de 1988-89 présentées ci-dessus, nous avons mesuré le risque de mortalité néonatale pour différents poids de naissance. Les odds ratios bruts montrent qu'il existe un risque associé aux grossesses multiples uniquement chez les enfants de poids élevé. En revanche parmi les enfants pesant entre 2 000 et 2 500 g, ceux nés de grossesse multiple ont un risque de mortalité néonatale plus faible que les enfants uniques. Ces risques ne sont pratiquement pas modifiés quand on prend en compte l'âge gestationnel des enfants à l'intérieur de chaque classe de poids. D'autres auteurs ont également remarqué que le risque de mortalité des jumeaux était plus faible que celui des enfants uniques parmi les enfants pesant moins de 2 500 grammes ou entre 2 000 et 2 500 grammes, et ceci après prise en compte de l'âge gestationnel [11, 12]. Ce résultat a priori paradoxal provient du fait que l'âge gestationnel et le poids des enfants ne suivent pas la même distribution chez les enfants uniques et les enfants multiples. Quand on mesure le risque relatif associé à la gémellité dans la classe de poids 2 000-2 499 grammes, on compare des jumeaux ayant un poids " normal " par rapport à la distribution du poids chez l'ensemble des jumeaux, à des enfants uniques ayant un poids " anormalement " bas par rapport à l'ensemble des enfants uniques. Si on considère non plus des classes de poids identiques pour les enfants uniques et les jumeaux, mais des classes définies en fonction de leur écart par rapport au poids moyen, d'une part pour les enfants uniques et d'autre part pour les jumeaux, alors le risque de mortalité est toujours plus élevé chez les jumeaux que chez les enfants uniques [4]. Ces discussions sur le risque spécifique lié aux grossesses multiples ne doivent pas faire oublier que globalement ces enfants ont un risque de mortalité très élevé en raison d'un faible poids de naissance ou d'un âge gestationnel bas. L'absence de diminution importante de la prématurité ou du faible poids de naissance parmi les grossesses multiples montre qu'il est difficile actuellement de réduire leurs risques périnatals. Conclusion L'augmentation du nombre de grossesses multiples est actuellement un problème majeur de santé publique. Les naissances multiples présentent un risque élevé de mortalité et de morbidité ; elles entraînent un coût élevé pour le système de santé en raison des nombreuses hospitalisations des mères et des enfants ; elles représentent également une charge très lourde pour les familles à la fois sur le plan psychologique et social [2, 8]. Ceci montre donc l'importance d'une grande maîtrise des traitements de la stérilité et d'une prise en charge adaptée des grossesses multiples. Bibliographie [1] BOWLING B.J., MAC DONALD DAVIES I., MAC FARLANE AJ. : " Recent trends in the incidence of multiple births and associated mortality ". Arch Dis Child, 1987 : 62, 941-950. [2] BOTTING B.J., MAC FARLANE A.J., PRICE F.V. (eds) : " Three, four and more. A Study of Triplet and Higher Order Births ". HMSO, 1990, London. [3] BREART G., BLONDEL B., KAMINSKI M. et al. : " Mortalité et morbidité périnatales en France ". In Mises à jour en gynécologie et obstétrique, Tournaire M. (ed), Collège national des gynécologues et obstétriciens Français - Vigot, Paris, 1991 : 175-214. [4] BUEKENS P., WILCOX A. : " Why do small twins have a lower mortality rate than small singletons ? ", Am J Obstet Gynecol, 1993 : 168, 937-941. [5] COUET C., TAMBY I. : " La situation démographique en 1992 ". INSEE Résultats, démographie et société, 1995 : 42. [6] DEROM C., DEROM R., VLIETINCK R. et al. : " latrogenic multiple pregnancies in East Flanders, Belgium ". Fertil Steril, 1993 : 60, 493-496. [7] FIVNAT. " Grossesses multiples ". Contracept Fertil Sex, 1995 : 23, 494-497. [8] GAREL M., BLONDEL B. : " Problèmes psychologiques et sociaux posés par la naissance de triplés ". 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[15] MASUY-STROOBANT G. : " La mortalité en Europe et au Canada. Un problème résolu ? ". Cahiers Québecois de Démographie, (sous presse). [16] TUPPIN P. : " Evolution et facteurs de risque de mortalité des grossesses multiples en France ". Mémoire de DESS d'épidémiologie appliquée, Grenoble, 1991. [17] TUPPIN P., BLONDEL B., KAMINSKI M. : " Trends in multiple deliveries and infertility treatments in France ". Br J Obstet Gynaecol, 1993 : 100, 383-385. Unité de recherches épidémiologiques sur la santé des femmes et des enfants, INSERM - U. 149, 16, avenue Paul-Vaillan-Couturier, 94807 Villejuif Cedex. L'estimation du nombre d'accouchements multiples après fécondation in vitro a été réalisée avec l'aide de Jacques de Mouzon. |
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