infections à papillomavirus et grossesse
J. MONSONEGO*
Introduction
Les aspects de l'infection HPV au niveau génital sont polymorphes.
On peut les classer en condylomes acuminés, lésions
infracliniques, et formes latentes. Les condylomes acuminés
ont une tendance à la prolifération au cours de
la grossesse. Par contre, l'évolution des lésions
infracliniques isolées ou associées à une
CIN ne paraît pas modifiée. Il existe au moment de
l'accouchement une possibilité de transmission des HPV
de la mère au nouveau-né. Toutefois, le risque de
développement de lésions cliniques de type papillomatose
laryngée de l'enfant est faible. Ce risque justifie un
traitement des condylomes acuminés chez la femme enceinte
mais ne constitue pas une indication pour une césarienne
prophylactique systématique.
I - particularités de l'infection génitale
A HPV chez la femme enceinte
1 - Condylomes acuminés
La fréquence des condylomes acuminés chez la femme
enceinte est mal connue. La prévalence est évaluée
entre 0,5 à 3 %. Les manifestations condylomateuses florides
siègent de préférence sur le revêtement
cutané ano-génital et sur la muqueuse vulvaire ou
vaginale. Les condylomes peuvent apparaître pour la première
fois au cours de la grossesse ou se développer à
partir de lésions préexistantes. Ils présentent
une tendance à l'extension et leur prolifération,
favorisée par la diminution de l'immunité cellulaire
et l'augmentation de la vascularisation, est parfois considérable
avec des risques de surinfection et d'hémorragies. Exceptionnellement
les lésions, en envahissant le vagin et en recouvrant la
vulve et le périnée, peuvent provoquer des troubles
fonctionnels et constituer un obstacle mécanique empêchant
l'accouchement par voie vaginale. Les condylomes acuminés
de la femme enceinte se caractérisent généralement
par leur tendance à l'extension et leur résistance
aux traitements. Après l'accouchement, avec la restauration
des défenses immunitaires, ils régressent parfois
spontanément et disparaissent dans les suites de couches.
Toutefois, l'infection à HPV peut persister sous une forme
infraclinique et évoluer dans certains cas une CIN.
2 - Lésions infra-cliniques
Les modifications condylomateuses des frottis cervico-vaginaux
au cours de la grossesse existent chez 1 à 3 % des femmes
dépistées. Au cours de la grossesse la fréquence
diversement appréciée paraît plus élevée.
Elle varie selon les auteurs de 1,3 à 8 %, mais s'élèverait
jusqu'à 30 % pour certains. Cette notion n'est pas confirmée
par les récentes études d'amplification génique.
Les lésions d'aspect varié, souvent multiples, plurifocales
et multicentriques peuvent intéresser tout à la
fois un ou plusieurs sites du tractus ano-génital. Mais
l'atteinte du vagin et de la vulve est fréquemment associée.
Il semble aujourd'hui démontré que l'histoire naturelle
des CIN est comparable à celle qui se voit dans la population
générale. Les taux de régression spontanée
ne sont pas plus élevés après l'accouchement.
Les progressions qui augmentent avec la gravité de la dysplasie
associée ne sont pas accélérées par
la grossesse. L'augmentation de la taille et du nombre des vaisseaux
induit une hyperhémie et un dème du stroma.
Les modifications deciduales observées sur le col sont
classiques et restent le plus souvent limitées.
Les modifications colposcopiques au cours de la grossesse sont
variables. L'éversion de la muqueuse endocervicale facilite
la visualisation de la jonction squamo-cylindrique. Un certain
nombre de modifications bénignes peuvent faussement évoquer
des lésions sévères. L'ectopie cylindrique
est le plus souvent marquée par une hyperplasie papillaire
dense, la vascularisation et l'ouverture des glandes sont habituelles,
la réaction à l'acide acétique de l'épithélium
métaplasique immature est marquée. L'augmentation
de la vascularisation induit de faux aspects d'anomalies vasculaires
péjoratives avec une mosaïque et une ponctuation parfois
denses. Les aspects colposcopiques des CIN et des infections à
papillomavirus sont similaires à ceux observés dans
la population générale. L'intensité de la
réaction acidophile et l'importance des anomalies vasculaires
peuvent faussement inquiéter. Les aspects colposcopiques
de la métaplasie malpighienne immature peuvent être
difficiles à distinguer de ceux d'une CIN. Plusieurs études
ont démontré que la colposcopie et la biopsie dirigée
au cours de la grossesse, en particulier après un frottis
anormal, sont une méthode efficace pour évaluer
le col utérin. Les résultats de toutes ces études
sont concordants pour dire qu'en l'absence d'invasion, le traitement
des dysplasies avancées doit rester conservateur. Toutefois,
des discordances entre les résultats de frottis et ceux
de l'histologie sont assez fréquents. Certaines études
montrent que la concordance entre frottis et histologie au cours
de la grossesse n'est que de 52 %. Le risque de complications
hémorragiques après une biopsie au cours de la grossesse
est faible. Il est évalué de 0,6 à 5 %. En
l'absence de micro-invasion, il est admis que les lésions
cervicales découvertes au cours de la grossesse doivent
faire l'objet d'un suivi cytologique et colposcopique et être
pris en charge après l'accouchement.
3 - Les infections latentes
La prévalence des formes latentes semble supérieure
dans certaines populations de femmes exposées. Certains
auteurs ont indiqué que la prévalence de l'infection
HPV chez la femme enceinte était de 28 %, comparée
aux 12 % dans la population générale. De récentes
études utilisant des méthodes d'amplification génique
pour la détection des HPV ne montrent pas de différence
significative entre les deux populations.
II - Conséquences ftales de l'infection
A HPV maternelle
L'existence d'une infection génitale à HPV chez
une femme enceinte implique une possibilité de transmission
du virus au ftus ou au nouveau-né. On admet que les
particules virales infectantes contaminent les cellules basales
de l'épithélium de l'hôte par contact direct.
La contamination par les HPV dépend de la quantité
de virus infectant et semble favorisée en cas d'infection
productive. Le risque paraît donc plus important dans les
lésions condylomateuses acuminées et florides et
serait plus important chez la primipare jeune. Toutefois, dans
plus de la moitié des cas de papillomatose respiratoire
et oro-pharyngée on ne retrouve pas la notion de lésions
condylomateuses maternelles florides. Ce qui fait envisager un
mécanisme de transmission des HPV à partir de lésions
infra-cliniques ou latentes. Dans tous les cas le risque de survenue
de lésions cliniques chez l'enfant est considérablement
inférieur à l'incidence de l'infection HPV maternelle.
1 - Mode de transmission des HPV
A - Transmission intra-utérine
Ce mécanisme semble peu fréquent. Il existe toutefois
quelques observations de condylomes acuminés péri-anaux
congénitaux, de papillomatose laryngée existant
apparemment dès leur naissance et de papillomatose respiratoire
apparue chez des enfants nés par césarienne avant
la rupture des membranes. L'ADN des papillomavirus a également
été détecté dans les muqueuses conjonctives
de nouveau-nés et au niveau des parties, dans le liquide
amniotique prélevé lors de la rupture des membranes,
dans le prépuce de nouveau-nés soumis à une
circoncision de routine au cours des trois premiers jours de la
vie. Une infection hématogène transplacentaire paraît
peu probable, car les HPV ont un développement local muqueux
ou cutané et ne semblent pas disséminés par
voie sanguine. Une infection ascendante à travers les membranes
amniotiques intactes paraît peu vraisemblable.
B - Transmission au cours de l'accouchement
L'infection à HPV du nouveau-né semble favorisée
par la rupture prématurée des membranes et un travail
prolongé. Mais le mode de transmission le plus communément
admis résulte du contact du ftus avec une filière
génitale maternelle infectée par les HPV. Cette
hypothèse ancienne repose sur la constatation de l'association
d'une condylomatose génitale maternelle au cours de la
grossesse ou de l'accouchement et la survenue de papillomatoses
respiratoires chez l'enfant. La preuve de l'origine virale des
papillomatoses respiratoires a été rapportée
par l'identification de l'ADN des HPV 6 et 11 dans ces lésions.
Par ailleurs la présence d'ADN des HPV a été
démontrée chez 31 % des nouveau-nés dans
le produit d'aspiration naso-pharyngée effectuée
à la naissance.
C - Transmission post-natale
Une contamination du nourrisson ou du jeune enfant suivie du développement
d'une papillomatose respiratoire par une personne ou par un objet
infecté ne peut pas être exclue. Elle est également
possible en cas de condylomes ano-génitaux, qui doit faire
envisager dans ce cas l'éventualité d'abus sexuels,
sans pour autant que cela soit parfaitement démontré.
2 - Infections ftales et neo-natales
L'épithélium respiratoire constitue un site d'infection
privilégié des HPV chez le ftus ou le nouveau-né.
Mais des localisations ano-génitales sont possibles. Dans
tous les cas, l'infection HPV peut se manifester par des lésions
florides, ou évoluer sous des formes inapparentes ou latentes.
Formes florides
A - Papillomatose respiratoire récidivante
La papillomatose respiratoire récidivante, ou papillomatose
laryngée juvénile, est une infection grave mais
rare. Le plus souvent localisée au niveau du larynx, elle
peut s'étendre de la cavité buccale ou du naso-pharynx
à la trachée ou aux bronches, pour réaliser
une forme diffuse laryngo-trachéo-bronchique d'une gravité
extrême. Cette affection apparaît le plus souvent
avant 5 ans. Elle est parfois asymptomatique mais provoque habituellement
des troubles fonctionnels avec modifications du cri ou de la voix,
une toux et une dyspnée pouvant aller jusqu'à la
détresse respiratoire. L'évolution, entrecoupée
de phases de rémission, se fait généralement
vers une extension des lésions. Les récidives après
traitement sont fréquentes. Des régressions sont
possibles notamment à la puberté. La preuve de l'origine
virale a été établie avec l'identification
de l'ADN des HPV 6-11.
La papillomatose respiratoire est rare chez l'enfant, tout comme
chez l'adulte. L'infection est probablement acquise par inhalation
des HPV au cours de l'accouchement lors du passage du ftus
à travers la filière génitale maternelle
infectée, comme en témoigne la rareté des
papillomatoses respiratoires chez les enfants nés par césarienne.
Le risque de survenue de la maladie est diversement apprécié
et varie de 8 à 1/1500.
B - Condylomes ano-génitaux
Des observations indiquent que les condylomes acuminés
ano-génitaux congénitaux apparus dans la première
enfance, le sont en particulier chez des enfants nés de
mère présentant des lésions condylomateuses.
Toutefois, ces cas peuvent aussi évoquer une contamination
post-natale et parfois des abus sexuels.
Formes latentes
La présence d'HPV n'est pas suffisante pour provoquer la
prolifération de papillomes chez l'enfant. En cas de transmission
virale, une infection à HPV ne se développe pas
toujours et certaines infections peuvent rester latentes, tant
au niveau de l'épithélium respiratoire qu'au niveau
de l'épithélium ano-génital
.III - CONDUITE A TENIR
Les infections à HPV peuvent poser des problèmes
thérapeutiques difficiles chez la femme enceinte. Les lésions
sont habituellement diffuses et étendues. La diminution
de l'immunité cellulaire au cours de la grossesse favorise
leur prolifération et contribue parfois à réactiver
certaines formes latentes.
1 - Evaluation pré-thérapeutique
Le dépistage par un frottis cervico-vaginal d'une anomalie
évoquant une infection à HPV ou la survenue de lésions
acuminées impose chez une femme enceinte une exploration
de la totalité du tractus génital inférieur
(col, vagin, vulve, voire anus) comprenant une colposcopie et
une ou plusieurs biopsies de toutes les lésions suspectes.
La recherche de l'ADN viral en routine ne se justifie pas, car
quel que soit le résultat, la démarche thérapeutique
n'en sera pas modifiée. Les MST associées devront
être recherchées systématiquement, de préférence
avant la mise en route du traitement des lésions condylomateuses.
L'examen du partenaire sexuel et le traitement d'éventuelles
lésions masculines sont nécessaires, en particulier
lorsque la femme est porteuse de condylomes acuminés.
Parmi les agents chimiques et caustiques, la Podophylline ou le
5FluoroUracyl sont contre-indiqués. L'acide trichloracétique
est un produit astringent qui peut être utilisé efficacement
sur des surfaces limitées. L'exérèse chirurgicale
à l'anse diathermique ou au bistouri de volumineux condylomes
acuminés est possible. Parmi les agents physiques, l'électro-coagulation
ou la cryo-coagulation peuvent être également utilisées,
ainsi que l'électro-coagulation et le laser CO2. Nous privilégions
cette dernière technique, qui semble plus précise,
d'une utilisation aisée et adaptée au traitement
des lésions étendues et diffuses du tractus ano-génital.
Les suites sont peu ou pas douloureuses et la guérison
s'installe assez rapidement sans sclérose cicatricielle,
le plus souvent dans les quatre semaines après l'intervention.
Le traitement de ces condylomatoses florides au cours de la grossesse
est pratiqué avec succès sous rachi-anesthésie.Le
traitement dépend de la nature, du siège, du nombre
et de l'extension des lésions.
2 - Traitements
A - Condylomes acuminés
Le traitement de ces lésions est justifié, compte
tenu du risque de transmission des HPV 6-11 au nouveau-né
et d'une papillomatose laryngée, certes rare. De fait,
il paraît souhaitable de traiter toutes les lésions
exophytiques, indépendamment de l'âge de la grossesse.
En cas de lésions condylomateuses d'une surface lésionnelle
de moins de 5-6cm², l'acide trichloracétique à
50 ou 80 %, appliqué avec un coton tige sous contrôle
colposcopique, peut être utilisé. Les taux de guérison
après une application unique sont évalués
à 20-30 % et les administrations répétées
avec des intervalles d'une semaine sont possibles. Dans les condylomatoses
ano-génitales florides, le traitement par vaporisation
au laser CO2 en un temps sur tous les sites réalisé
sous rachi-anesthésie donne les meilleurs résultats.
Les récidives sont peu fréquentes (<10 %) et
surviennent habituellement dans les 2 à 8 semaines qui
suivent le traitement. Elles réagissent alors le plus souvent
à des applications locales d'acide trichloracétique
ou à des vaporisations itératives. Il n'est pas
confirmé que les récidives soient plus fréquentes
après traitement au 1er trimestre qu'au 3e trimestre de
la grossesse. Des complications secondaires à la vaporisation
au laser (infections, menace d'accouchement prématuré,
etc.) sont rares. La césarienne n'est pas indiquée
sauf dans les volumineuses lésions condylomateuses observées
obstruant la filière génitale maternelle et découvertes
en fin de grossesse, en raison du risque de dystocie ou d'hémorragie.
Dans ces conditions, pour limiter les risques de contamination
du nouveau-né, elle doit être réalisée
avant la rupture des membranes. Dans les autres formes, la césarienne
prophylactique n'est pas indiquée. En effet le risque de
papillomatose respiratoire chez l'enfant est trop faible pour
justifier ce geste.
B - Les lésions infra-cliniques
Elles n'ont pas de risque évolutif plus important au cours
de la grossesse que dans la population générale.
Il est donc admis que les lésions condylomateuses et les
dysplasies quel que soit leur grade, du col, du vagin et de la
vulve, fassent l'objet d'une surveillance et d'une prise en charge
thérapeutique après nouvelle évaluation dans
les 2 mois qui suivent l'accouchement. La conisation, si elle
est envisagée, n'est indiquée que dans les lésions
suspectes d'une micro-invasion. Elle est d'autant plus aisée
lorsqu'elle est pratiquée au premier trimestre. Dans tous
les cas, les patientes doivent être suivies régulièrement
au cours de la grossesse par des examens incluant frottis et colposcopie.
CONCLUSION
La grossesse ne semble pas modifier l'évolution des infections
à HPV associées à des CIN. Les lésions
acuminées productives de virions sont par contre susceptibles
de proliférer et doivent être systématiquement
traitées pour limiter le risque d'infection chez l'enfant.
Toutefois, le risque de papillomatose laryngée reste faible.
BIBLIOGRAPHIE
Averette H.E., Naser N., Yankow S.L., Little S.W. : " Cervical
conization in pregnancy : Analysis of 180 operations ".
Am. J. Obstet. Gynecol., 1970 : 106, 543-9.Benedet J.L., Selke
P.A., Nickerson K.G. : " Colposcopic evaluation of abnormal
Papanicolaou smears in pregnancy ". Am. J. Obstet. Gynecol.,
1987 : 157, 932-7.
Bertini-Oliveira A.M., Keppler M.M., Luisi A., Tarico S. : " Comparative
evaluation of abnormal cytology, colposcopy, and histopathology
in preclinical cervical malignancy during pregnancy ".
Acta Cytol., 1982 : 26, 636-44.
Campion M.J., Sedlacek T.V. : " Colposcopy in pregnancy ".
Obstet. Gynecol. Clin. N. Am., 1993 : 20, 153-163.Chamberlain
M.J., Reynolds A.L., Yeoman W.B. : " Toxic effect of
podophyllum application in pregnancy ". Br. Med. J.,
1972 : 3, 391-2.
Chougnet-Daffos B. : " Dysplasie grave et carcinome
in situ du col utérin prendant la grossesse : A propos
de trois cas et revue de la littérature ". Mémoire
pour l'obtention du Diplôme Inter-Universitaire de pathologie
maternelle et grossesse, Université de Paris VII, Université
de Paris XI, 1993-1194.
Economos K., Perez Veridiano N.P., Delke I., Loh Collado M., Tancer
L. :" Abnormal cervical cytology in pregnancy : a 17-year
experience. " Obstet. Gynecol, 1993 : 81, 915-8
.Eftaiha M.S., Amshel A.L., Shonberg I.L. : " Condylomata
acuminata in an infant and mother: Report of a case ".
Dis. Col. Rect, 1978 : 21, 369-71.
Ferenczy A. : " Treating genital condyloma during pregnancy
with the carbon dioxyde laser ". Am. J. Obstet. Gynecol.,
1984 : 148, 9-12.
Fife K.H., Rogers R.E., Zwickl B.W. : " Symptomatic
and asymptomatic cervical infections with human papillomavirus
during pregnancy ". J. Infect. Dis., 1987 : 156,
904-11.
Hagen B., Skjeldestad F.E. : " The outcome of pregnancy
after CO2 laser conisation of the cervix ". Br. J. Obstet.
Gynaecol., 1993 : 100 (8), 717-20.
Heyenga H., Schwemmle K., Morr H. : " Larynx und tracheobronchiale
Papillomatose " Prax. Klin. Pneumol., 1983 : 37,
969-71.
Kashima H.K., Shah K. : " Recurrent respiratory papillomatosis.
Clinical overview and management principles ". Obstet.
Gynecol. Clin. N. Am., 1987 : 14, 581-8.
Kemp E.A., Hakenewerth A.M., Laurent S.L.,Gravitt P.E., StOErker
J. : " Human Papillomavirus prevalence in pregnancy ".
Obstet. Gynecol., 1992 : 79, 649-56.
Kirkup W., Singer A. : " Colposcopy in the management
of the pregnant patient with abnormal cervical pathology ".
Br. J. Obstet. Gynaecol., 1980 : 87, 322-25.
LaPollax J.P., O'Neill C., Wietrich D. : " Colposcopic
management of abnormal cervical cytology in pregnancy ".
J. Reprod. Med.,1988 : 33, 301-6.
Matsunaga J., Bergman A., Bhatia N.N. : " Genital condylomata
acuminata in pregnancy: effectiveness, safety and pregnancy outcome
following cryotherapy ". Br. J. Obstet. Gynaecol., 1987 :
97, 168-72.
Nahmias W.A., Clark M.A., Brown M. : " 'Abnormal' Papanicolaou
smears and colposcopy in pregnancy: ante- and post-partum findings. "
Int. J. Gynecol. Cancer, 1993 : 3, 239-44.
Ostergard D.R., Nieberg R. : " Evaluation of abnormal
cervical cytology during pregnancy with colposcopy ".
Am. J. Obstet. Gynecol.,1979 : 134, 756-8.
Ritter J., Baldauf J.J. : " Pathologie de la grossesse
et du nouveau-né liée au papillomavirus. "
In Médecine Périnatale, 16e Journées Nationales,
B. BLANC, Arnette Ed. Paris, 1986, pp. 187-96.
RITTER J. BALDAUF J.J., DREYFUS M., SADER N. : " The abnormal
cervix in pregnancy ". In Papillomavirus in Human Pathology,
MONSONEGO J. Ed., Ares Serono Symposia, Challenges of Modern Medicine
Vol. 9, Roma, 1995 : pp. 297-302.
SCHWARTZ D.B., GREENBERG M.D., DAOUD Y., REID R. : " The
management of genital condylomas in pregnant women ". Obstet.
Gynecol. Clin. N. Am., 1987 : 14, 589-99.
SCHNEIDER A., HOTZ M., GISSMANN L. : " Increased prevalence
of human papillomavirus in the lower genital tract of pregnant
women ". Int. J. Cancer, 1987 : 40, 198-203.
SEDLACEK T.V., LINDHEIM S.R., EDER C. et al : " Mechanism
for human papillomavirus transmission at birth ". 20 th Annual
Meeting of the Society of Genecologic Oncologists, Feb. 1989.
Abstract n° 162, Gynecol. Oncol., 1989 : 32, p. 131.
YOUNG R.L., ACOSTA A.A., KAUFMAN R.H. : " The treatment of
large condylomata acuminata complicating pregnancy ". Obstet.
Gynecol., 1973 : 41, 65-73.
J. MONSONEGO Institut Alfred Fournier, 25, bd Saint-Jacques, 75014
Paris.
: JOURNÉES
DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE
ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 11 - 18 janvier 1996
|